燒傷科燙傷患者護(hù)理操作規(guī)定一、概述

燒傷科燙傷患者護(hù)理是醫(yī)療護(hù)理工作中的重要組成部分，旨在通過(guò)科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理操作，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥。本規(guī)定旨在明確燙傷患者的護(hù)理流程、注意事項(xiàng)及操作要點(diǎn)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的護(hù)理。

二、燙傷患者的護(hù)理原則

（一）及時(shí)處理，防止感染

（二）促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少疤痕形成

（三）加強(qiáng)心理支持，提升患者依從性

（四）密切觀察病情變化，及時(shí)應(yīng)對(duì)并發(fā)癥

三、燙傷患者的護(hù)理操作流程

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

1.評(píng)估燙傷面積和深度：采用“手掌法則”估算面積，如患者手掌面積約為體表面積的1%，雙腳為7%，軀干為27%等。

2.創(chuàng)面評(píng)估：記錄創(chuàng)面顏色、滲出液情況、有無(wú)感染跡象。

3.生命體征監(jiān)測(cè)：測(cè)量體溫、心率、呼吸、血壓，記錄異常情況。

4.準(zhǔn)備護(hù)理用品：消毒液、無(wú)菌紗布、敷料、止痛藥等。

（二）創(chuàng)面處理操作

1.清潔創(chuàng)面：

(1)用生理鹽水或無(wú)菌清水沖洗創(chuàng)面，避免使用堿性溶液。

(2)用無(wú)菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面，避免摩擦。

2.藥物處理：

(1)根據(jù)創(chuàng)面深度涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）。

(2)深度燙傷創(chuàng)面需覆蓋無(wú)菌紗布或?qū)Ｓ梅罅稀?/p>

3.定期更換敷料：

(1)每日更換敷料，保持創(chuàng)面干燥。

(2)如敷料滲濕，需立即更換。

（三）疼痛管理

1.評(píng)估疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)分法（0-10分）評(píng)估疼痛等級(jí)。

2.藥物止痛：遵醫(yī)囑使用止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚）。

3.非藥物止痛：

(1)按摩未燙傷部位緩解疼痛。

(2)保持室內(nèi)安靜，減少噪音刺激。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.預(yù)防感染：保持創(chuàng)面清潔，定期使用消毒液消毒周圍皮膚。

2.預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)翻身一次，使用減壓床墊。

3.預(yù)防深靜脈血栓：鼓勵(lì)患者活動(dòng)肢體（如踝泵運(yùn)動(dòng)）。

（五）患者教育

1.講解創(chuàng)面護(hù)理方法：指導(dǎo)患者如何更換敷料、觀察感染跡象。

2.合理飲食建議：多攝入高蛋白、高維生素食物（如雞蛋、牛奶、蔬菜）。

3.預(yù)防再次燙傷：避免接觸熱源，如熱水瓶、烤箱等。

四、出院指導(dǎo)

（一）創(chuàng)面愈合時(shí)間：淺度燙傷約1-2周愈合，深度燙傷需4-6周或更長(zhǎng)時(shí)間。

（二）隨訪安排：出院后1周、2周復(fù)查，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況。

（三）疤痕管理：若出現(xiàn)疤痕增生，可使用硅酮凝膠或壓力療法。

五、注意事項(xiàng)

（一）操作過(guò)程中需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，避免交叉感染。

（二）患者病情變化時(shí)需立即報(bào)告醫(yī)生，配合進(jìn)一步治療。

（三）護(hù)理記錄需詳細(xì)、準(zhǔn)確，便于病情追蹤。

三、燙傷患者的護(hù)理操作流程

（一）入院評(píng)估與準(zhǔn)備

1.評(píng)估燙傷面積和深度：

采用“手掌法則”估算面積：讓患者將手掌平放，以患者本人手掌的面積約為體表面積的1%進(jìn)行估算。例如，單個(gè)手掌面積約代表體表面積的1%，雙腳掌面積約代表體表面積的7%，前臂約代表體表面積的6%，小腿約代表體表面積的13%，軀干前后面積約各代表體表面積的18%-19%。

采用“目測(cè)法”估算：對(duì)于較大范圍燙傷，可結(jié)合目測(cè)估算各部位面積，然后相加。

采用“九分法”輔助估算：將人體劃分為11個(gè)區(qū)域（頭頸部、雙上肢、前胸、后背、腹部、雙下肢），每個(gè)區(qū)域占體表面積的9%。對(duì)于手掌、腳底、會(huì)陰等特殊部位，單獨(dú)計(jì)算（各占1%）。

記錄燙傷深度：根據(jù)燙傷程度分為I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度。

I度燙傷：僅表皮紅斑、水腫，無(wú)水皰，疼痛劇烈。

淺II度燙傷：表皮水皰，水皰破裂后創(chuàng)面紅潤(rùn)、濕潤(rùn)，疼痛劇烈，有滲出。

深I(lǐng)I度燙傷：水皰較小或無(wú)水皰，創(chuàng)面基底蒼白或焦黃，間有紅色斑點(diǎn)，痛覺(jué)遲鈍或消失，有滲出。

III度燙傷：表皮全層壞死，甚至達(dá)到皮下、肌肉、骨骼，創(chuàng)面無(wú)水皰，呈皮革樣或焦痂狀，干燥、發(fā)硬，無(wú)痛覺(jué)（因神經(jīng)末梢破壞）。

記錄燙傷原因和致熱物：如熱水、熱油、火焰、電擊等，不同致熱物可能引起不同深度和并發(fā)癥的燙傷。

2.創(chuàng)面評(píng)估：

觀察創(chuàng)面顏色：正常皮膚顏色、蒼白、發(fā)紅、發(fā)紫、發(fā)黑等。

觀察滲出液情況：無(wú)滲出、少量清亮滲出、大量渾濁滲出、膿性滲出。

觀察有無(wú)感染跡象：如創(chuàng)面紅腫加劇、疼痛加劇、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。

觀察有無(wú)異物殘留：如毛發(fā)、纖維、泥沙等。

3.生命體征監(jiān)測(cè)：

測(cè)量體溫：每4小時(shí)測(cè)量一次，高熱者遵醫(yī)囑增加測(cè)量頻率。注意燙傷后可能發(fā)生吸收性發(fā)熱。

測(cè)量心率、呼吸：每4小時(shí)測(cè)量一次，注意燙傷后可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促。

測(cè)量血壓：每4小時(shí)測(cè)量一次，注意燙傷后可能發(fā)生體液丟失導(dǎo)致血壓下降。

記錄異常情況：如體溫持續(xù)升高、心率/呼吸過(guò)快/過(guò)慢、血壓下降等。

4.準(zhǔn)備護(hù)理用品：

消毒液：生理鹽水、無(wú)菌清水（用于初步?jīng)_洗）、碘伏（用于創(chuàng)面周圍皮膚消毒，避免直接用于深I(lǐng)I度、III度創(chuàng)面）。

無(wú)菌紗布：不同尺寸，用于吸干滲液、覆蓋創(chuàng)面。

敷料：敷料膜、泡沫敷料、紗布?jí)|等，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇。

藥物：抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏）、止痛藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬）、外用生長(zhǎng)因子（如需）。

其他：溫度計(jì)、聽(tīng)診器、壓舌板（用于口腔檢查）、便器、翻身枕、減壓床墊、足跟保護(hù)墊。

（二）創(chuàng)面處理操作

1.清潔創(chuàng)面：

沖洗：

(1)對(duì)于小面積淺度燙傷，可在家中用流動(dòng)的冷水（非冰水）沖洗創(chuàng)面15-20分鐘，或直至疼痛緩解。

(2)對(duì)于大面積或深度燙傷，需立即送往醫(yī)院，由醫(yī)護(hù)人員用生理鹽水或無(wú)菌清水持續(xù)沖洗創(chuàng)面至少30分鐘，以迅速降溫并去除壞死組織和異物。

(3)沖洗時(shí)水流不宜過(guò)急，避免加重組織損傷。

(4)若致熱物為化學(xué)物質(zhì)（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿），需先了解其性質(zhì)，并采用相應(yīng)的中和劑沖洗（需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行），但強(qiáng)酸、強(qiáng)堿燒傷不宜直接沖洗過(guò)久，以免加深損傷。

清創(chuàng)：

(1)清洗完畢后，用無(wú)菌紗布輕輕吸干創(chuàng)面滲液，避免摩擦。

(2)使用無(wú)菌剪刀剪除創(chuàng)緣的水皰壁（特別是較大、破潰的水皰），清除創(chuàng)面的壞死組織和異物（如毛發(fā)的碎屑、衣物纖維、泥沙等）。

(3)清創(chuàng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷健康組織。

消毒：

(1)對(duì)于淺度燙傷且無(wú)感染跡象者，可在清潔后，根據(jù)醫(yī)囑使用適量的抗生素軟膏涂抹創(chuàng)面。

(2)對(duì)于深I(lǐng)I度、III度燙傷或疑有感染者，不宜在創(chuàng)面直接使用刺激性強(qiáng)的消毒劑，可考慮使用無(wú)菌敷料覆蓋，或遵醫(yī)囑使用其他方法處理。創(chuàng)面周圍皮膚可使用碘伏消毒。

2.藥物處理：

抗生素軟膏：

(1)涂抹抗生素軟膏的目的是預(yù)防感染。

(2)涂抹前需確保創(chuàng)面清潔干燥。

(3)涂抹厚度要適中，均勻覆蓋創(chuàng)面。

(4)遵醫(yī)囑確定涂抹頻率（如每日1-2次）。

外用生長(zhǎng)因子：

(1)對(duì)于大面積、深度的燒傷，可根據(jù)醫(yī)囑使用外用生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

(2)使用前需仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，并按照說(shuō)明進(jìn)行操作。

(3)使用后需觀察創(chuàng)面反應(yīng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.覆蓋創(chuàng)面：

選擇敷料：

(1)淺度燙傷：可使用無(wú)菌紗布覆蓋。

(2)深I(lǐng)I度燙傷：可使用無(wú)菌紗布或敷料膜覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)愈合。

(3)III度燙傷：通常需要使用專用燒傷敷料（如泡沫敷料、生物敷料等），以吸收滲液、保護(hù)創(chuàng)面、減少感染風(fēng)險(xiǎn)。

包扎方法：

(1)包扎時(shí)需輕柔，避免牽拉創(chuàng)面。

(2)包扎要適度松緊，既要保證敷料與創(chuàng)面緊密貼合，又要避免過(guò)緊影響血液循環(huán)。

(3)手部、足部包扎要適當(dāng)留有余地，方便活動(dòng)。

(4)包扎方向應(yīng)與肢體縱軸平行。

4.定期更換敷料：

更換頻率：

(1)一般情況下，每日更換敷料一次。

(2)如敷料滲濕、污染或松動(dòng)，需立即更換。

(3)感染創(chuàng)面需根據(jù)醫(yī)囑增加更換頻率。

更換步驟：

(1)更換敷料前，洗手并戴無(wú)菌手套。

(2)用消毒液消毒操作者的指甲和指甲縫。

(3)在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行操作。

(4)輕輕揭開(kāi)舊敷料，避免牽拉創(chuàng)面。

(5)清潔創(chuàng)面（如需）。

(6)涂抹藥物（如需）。

(7)覆蓋新敷料。

(8)包扎。

(9)記錄更換時(shí)間、創(chuàng)面情況等。

（三）疼痛管理

1.評(píng)估疼痛程度：

采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛等級(jí)：0分代表無(wú)痛，10分代表最劇烈的疼痛。讓患者根據(jù)自身感受選擇一個(gè)數(shù)字。

記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

定期評(píng)估疼痛變化，以便調(diào)整治療方案。

2.藥物止痛：

遵醫(yī)囑給藥：

(1)對(duì)于輕度疼痛，可使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬。

(2)對(duì)于中度至重度疼痛，可使用阿片類止痛藥，如嗎啡、羥考酮等。

(3)給藥時(shí)機(jī)要掌握好，可在疼痛出現(xiàn)前給藥，以達(dá)到預(yù)防效果。

注意藥物副作用：

(1)阿片類藥物可能引起惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等副作用。

(2)需密切觀察患者反應(yīng)，并及時(shí)處理副作用。

3.非藥物止痛：

心理干預(yù)：

(1)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和支持。

(2)講解疼痛的原因和處理方法，減輕患者的焦慮情緒。

(3)播放輕音樂(lè)、進(jìn)行放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力。

物理方法：

(1)按摩未燙傷部位，如手臂、背部等，以緩解疼痛和緊張。

(2)保持室內(nèi)環(huán)境安靜、舒適，避免噪音和強(qiáng)光刺激。

(3)對(duì)于深部組織疼痛，可考慮冷敷（注意避免直接接觸皮膚），或使用局部麻醉藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.預(yù)防感染：

保持創(chuàng)面清潔干燥：

(1)定期更換敷料，避免敷料長(zhǎng)時(shí)間潮濕。

(2)保持病房環(huán)境清潔，定期進(jìn)行空氣消毒。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作：

(1)護(hù)理操作前后要洗手，并戴無(wú)菌手套。

(2)使用無(wú)菌物品，避免污染。

合理使用抗生素：

(1)僅在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗生素，避免濫用。

(2)按時(shí)按量服藥，直至療程結(jié)束。

觀察感染跡象：

(1)密切觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染跡象。

(2)如發(fā)現(xiàn)感染跡象，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。

2.預(yù)防壓瘡：

定時(shí)翻身：

(1)對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，每2小時(shí)翻身一次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。

(2)翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免拖、拉、推，以免損傷創(chuàng)面。

使用減壓設(shè)備：

(1)使用減壓床墊，如水墊、氣墊等，減少局部壓力。

(2)使用足跟保護(hù)墊，避免足跟受壓。

保持皮膚清潔干燥：

(1)定期清潔患者皮膚，避免汗液、尿液等刺激。

(2)使用爽身粉等，保持皮膚干燥。

3.預(yù)防深靜脈血栓：

鼓勵(lì)肢體活動(dòng)：

(1)鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等，以促進(jìn)血液循環(huán)。

(2)對(duì)于無(wú)法自行活動(dòng)的患者，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行肢體活動(dòng)。

使用彈力襪：

(1)對(duì)于下肢燒傷的患者，可使用彈力襪，以促進(jìn)血液回流。

藥物預(yù)防：

(1)對(duì)于高?；颊撸襻t(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓。

（五）患者教育

1.講解創(chuàng)面護(hù)理方法：

居家換藥：

(1)講解如何清潔創(chuàng)面、涂抹藥物、覆蓋敷料。

(2)演示正確的包扎方法。

(3)指導(dǎo)患者識(shí)別感染跡象，如創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、發(fā)熱等。

敷料更換頻率：

(1)講解敷料需要何時(shí)更換，以及如何判斷是否需要更換。

(2)強(qiáng)調(diào)保持敷料清潔干燥的重要性。

2.合理飲食建議：

高蛋白飲食：

(1)蛋白質(zhì)是創(chuàng)面愈合的重要物質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入充足的蛋白質(zhì)。

(2)建議食用瘦肉、魚、蛋、奶制品等富含蛋白質(zhì)的食物。

高維生素飲食：

(1)維生素有助于促進(jìn)傷口愈合，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入充足的維生素。

(2)建議食用新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物。

充足水分：

(1)鼓勵(lì)患者多飲水，有助于保持身體水分平衡，促進(jìn)新陳代謝。

(2)建議每日飲水量在1500-2000毫升。

避免刺激性食物：

(1)避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免刺激創(chuàng)面。

3.預(yù)防再次燙傷：

注意熱水使用：

(1)使用熱水時(shí)，水溫不宜過(guò)高，一般不宜超過(guò)50℃。

(2)注意熱水瓶、熱湯等熱源的安全放置。

避免接觸熱源：

(1)避免接觸烤箱、電暖器等熱源。

(2)使用廚房用具時(shí)，注意隔熱。

加強(qiáng)安全意識(shí)：

(1)教育患者注意防火、防燙傷安全。

(2)對(duì)于有認(rèn)知障礙的患者，需加強(qiáng)看護(hù)。

四、出院指導(dǎo)（擴(kuò)寫）

（一）創(chuàng)面愈合時(shí)間：

淺度燙傷：一般1-2周可愈合，愈合后可能留有輕微色素沉著，通常無(wú)需特殊處理。

深I(lǐng)I度燙傷：需要2-4周時(shí)間愈合，愈合后可能留有疤痕，可考慮使用硅酮凝膠或壓力療法進(jìn)行疤痕管理。

III度燙傷：愈合時(shí)間較長(zhǎng)，通常需要4-6周或更長(zhǎng)時(shí)間，甚至需要植皮治療。愈合后會(huì)形成疤痕，需要進(jìn)行長(zhǎng)期的管理。

影響愈合時(shí)間的因素：燙傷面積、深度、部位、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)感染等都會(huì)影響創(chuàng)面愈合時(shí)間。

（二）隨訪安排：

首次隨訪：出院后1周左右，由醫(yī)生評(píng)估創(chuàng)面愈合情況，檢查有無(wú)感染、疤痕等。

后續(xù)隨訪：根據(jù)創(chuàng)面情況，醫(yī)生會(huì)安排后續(xù)隨訪時(shí)間。

隨訪內(nèi)容：檢查創(chuàng)面愈合情況、評(píng)估疤痕情況、指導(dǎo)疤痕管理方法、解答患者疑問(wèn)等。

出現(xiàn)異常及時(shí)就診：如出現(xiàn)發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、疤痕增生等情況，需及時(shí)就醫(yī)。

（三）疤痕管理：

硅酮凝膠/貼：是目前常用的疤痕管理方法，可抑制疤痕增生，軟化疤痕，改善疤痕外觀。

(1)按照說(shuō)明書使用，一般每日使用4-8小時(shí)。

(2)長(zhǎng)期使用，通常需要3-6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間才能看到明顯效果。

壓力療法：對(duì)于增生性疤痕和瘢痕疙瘩，可使用壓力療法進(jìn)行管理。

(1)需要使用特制的壓力衣或壓力包，持續(xù)加壓。

(2)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，通常需要每天佩戴20-23小時(shí)。

其他方法：

(1)瘢痕切除手術(shù)：對(duì)于明顯的疤痕，可考慮進(jìn)行疤痕切除手術(shù)，然后進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)。

(2)激光治療：可改善疤痕的外觀，但效果因人而異。

(3)疤痕內(nèi)注射：可注射皮質(zhì)類固醇等藥物，抑制疤痕增生。

自我護(hù)理：

(1)保持皮膚滋潤(rùn)，可使用潤(rùn)膚霜等。

(2)避免搔抓、摩擦疤痕。

(3)注意防曬，紫外線會(huì)加重疤痕顏色。

五、注意事項(xiàng)（擴(kuò)寫）

（一）操作過(guò)程中的無(wú)菌原則：

洗手：護(hù)理操作前后必須用肥皂和流動(dòng)水徹底洗手，或使用含酒精的免洗手消毒劑。

戴手套：接觸創(chuàng)面前后必須戴無(wú)菌手套，避免污染創(chuàng)面。

無(wú)菌物品：使用無(wú)菌物品，如無(wú)菌紗布、敷料、藥物等，避免污染。

無(wú)菌環(huán)境：在進(jìn)行創(chuàng)面處理時(shí)，應(yīng)盡量在無(wú)菌環(huán)境下操作，避免空氣