急性胰腺炎禁食護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。常見(jiàn)病因包括膽石癥、膽道感染、酗酒、高脂血癥、暴飲暴食、手術(shù)創(chuàng)傷等。其中，膽石癥是我國(guó)急性胰腺炎發(fā)病的主要原因，酒精因素在歐美國(guó)家更為常見(jiàn)。其臨床表現(xiàn)多樣，典型癥狀為急性發(fā)作的上腹部疼痛，疼痛程度劇烈，多呈持續(xù)性，可向腰背部放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛癥狀多無(wú)緩解。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，若為重癥急性胰腺炎，還可能伴有低血壓、休克、呼吸困難、少尿或無(wú)尿等多器官功能障礙的表現(xiàn)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血淀粉酶和尿淀粉酶升高是重要的診斷依據(jù)，一般血淀粉酶在發(fā)病后數(shù)小時(shí)開(kāi)始升高，24小時(shí)達(dá)到高峰，4-5天恢復(fù)正常；尿淀粉酶在發(fā)病后24小時(shí)開(kāi)始升高，持續(xù)1-2周。此外，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白、血鈣等指標(biāo)也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化。影像學(xué)檢查如腹部超聲、CT等可顯示胰腺腫大、胰周滲出等改變。治療原則包括禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌；補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、奧曲肽等藥物抑制胰液分泌；使用抗生素防治感染；鎮(zhèn)痛治療緩解患者疼痛等。對(duì)于重癥患者，還需進(jìn)行多器官功能支持治療。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，42歲，于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，每次量約100-150ml，嘔吐后腹痛癥狀未緩解。發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)較差，未進(jìn)食，睡眠質(zhì)量差，大小便基本正常，體重較前無(wú)明顯變化?；颊呒韧懈咧Y病史5年，未規(guī)律服用降脂藥物，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。入院查體：體溫38.6℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常。腹平軟，上腹部壓痛明顯，伴有反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。輔助檢查：血淀粉酶1200U/L（正常參考值35-135U/L），尿淀粉酶3500U/L（正常參考值0-500U/L）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（正常參考值50%-70%）。血脂檢查：總膽固醇7.8mmol/L（正常參考值2.9-6.0mmol/L），甘油三酯5.2mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L）。腹部CT示：胰腺體積增大，胰周可見(jiàn)滲出性改變，符合急性胰腺炎表現(xiàn)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。體溫較入院時(shí)有所下降，但仍高于正常，需繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化。疼痛情況：患者主訴上腹部疼痛，疼痛評(píng)分為6分（采用數(shù)字評(píng)分法，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛），疼痛仍較明顯，影響患者休息和情緒。消化系統(tǒng)：仍有輕微惡心感，未再?lài)I吐。腹部壓痛較入院時(shí)減輕，無(wú)反跳痛，腸鳴音3次/分，較前有所恢復(fù)。營(yíng)養(yǎng)狀況：患者已禁食3天，目前通過(guò)靜脈補(bǔ)液維持營(yíng)養(yǎng)需求，皮膚彈性尚可，無(wú)明顯脫水征。排泄功能：大小便正常，尿量約1500ml/24h，尿色淡黃。（二）心理評(píng)估患者因疾病的痛苦和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)，存在明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)，多次向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情恢復(fù)情況及禁食時(shí)間。對(duì)治療和護(hù)理措施的依從性尚可，但內(nèi)心較為急切。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情十分關(guān)心，能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作?；颊邽楣韭殕T，擔(dān)心疾病影響工作進(jìn)度和收入。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與胰腺炎癥、胰周滲出刺激腹膜有關(guān)，表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛，疼痛評(píng)分6分。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與禁食、胰液分泌減少影響消化吸收有關(guān)，患者已禁食3天，依賴(lài)靜脈補(bǔ)液。焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、疼痛不適及對(duì)預(yù)后的不確定有關(guān)，患者情緒煩躁，多次詢(xún)問(wèn)病情。潛在并發(fā)癥：如胰腺膿腫、假性囊腫、感染加重、多器官功能障礙等，需密切觀(guān)察病情變化。知識(shí)缺乏：與對(duì)急性胰腺炎的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)，患者對(duì)禁食的目的和重要性認(rèn)識(shí)不足。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理協(xié)助患者取舒適體位，如彎腰抱膝位，以減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如鹽酸哌替啶，用藥后密切觀(guān)察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。保持病室安靜、整潔，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行禁食醫(yī)囑，向患者解釋禁食的目的是減少胰液分泌，促進(jìn)胰腺修復(fù)，取得患者的配合。遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。密切觀(guān)察輸液速度和輸液反應(yīng)，防止發(fā)生靜脈炎等并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、生化指標(biāo)，如白蛋白、電解質(zhì)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。（三）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹急性胰腺炎的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。為患者提供舒適的住院環(huán)境，幫助患者放松心情，如播放輕柔的音樂(lè)等。（四）病情觀(guān)察與并發(fā)癥預(yù)防密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀(guān)察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，觀(guān)察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等癥狀變化，記錄嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量。觀(guān)察患者的皮膚黏膜顏色、彈性，監(jiān)測(cè)尿量變化，判斷有無(wú)脫水及休克征象。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀(guān)察藥物療效及不良反應(yīng)，預(yù)防感染加重。定期復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部CT等檢查，及時(shí)了解病情變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（五）健康指導(dǎo)向患者及家屬講解急性胰腺炎的病因、誘因，如高脂血癥、暴飲暴食、酗酒等，指導(dǎo)患者避免這些危險(xiǎn)因素。告知患者禁食期間的注意事項(xiàng)，如不可擅自進(jìn)食，以免加重病情。待病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生允許進(jìn)食后，應(yīng)從少量流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，避免進(jìn)食油膩、辛辣、刺激性食物。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用藥物，如降脂藥等，不可自行停藥或增減藥量。告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如合理飲食、規(guī)律作息、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查血脂、胰腺功能等。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性胰腺炎入院，目前處于禁食狀態(tài)，經(jīng)過(guò)3天的治療和護(hù)理，體溫較入院時(shí)有所下降，腹痛癥狀有所緩解，腸鳴音逐漸恢復(fù)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)。但患者仍有疼痛和焦慮情緒，營(yíng)養(yǎng)狀況需依靠靜脈補(bǔ)液維持，潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)仍存在。護(hù)理過(guò)程中，已針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家屬對(duì)護(hù)理工作較為配合。（二）醫(yī)囑繼續(xù)禁食，胃腸減壓，待病情進(jìn)一步穩(wěn)定，血淀粉酶降至正常范圍，腹痛、惡心嘔吐等癥狀消失后，再逐漸恢復(fù)飲食。繼續(xù)靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用生