2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格申請(qǐng)通常需要經(jīng)過(guò)哪個(gè)部門(mén)的初步審核？（）A.衛(wèi)生健康委員會(huì)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.財(cái)政部門(mén)D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)2.醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的履行期限通常是？（）A.1年B.2年C.3年D.5年3.在醫(yī)保基金使用管理中，以下哪項(xiàng)行為屬于嚴(yán)重違規(guī)？（）A.使用醫(yī)?；鹬Ц读瞬糠謶?yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用B.出現(xiàn)了因系統(tǒng)故障導(dǎo)致的記賬錯(cuò)誤C.對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了分解收費(fèi)D.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，使用了超目錄的診療項(xiàng)目4.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要取決于？（）A.提供服務(wù)的項(xiàng)目數(shù)量B.入院患者的數(shù)量C.每個(gè)病例的權(quán)重值和實(shí)際費(fèi)用D.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷(xiāo)售金額5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照要求安裝和使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，這主要是為了？（）A.提高醫(yī)院信息化水平B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算和數(shù)據(jù)分析D.方便患者就醫(yī)6.以下關(guān)于醫(yī)保目錄的說(shuō)法，正確的是？（）A.醫(yī)保目錄分為甲、乙、丙三類(lèi)，其中丙類(lèi)藥品全額自付B.醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目均按比例報(bào)銷(xiāo)C.醫(yī)保目錄會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和費(fèi)用變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況隨意擴(kuò)大醫(yī)保目錄的使用范圍7.患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用首先由誰(shuí)支付？（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.患者本人D.醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理方面，必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)定是？（）A.可以使用價(jià)格更高的進(jìn)口藥品替代目錄內(nèi)藥品B.必須優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.可以根據(jù)市場(chǎng)需求隨意調(diào)整藥品價(jià)格D.不需要管理藥品的進(jìn)銷(xiāo)存9.對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂茫韵履捻?xiàng)描述是正確的？（）A.醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц夺t(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)B.醫(yī)保基金可以用于支付非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用C.醫(yī)?；鸬氖罩?yīng)遵循“大數(shù)法則”，確保收支平衡D.醫(yī)保基金的結(jié)余可以全部用于提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查主要包括哪些方面？（）A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算準(zhǔn)確性B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益、設(shè)備配置水平、科研能力C.醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格、服務(wù)態(tài)度、工作量D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建筑設(shè)計(jì)、環(huán)境衛(wèi)生、綠化面積二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填在括號(hào)內(nèi)）1.任何符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的法律依據(jù)。（）3.醫(yī)保病人可以隨意選擇任何一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（）4.在按病種分值（DIP）付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每治療一個(gè)病例可以獲得一個(gè)固定的金額。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為醫(yī)保病人提供與自費(fèi)病人完全相同的醫(yī)療服務(wù)。（）6.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，如果患者需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供。（）7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳醫(yī)保結(jié)算相關(guān)數(shù)據(jù)。（）8.對(duì)于醫(yī)保病人的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取任何押金。（）9.醫(yī)?；鹗枪藏?cái)政資金，任何單位和個(gè)人不得挪用。（）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)支付醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用，不參與對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。（）三、填空題（請(qǐng)將正確答案填在橫線(xiàn)上）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守國(guó)家有關(guān)______的法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為_(kāi)_____年。3.醫(yī)?；鹗褂霉芾淼幕驹瓌t是______、______和______。4.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品實(shí)行______管理。5.醫(yī)保結(jié)算方式主要包括______、______、______等。6.醫(yī)保病人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示______。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人的費(fèi)用存在異議時(shí)，應(yīng)______處理。8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果分為_(kāi)_____、______、______、______四個(gè)等級(jí)。9.防范醫(yī)保欺詐騙保行為是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)______的重要職責(zé)。10.醫(yī)保政策宣傳教育的對(duì)象包括______、______和______。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通常需要滿(mǎn)足的基本條件。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂霉芾碇校c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)防范的違規(guī)行為有哪些？3.在DRG或DIP付費(fèi)方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)管理控制醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率？4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題？5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作？五、論述題結(jié)合實(shí)際工作，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保政策、規(guī)范自身管理、確保醫(yī)?；鸢踩矫婵梢圆扇∧男┚唧w措施？試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格申請(qǐng)通常由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初步受理和審核。2.C解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的履行期限一般為3年。3.C解析：分解收費(fèi)是將應(yīng)當(dāng)按項(xiàng)目單獨(dú)收費(fèi)的服務(wù)合并收費(fèi)，屬于明顯的違規(guī)行為。A選項(xiàng)是合理情況；B選項(xiàng)是客觀原因?qū)е碌?，?yīng)及時(shí)糾正；D選項(xiàng)屬于超目錄收費(fèi)。4.C解析：DRG付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與病例權(quán)重值（反映病例復(fù)雜程度）和該病例實(shí)際發(fā)生的、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。5.C解析：安裝和使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)是醫(yī)保信息化建設(shè)的要求，核心目的是實(shí)現(xiàn)費(fèi)用結(jié)算的自動(dòng)化、智能化和數(shù)據(jù)化管理。6.C解析：醫(yī)保目錄是動(dòng)態(tài)調(diào)整的，以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和費(fèi)用變化。A選項(xiàng)錯(cuò)誤，丙類(lèi)藥品是自付比例高，但不一定是全額自付；B選項(xiàng)錯(cuò)誤，目錄內(nèi)項(xiàng)目并非都按比例報(bào)銷(xiāo)，目錄分為甲乙類(lèi)；D選項(xiàng)錯(cuò)誤，使用范圍需符合目錄規(guī)定。7.C解析：醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行先付后報(bào)原則，即患者首先墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后憑相關(guān)憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。8.B解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須優(yōu)先、合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，控制藥品費(fèi)用。9.C解析：醫(yī)?；鹗菍?zhuān)款專(zhuān)用，其收支應(yīng)遵循大數(shù)法則，確保收支平衡，保證醫(yī)保制度的可持續(xù)性。A、B、D選項(xiàng)均不符合醫(yī)?；鸸芾硪蟆?0.A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查核心是服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行和費(fèi)用結(jié)算的合規(guī)性。二、判斷題1.錯(cuò)誤解析：申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要滿(mǎn)足一系列條件，并經(jīng)過(guò)審核批準(zhǔn)，并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都符合要求。2.正確解析：服務(wù)協(xié)議明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，是規(guī)范服務(wù)行為、處理爭(zhēng)議的重要法律文件。3.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保病人通常需要在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇，并可能需要辦理就診登記。4.正確解析：DIP付費(fèi)方式下，每個(gè)病種有一個(gè)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)（分值），按病種付費(fèi)。5.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保病人享受的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)在醫(yī)保政策允許的范圍內(nèi)，部分高端服務(wù)可能需要自費(fèi)。6.錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能為患者提供醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，除非患者自愿自費(fèi)。7.正確解析：及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳數(shù)據(jù)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，也是醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管的基礎(chǔ)。8.正確解析：為了保障患者權(quán)益和規(guī)范管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保病人一般不得收取押金。9.正確解析：醫(yī)保基金屬于公共財(cái)政資金，其使用有嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)禁挪作他用。10.錯(cuò)誤解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅負(fù)責(zé)費(fèi)用支付，同時(shí)也承擔(dān)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、監(jiān)督檢查和考核評(píng)估職責(zé)。三、填空題1.醫(yī)療保險(xiǎn)2.三3.合理使用、誠(chéng)實(shí)守信、規(guī)范服務(wù)4.目錄內(nèi)5.按病種分值付費(fèi)（DIP）、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等（任選兩種或多種即可）6.醫(yī)?？ǎɑ蛏鐣?huì)保障卡）7.解釋溝通、核實(shí)處理8.優(yōu)秀、良好、合格、不合格9.規(guī)范管理10.管理人員、醫(yī)務(wù)人員、患者（或參保人員）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通常需要滿(mǎn)足的基本條件。答：通常需要滿(mǎn)足的基本條件包括：具備相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；符合醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的服務(wù)范圍和規(guī)模要求；具備與開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目相適應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員、設(shè)備設(shè)施和技術(shù)條件；建立健全內(nèi)部管理制度，特別是醫(yī)保管理相關(guān)制度；能夠保證醫(yī)保基金的安全使用；同意與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并履行相關(guān)義務(wù)；符合其他法律法規(guī)規(guī)定的條件。2.請(qǐng)簡(jiǎn)述醫(yī)保基金使用管理中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重點(diǎn)防范的違規(guī)行為有哪些？答：需要重點(diǎn)防范的違規(guī)行為主要包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)；分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品或診療項(xiàng)目編碼；將醫(yī)?；鹩糜谥Ц斗轻t(yī)療費(fèi)用或個(gè)人墊付后不報(bào)銷(xiāo)；掛床住院、虛構(gòu)住院理由；濫用藥品和診療項(xiàng)目；誘導(dǎo)參保人員利用醫(yī)?；鸪匾t(yī)療服務(wù)等。3.在DRG或DIP付費(fèi)方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)管理控制醫(yī)療成本，提高運(yùn)行效率？答：可以通過(guò)以下方式管理：加強(qiáng)疾病管理，規(guī)范診療路徑，減少不必要的檢查和治療；優(yōu)化資源利用，提高床位周轉(zhuǎn)率和設(shè)備使用效率；加強(qiáng)藥品管理，合理用藥，降低藥品費(fèi)用；精細(xì)化成本核算，識(shí)別成本驅(qū)動(dòng)因素并進(jìn)行干預(yù)；提升醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技能和服務(wù)效率；加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，確保醫(yī)療行為符合支付要求。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保目錄方面應(yīng)注意哪些問(wèn)題？答：應(yīng)注意：確保所有收費(fèi)項(xiàng)目均在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)；準(zhǔn)確執(zhí)行甲乙類(lèi)目錄劃分及報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定；不得隨意擴(kuò)大目錄使用范圍或掛靠目錄外項(xiàng)目；及時(shí)更新醫(yī)保目錄調(diào)整信息，并同步到收費(fèi)系統(tǒng)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和收費(fèi)人員的培訓(xùn)，確保按規(guī)定收費(fèi)；建立目錄執(zhí)行情況的內(nèi)部審核機(jī)制。5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作？答：可以通過(guò)以下方式配合：建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理部門(mén)或人員，負(fù)責(zé)對(duì)接醫(yī)保工作；建立暢通的溝通渠道，及時(shí)接收和處理醫(yī)保部門(mén)的反饋意見(jiàn)；按要求提供真實(shí)、完整的檢查資料，如實(shí)反映情況；積極配合現(xiàn)場(chǎng)檢查，如實(shí)回答詢(xún)問(wèn)；對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題認(rèn)真整改，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，防止問(wèn)題再次發(fā)生；主動(dòng)參與醫(yī)保部門(mén)組織的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。五、論述題結(jié)合實(shí)際工作，談?wù)劧c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保政策、規(guī)范自身管理、確保醫(yī)?；鸢踩矫婵梢圆扇∧男┚唧w措施？答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)醫(yī)保政策、規(guī)范自身管理、確保醫(yī)?；鸢踩矫婵梢圆扇∫韵戮唧w措施：首先，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立由院長(zhǎng)牽頭的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工，將醫(yī)保管理工作納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和考核體系。其次，強(qiáng)化政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，定期組織醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、管理人員學(xué)習(xí)國(guó)家和地方的醫(yī)保政策法規(guī)、目錄、支付方式等，確保人人知曉、理解并貫徹執(zhí)行，特別是針對(duì)新政策、新要求要及時(shí)組織培訓(xùn)。再次，完善內(nèi)部管理制度，建立健全涵蓋費(fèi)用審核、處方管理、病歷書(shū)寫(xiě)、藥品管理、協(xié)議履行、信息化管理等方面的規(guī)章制度，形成事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后審核的全流程管理閉環(huán)。然后，提升信息化管理水平，確保醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接順暢、數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確，按規(guī)定上傳各類(lèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，利用信息化手段加強(qiáng)內(nèi)部審核和監(jiān)控，減少人為錯(cuò)誤和違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。接著，加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用審核，在費(fèi)用發(fā)生時(shí)即進(jìn)行審核把關(guān)，對(duì)費(fèi)用明細(xì)、項(xiàng)目選擇、劑量用法等進(jìn)行嚴(yán)格檢查，確保符合醫(yī)保政策規(guī)定，從源頭上控制不合理費(fèi)用