上海市中醫(yī)院「感染科」護理文書考核一、單選題（每題2分，共20題）1.在撰寫感染科患者入院護理記錄時，以下哪項內(nèi)容不屬于必須記錄的范疇？A.患者主訴及現(xiàn)病史B.生命體征及實驗室檢查結(jié)果C.患者對感染的認知程度D.醫(yī)生開具的醫(yī)囑清單2.護理記錄中描述患者癥狀時，應(yīng)采用哪種表述方式最符合規(guī)范？A.“患者感覺身體不適”B.“患者自述咳嗽，咳黃痰”C.“患者可能存在發(fā)熱”D.“患者情緒不佳，需加強心理護理”3.對于感染科隔離病房的患者，交接班記錄中需特別強調(diào)哪項內(nèi)容？A.患者飲食情況B.隔離措施執(zhí)行情況C.患者睡眠質(zhì)量D.家屬探視記錄4.在記錄靜脈輸液時，應(yīng)重點注明哪些信息？A.輸液時間及患者表情B.輸液速度及藥物濃度C.患者輸液時的心理狀態(tài)D.輸液后的患者反饋5.護理記錄中涉及患者隱私信息時，應(yīng)注意哪項原則？A.可適當公開給其他醫(yī)護人員B.使用代號或縮寫代替姓名C.記錄時無需特別標注保密級別D.直接上傳至公共數(shù)據(jù)庫6.感染科患者出院記錄中，哪項內(nèi)容是必須包含的？A.出院后復查建議B.患者出院時的滿意度評價C.出院后是否需要繼續(xù)隔離D.患者出院時的經(jīng)濟負擔情況7.護理記錄中描述醫(yī)囑執(zhí)行情況時，應(yīng)遵循哪種原則？A.只記錄醫(yī)囑內(nèi)容，無需標注執(zhí)行結(jié)果B.記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)C.簡要記錄醫(yī)囑關(guān)鍵信息，無需詳細說明D.由醫(yī)生完成記錄，護士無需補充8.在記錄患者過敏史時，應(yīng)重點注明哪些信息？A.過敏藥物名稱及患者反應(yīng)程度B.過敏發(fā)生時間及治療過程C.過敏對后續(xù)治療的影響D.患者對過敏史的認知情況9.護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)采用哪種表述方式？A.“患者病情加重，需緊急處理”B.“患者今日情況較昨日穩(wěn)定”C.“醫(yī)生認為患者可能需要轉(zhuǎn)科”D.“患者自感癥狀有所緩解”10.在記錄護理措施時，應(yīng)重點體現(xiàn)哪項內(nèi)容？A.護理措施的名稱及執(zhí)行時間B.患者對護理措施的反應(yīng)C.護理措施的預期效果D.護理措施的成本效益分析二、多選題（每題3分，共10題）1.感染科護理記錄中，以下哪些內(nèi)容屬于重點記錄范疇？A.患者的體溫、血壓、呼吸等生命體征B.患者的癥狀變化及治療效果C.患者的心理狀態(tài)及社會支持情況D.醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者依從性2.在記錄患者病情變化時，應(yīng)包括哪些要素？A.變化發(fā)生的時間及具體表現(xiàn)B.變化對治療方案的影響C.醫(yī)護人員采取的措施D.患者的主觀感受3.對于感染科隔離病房，交接班記錄中需重點交接哪些內(nèi)容？A.隔離措施執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、消毒等）B.患者的生命體征及病情變化C.醫(yī)囑執(zhí)行情況及藥物使用情況D.患者的心理狀態(tài)及家屬溝通情況4.護理記錄中描述醫(yī)囑執(zhí)行情況時，應(yīng)包括哪些要素？A.醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行時間B.執(zhí)行者及患者反應(yīng)C.是否存在異常情況及處理措施D.醫(yī)生對執(zhí)行情況的反饋5.在記錄患者過敏史時，應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.過敏藥物名稱及反應(yīng)程度B.過敏發(fā)生時間及治療過程C.過敏對后續(xù)治療的影響D.患者對過敏史的認知及預防措施6.護理記錄中描述患者癥狀時，應(yīng)遵循哪些原則？A.客觀描述，避免主觀推斷B.詳細記錄癥狀的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間C.結(jié)合實驗室檢查結(jié)果進行分析D.記錄患者的自我感受及心理狀態(tài)7.對于感染科患者，出院記錄中需重點記錄哪些內(nèi)容？A.出院診斷及治療過程B.出院后復查建議及注意事項C.患者及家屬的滿意度評價D.是否需要繼續(xù)隔離或居家觀察8.護理記錄中描述護理措施時，應(yīng)包括哪些要素？A.護理措施的名稱及執(zhí)行時間B.患者對護理措施的反應(yīng)及效果C.護理措施的依據(jù)及理論支持D.是否存在異常情況及改進措施9.在記錄患者病情變化時，應(yīng)結(jié)合哪些信息進行分析？A.患者的生命體征及實驗室檢查結(jié)果B.治療方案及藥物使用情況C.患者的心理狀態(tài)及社會支持情況D.醫(yī)生對病情的評估及建議10.護理記錄中涉及患者隱私信息時，應(yīng)遵循哪些原則？A.嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露B.使用代號或縮寫代替姓名C.記錄時需標注保密級別D.定期銷毀或加密存儲敏感信息三、判斷題（每題1分，共20題）1.護理記錄中描述患者癥狀時，可以采用模糊表述，如“患者感覺不適”。（×）2.感染科患者的護理記錄需每日更新，不得滯后。（√）3.護理記錄中涉及患者隱私信息時，可直接公開給其他醫(yī)護人員。（×）4.在記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時，只需記錄醫(yī)囑內(nèi)容，無需標注執(zhí)行結(jié)果。（×）5.感染科患者的出院記錄中，無需記錄患者及家屬的滿意度評價。（×）6.護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)結(jié)合患者的自我感受。（√）7.對于感染科隔離病房，交接班記錄中無需特別強調(diào)隔離措施執(zhí)行情況。（×）8.護理記錄中描述患者過敏史時，只需記錄過敏藥物名稱，無需標注反應(yīng)程度。（×）9.護理記錄中描述護理措施時，可以省略患者的反應(yīng)及效果。（×）10.護理記錄中涉及患者隱私信息時，無需標注保密級別。（×）11.感染科患者的護理記錄需經(jīng)醫(yī)生審核簽字。（√）12.護理記錄中描述患者癥狀時，可以采用推斷性語言，如“患者可能存在感染”。（×）13.對于感染科患者，出院記錄中無需記錄出院后復查建議。（×）14.護理記錄中描述醫(yī)囑執(zhí)行情況時，只需記錄執(zhí)行時間，無需標注執(zhí)行者。（×）15.護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果進行分析。（√）16.護理記錄中涉及患者隱私信息時，可直接上傳至公共數(shù)據(jù)庫。（×）17.感染科患者的護理記錄需每日交接，不得遺漏。（√）18.護理記錄中描述患者癥狀時，可以采用主觀表述，如“患者看起來很痛苦”。（×）19.對于感染科隔離病房，交接班記錄中無需記錄患者的生命體征。（×）20.護理記錄中描述護理措施時，可以省略護理措施的依據(jù)及理論支持。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述感染科護理記錄中描述患者癥狀時應(yīng)遵循的原則。2.簡述感染科患者出院記錄中必須包含的內(nèi)容。3.簡述護理記錄中涉及患者隱私信息時應(yīng)遵循的原則。4.簡述感染科隔離病房交接班記錄中需重點交接的內(nèi)容。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，診斷為“新冠肺炎”，入住感染科隔離病房。護理記錄顯示：體溫38.5℃，咳嗽，咳黃痰，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：抗病毒治療，每日監(jiān)測體溫。請根據(jù)以上信息，撰寫一份完整的護理記錄。2.患者李某，診斷為“甲型肝炎”，即將出院。護理記錄顯示：患者病情穩(wěn)定，生命體征正常，醫(yī)囑：出院后需隔離2周，定期復查肝功能。請根據(jù)以上信息，撰寫一份完整的出院記錄。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：護理記錄需記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、生命體征、癥狀、體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，但醫(yī)生的開具醫(yī)囑清單應(yīng)由醫(yī)生完成，護士無需記錄。2.B解析：護理記錄應(yīng)采用客觀、準確的描述方式，避免模糊或主觀表述。3.B解析：感染科隔離病房需重點記錄隔離措施的執(zhí)行情況，確保患者安全。4.B解析：靜脈輸液記錄需注明輸液速度、藥物濃度等關(guān)鍵信息，確保用藥安全。5.B解析：涉及患者隱私信息時，應(yīng)使用代號或縮寫代替姓名，保護患者隱私。6.A解析：出院記錄中必須包含出院診斷、治療過程、復查建議等關(guān)鍵信息。7.B解析：護理記錄應(yīng)記錄執(zhí)行時間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)等，確保醫(yī)囑落實到位。8.A解析：記錄過敏史時需注明過敏藥物名稱及反應(yīng)程度，以便后續(xù)治療參考。9.B解析：護理記錄應(yīng)客觀描述病情變化，避免主觀推斷或模糊表述。10.A解析：護理措施記錄應(yīng)重點體現(xiàn)措施的名稱及執(zhí)行時間，確?？勺匪菪?。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：感染科護理記錄需重點記錄生命體征、癥狀變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者依從性。2.A、B、C解析：記錄病情變化時應(yīng)包括時間、具體表現(xiàn)、對治療的影響及采取措施。3.A、B、C、D解析：隔離病房交接班需重點交接隔離措施、生命體征、醫(yī)囑執(zhí)行及患者心理狀態(tài)。4.A、B、C解析：記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時應(yīng)包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)。5.A、B、C解析：記錄過敏史時應(yīng)包括過敏藥物名稱、反應(yīng)程度及對治療的影響。6.A、B、C解析：描述癥狀時應(yīng)客觀記錄，結(jié)合體征及實驗室檢查結(jié)果分析。7.A、B、C解析：出院記錄需包含出院診斷、治療過程、復查建議及滿意度評價。8.A、B、C解析：記錄護理措施時應(yīng)包括措施名稱、執(zhí)行時間、依據(jù)及效果。9.A、B、C解析：分析病情變化時應(yīng)結(jié)合生命體征、治療及患者心理狀態(tài)。10.A、B、C、D解析：涉及隱私信息時應(yīng)嚴格保密、使用代號、標注保密級別并加密存儲。三、判斷題答案與解析1.×解析：護理記錄應(yīng)客觀描述，避免模糊表述。2.√解析：感染科護理記錄需每日更新，確保信息時效性。3.×解析：患者隱私信息需嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。4.×解析：記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時應(yīng)包括執(zhí)行結(jié)果，確保醫(yī)囑落實到位。5.×解析：出院記錄中需記錄患者及家屬的滿意度評價，了解服務(wù)質(zhì)量。6.√解析：描述病情變化時應(yīng)結(jié)合患者的自我感受，確保記錄全面。7.×解析：隔離病房交接班需重點交接隔離措施，確?；颊甙踩?。8.×解析：記錄過敏史時應(yīng)包括反應(yīng)程度，以便后續(xù)治療參考。9.×解析：記錄護理措施時應(yīng)包括患者的反應(yīng)及效果，確保措施有效性。10.×解析：涉及隱私信息時應(yīng)標注保密級別，確?；颊邫?quán)益。11.√解析：護理記錄需經(jīng)醫(yī)生審核簽字，確保信息準確性。12.×解析：描述癥狀時應(yīng)客觀記錄，避免主觀推斷或模糊表述。13.×解析：出院記錄中需記錄復查建議，確?；颊呖祻汀?4.×解析：記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況時應(yīng)標注執(zhí)行者，確?？勺匪菪浴?5.√解析：分析病情變化時應(yīng)結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，確保準確性。16.×解析：患者隱私信息不得直接上傳至公共數(shù)據(jù)庫。17.√解析：感染科護理記錄需每日交接，確保信息完整。18.×解析：描述癥狀時應(yīng)客觀記錄，避免主觀表述。19.×解析：隔離病房交接班需記錄患者的生命體征，確保病情掌握。20.×解析：記錄護理措施時應(yīng)包括依據(jù)及理論支持，確保專業(yè)性。四、簡答題答案與解析1.簡述感染科護理記錄中描述患者癥狀時應(yīng)遵循的原則解析：應(yīng)遵循客觀、準確、全面的原則，避免主觀推斷或模糊表述。記錄時應(yīng)包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀等，并結(jié)合體征及實驗室檢查結(jié)果進行分析。2.簡述感染科患者出院記錄中必須包含的內(nèi)容解析：出院記錄必須包含出院診斷、治療過程、復查建議、用藥情況、隔離或居家觀察要求、患者及家屬的滿意度評價等關(guān)鍵信息。3.簡述護理記錄中涉及患者隱私信息時應(yīng)遵循的原則解析：應(yīng)嚴格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露；使用代號或縮寫代替姓名；記錄時需標注保密級別；定期銷毀或加密存儲敏感信息。4.簡述感染科隔離病房交接班記錄中需重點交接的內(nèi)容解析：需重點交接隔離措施的執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、消毒等）、患者的生命體征及病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者心理狀態(tài)及家屬溝通情況。五、案例分析題答案與解析1.張某護理記錄2023年10月26日，患者張某，診斷為“新冠肺炎”，入住感染科隔離病房。護理記錄顯示：體溫38.5℃，咳嗽，咳黃痰，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：抗病毒治療，每日監(jiān)測體溫。記錄：患者今日體溫38.5℃，咳嗽加重，咳黃痰，呼吸平穩(wěn)，血壓120/80mmHg，脈搏75次/分。醫(yī)囑給