急診科胸部創(chuàng)傷護理查房記錄一、疾病介紹胸部創(chuàng)傷是急診科常見的急癥之一，指由于暴力、撞擊、穿刺等原因?qū)е滦夭拷M織和器官受到損傷。胸部包含心臟、肺臟、大血管等重要臟器，胸部創(chuàng)傷可能引發(fā)呼吸、循環(huán)功能障礙，嚴重時可危及生命。常見的致傷原因有車禍、高處墜落、銳器刺傷、鈍器打擊等。根據(jù)損傷是否穿透胸膜，可分為閉合性胸部創(chuàng)傷和開放性胸部創(chuàng)傷。閉合性創(chuàng)傷多由鈍性暴力引起，如肋骨骨折、氣胸、血胸等；開放性創(chuàng)傷則多由銳器或火器所致，常伴有胸壁傷口，易引發(fā)感染等并發(fā)癥。胸部創(chuàng)傷若不及時處理，可能導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、膿胸等嚴重后果，因此及時有效的診斷和治療至關(guān)重要。二、病史簡介患者張某，男性，42歲，于2025年7月12日10時30分因“車禍致胸部疼痛、呼吸困難2小時”入院。患者2小時前駕駛小轎車與貨車發(fā)生追尾事故，當即出現(xiàn)胸部劇烈疼痛，呈針刺樣，隨呼吸、咳嗽加重，伴有呼吸困難，無昏迷、嘔吐，無咯血。被路人緊急送往我院急診科。入院查體：體溫36.5℃，脈搏118次/分，呼吸28次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇輕度發(fā)紺。胸廓對稱，右側(cè)胸壁可見約5cm×3cm皮膚擦傷，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感。雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺呼吸音明顯減弱，可聞及少許濕性啰音。心率118次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞85%，血紅蛋白120g/L。胸部X線片示右側(cè)第4、5、6肋骨骨折，右側(cè)氣胸，肺壓縮約30%。胸部CT示右側(cè)肋骨骨折，右側(cè)胸腔少量積液，肺挫傷。三、護理評估生理評估生命體征：體溫36.6℃，脈搏115次/分，呼吸26次/分，血壓98/62mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴疼痛評分為7分，疼痛主要集中在右側(cè)胸壁，深呼吸及變換體位時疼痛加劇。呼吸功能：患者呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)肺呼吸音減弱，存在呼吸困難。自主咳嗽能力較弱，痰液不易咳出。循環(huán)功能：心率偏快，血壓處于正常偏低水平，皮膚黏膜尚溫暖，末梢循環(huán)尚可。皮膚黏膜：右側(cè)胸壁皮膚擦傷處有少量滲血，已給予消毒處理，其他部位皮膚完整，無壓瘡。心理評估患者因突發(fā)車禍受傷，對病情預(yù)后擔憂，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，頻繁詢問病情嚴重程度及治療效果，渴望得到醫(yī)護人員的關(guān)注和安慰。社會評估患者為公司職員，家庭和睦，妻子及子女已趕到醫(yī)院，能給予一定的心理支持和照顧?；颊哂谢镜尼t(yī)療保險，經(jīng)濟壓力相對較小。四、護理問題急性疼痛：與胸部肋骨骨折、組織損傷有關(guān)。氣體交換受損：與氣胸、肺挫傷導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效：與疼痛、咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。焦慮、恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔心病情預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：如休克、膿胸、肺部感染、肋骨骨折移位等。五、護理措施疼痛護理遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)。協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位，以減輕胸部壓力，緩解疼痛。避免患者劇烈活動，移動患者時動作輕柔，減少對胸部的牽拉。采用分散注意力的方法，如與患者交談、播放舒緩音樂等，減輕其對疼痛的關(guān)注度。改善氣體交換給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度變化，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，若呼吸困難加重，及時報告醫(yī)生處理。對于氣胸患者，做好胸腔閉式引流的護理，保持引流管通暢，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時引流量。定期擠壓引流管，防止堵塞。觀察水封瓶內(nèi)液面波動情況，確保引流有效。保持呼吸道通暢鼓勵患者有效咳嗽排痰，指導(dǎo)患者用手按壓胸部傷口處，以減輕咳嗽時的疼痛。給予霧化吸入治療，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，利于咳出。必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免呼吸道感染。保證患者充足的液體攝入，每日飲水量不少于1500ml，以促進痰液稀釋。心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮、恐懼的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者及家屬詳細介紹病情、治療方案和預(yù)后情況，讓其了解疾病的發(fā)展過程，減輕不必要的擔憂。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥的預(yù)防與護理密切監(jiān)測生命體征變化，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、呼吸急促等休克表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并配合搶救。保持胸壁傷口清潔干燥，定期更換敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染。觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)痰液增多、顏色變黃、體溫升高等肺部感染征象，及時報告醫(yī)生處理。定期檢查患者胸部，觀察肋骨骨折部位有無異?；顒?、畸形等，防止肋骨骨折移位。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏等增加胸部壓力的動作。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)本次查房的患者張某因車禍導(dǎo)致右側(cè)第4、5、6肋骨骨折，右側(cè)氣胸，肺挫傷，目前存在急性疼痛、氣體交換受損、清理呼吸道無效、焦慮恐懼等護理問題。通過實施止痛、改善呼吸、保持呼吸道通暢、心理護理及預(yù)防并發(fā)癥等護理措施，患者疼痛有所緩解，呼吸困難癥狀較前改善，血氧飽和度維持在95%以上，情緒逐漸穩(wěn)定。但仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)落實各項護理措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/min，監(jiān)測血氧飽和度。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用止痛、抗感染、化痰等藥物治療。妥善固定胸腔閉式引流管，保持引流通暢，觀察引流情況，待病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑拔除。鼓勵患者在床上進行適當?shù)闹w活動，預(yù)防深靜脈