2025年產(chǎn)科急危重癥題及答案題1：患者30歲，G2P1，孕39+2周因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活嬰后子宮收縮乏力，出血量約1500ml，血壓85/50mmHg，心率115次/分，宮底臍上2指，質(zhì)軟，陰道持續(xù)流出暗紅色血液，無凝血塊。請分析該患者的診斷、緊急處理措施及后續(xù)治療方案。答：該患者診斷為：①產(chǎn)后出血（剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力性出血，出血量1500ml，達(dá)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[出血量≥1000ml]）；②失血性休克（血壓85/50mmHg，心率增快，符合休克代償期表現(xiàn)）；③凝血功能障礙待排（陰道出血無凝血塊，提示可能存在凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)）。緊急處理措施分四步：1.快速止血：立即行子宮按摩（雙手加壓法），同時(shí)經(jīng)靜脈注射縮宮素20U（首劑10U靜推，余10U加入500ml晶體液靜滴）；若效果不佳，予卡前列素氨丁三醇250μg宮體注射（哮喘患者禁用），或米索前列醇400μg直腸給藥。若仍有活動(dòng)性出血，評估是否需手術(shù)干預(yù)，如宮腔球囊填塞（放置800-1000ml生理鹽水充盈球囊）或B-Lynch縫合術(shù)，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎或介入栓塞術(shù)。2.容量復(fù)蘇：建立雙靜脈通道，先快速輸注晶體液（乳酸林格液或生理鹽水）1000-2000ml，同時(shí)配血輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥70g/L）、新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）及血小板（血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L時(shí)）。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在5-12cmH?O。3.糾正凝血功能：檢測凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體），若纖維蛋白原＜1.5g/L，輸注冷沉淀（10-15U）；若提示纖溶亢進(jìn)，予氨甲環(huán)酸1g靜滴（首劑）。4.生命體征監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15分鐘記錄血壓、心率、血氧飽和度；觀察宮底高度、陰道出血量（稱重法或面積法）；留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。后續(xù)治療方案：①繼續(xù)監(jiān)測24小時(shí)出血量，警惕隱性出血（如腹腔內(nèi)出血）；②糾正貧血（鐵劑+維生素C口服，必要時(shí)繼續(xù)輸血）；③預(yù)防感染（頭孢類抗生素聯(lián)合甲硝唑靜滴）；④評估子宮復(fù)舊情況（產(chǎn)后3天復(fù)查超聲）；⑤產(chǎn)后42天隨訪，指導(dǎo)避孕（至少6個(gè)月內(nèi)避免妊娠）。題2：28歲初產(chǎn)婦，孕34周，BP165/110mmHg，尿蛋白（+++），主訴頭痛、視物模糊2小時(shí)，突發(fā)全身抽搐持續(xù)約1分鐘，急診入院。查體：意識模糊，雙下肢水腫（+++），胎心168次/分。請闡述該患者的診斷、抽搐期緊急處理及后續(xù)管理要點(diǎn)。答：診斷為：①重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥3+，伴頭痛、視物模糊等靶器官損害）；②子癇（妊娠期發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐）；③胎兒窘迫（胎心168次/分，提示缺氧）。抽搐期緊急處理：1.保持氣道通暢：立即取側(cè)臥位，防止舌后墜，清除口鼻腔分泌物；必要時(shí)氣管插管（抽搐持續(xù)＞5分鐘或呼吸抑制時(shí)）。2.控制抽搐：首選硫酸鎂（首劑4-6g加入100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜滴，維持1-2g/h），24小時(shí)總量不超過30g。若硫酸鎂無效（抽搐復(fù)發(fā)），可予地西泮10mg緩慢靜推（＜2mg/min），或苯巴比妥鈉0.1g肌注。3.降壓治療：目標(biāo)血壓收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg（避免過低影響胎盤灌注）。首選拉貝洛爾（首劑20mg靜推，10分鐘后40-80mg，最大總量220mg），或尼卡地平（起始1mg/h，根據(jù)血壓調(diào)整）。4.胎兒監(jiān)測：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，評估胎兒狀態(tài)（若胎心持續(xù)＞160次/分或出現(xiàn)晚期減速，需考慮緊急終止妊娠）。后續(xù)管理要點(diǎn)：1.監(jiān)測母胎情況：每小時(shí)記錄血壓、尿量（目標(biāo)≥30ml/h），每4小時(shí)復(fù)查尿蛋白、肝腎功能、血小板；每日行胎兒超聲（評估生長、羊水量、臍血流S/D比值）。2.終止妊娠時(shí)機(jī)：子癇控制后2小時(shí)應(yīng)終止妊娠（該患者孕34周，胎兒已具備宮外生存能力）。若宮頸條件不成熟，首選剖宮產(chǎn)；若宮頸成熟（Bishop評分≥6分），可引產(chǎn)（小劑量縮宮素靜滴）。3.產(chǎn)后管理：繼續(xù)硫酸鎂預(yù)防子癇（產(chǎn)后24-48小時(shí)）；監(jiān)測血壓（產(chǎn)后6周內(nèi)仍有子癇風(fēng)險(xiǎn)）；出院后隨訪血壓、尿蛋白至正常（約產(chǎn)后12周）。題3：32歲經(jīng)產(chǎn)婦，G3P2，孕40周順產(chǎn)過程中，胎兒娩出后突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓驟降至60/35mmHg，心率135次/分，陰道出血不凝。請分析該患者的可能診斷、早期識別要點(diǎn)及多學(xué)科搶救流程。答：可能診斷為羊水栓塞（AFE），依據(jù)為分娩過程中突發(fā)呼吸循環(huán)衰竭（嗆咳、呼吸困難、低血壓）及凝血功能障礙（陰道出血不凝），符合AFE“三聯(lián)征”（呼吸循環(huán)衰竭、凝血功能障礙、多器官功能衰竭）。早期識別要點(diǎn)：①發(fā)生時(shí)間：90%發(fā)生于分娩過程中（尤其胎兒娩出前后30分鐘），亦可發(fā)生于剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)或產(chǎn)后；②前驅(qū)癥狀：約30%-40%患者有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽、胸悶等“預(yù)警期”表現(xiàn)；③核心表現(xiàn)：突發(fā)低氧血癥（SpO?＜90%）、低血壓（收縮壓＜90mmHg或下降＞30%基礎(chǔ)值）、凝血功能障礙（出血不凝、實(shí)驗(yàn)室檢查提示DIC）。多學(xué)科搶救流程（需產(chǎn)科、麻醉科、ICU、輸血科協(xié)作）：1.呼吸支持：立即高流量面罩吸氧（10-15L/min），若SpO?仍＜90%或PaO?＜60mmHg，予氣管插管機(jī)械通氣（目標(biāo)PaCO?30-35mmHg，避免過度通氣加重腦缺血）。2.循環(huán)支持：快速補(bǔ)液（晶體液1000-2000ml），維持收縮壓≥90mmHg；若血壓仍低，予去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴胺（5-10μg/kg/min）升壓。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（目標(biāo)CI≥2.5L/min/m2）。3.糾正凝血功能：①補(bǔ)充凝血因子：輸注新鮮冰凍血漿（15ml/kg）、冷沉淀（10-15U）、纖維蛋白原（目標(biāo)≥2g/L）；②抗纖溶治療：若確認(rèn)纖溶亢進(jìn)（D-二聚體顯著升高，纖維蛋白原降低），予氨甲環(huán)酸1g靜滴（首劑），后續(xù)0.5g每8小時(shí)；③血小板輸注：血小板＜50×10?/L且有活動(dòng)性出血時(shí)，輸注單采血小板1個(gè)治療量。4.產(chǎn)科處理：若胎兒未娩出，在母體穩(wěn)定后盡快終止妊娠（剖宮產(chǎn)）；若已娩出，檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除（經(jīng)保守治療仍無法控制出血時(shí)）。5.多器官功能支持：監(jiān)測尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h），若出現(xiàn)急性腎損傷，予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；監(jiān)測肝功能（ALT、膽紅素），必要時(shí)予保肝藥物。題4：26歲孕婦，G1P0，孕36周，主訴持續(xù)性腹痛4小時(shí)，無陰道出血，BP130/85mmHg，心率105次/分，子宮張力高，宮縮間歇期不放松，胎位觸不清，胎心100次/分。超聲提示胎盤后液性暗區(qū)3cm×4cm。請描述該患者的診斷依據(jù)、病情評估要點(diǎn)及處理原則。答：診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛、子宮高張力（宮縮間歇不放松）；②輔助檢查：超聲顯示胎盤后液性暗區(qū)（提示胎盤剝離面出血）；③胎兒狀態(tài)：胎心減慢（100次/分，正常110-160次/分）。綜合診斷為胎盤早剝（Ⅱ度，剝離面積1/3-1/2，無凝血功能障礙）。病情評估要點(diǎn)：1.剝離面積：超聲僅能發(fā)現(xiàn)50%的胎盤早剝，需結(jié)合臨床（子宮硬度、宮底上升高度）。若宮底較前升高3cm以上，提示剝離面積大。2.胎兒狀態(tài)：胎心監(jiān)護(hù)（NST）若出現(xiàn)晚期減速、變異減少或胎心消失，提示胎兒嚴(yán)重缺氧。3.凝血功能：檢測D-二聚體、纖維蛋白原（＜2g/L提示DIC風(fēng)險(xiǎn)），血小板計(jì)數(shù)（＜100×10?/L需警惕）。4.母體生命體征：雖目前血壓正常，但需警惕隱性出血（血液積聚于胎盤后，未流出陰道）導(dǎo)致的失血性休克（若心率持續(xù)＞100次/分、尿量＜30ml/h，提示血容量不足）。處理原則：1.立即終止妊娠：胎盤早剝?yōu)楫a(chǎn)科急癥，該患者孕36周（胎兒已成熟），且胎心異常（100次/分），需盡快娩出胎兒。若宮口已開全，短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩，予產(chǎn)鉗或胎頭吸引助產(chǎn)；若宮頸條件差或胎兒窘迫加重，首選剖宮產(chǎn)。2.糾正休克：建立靜脈通道，輸注晶體液（乳酸林格液），若血紅蛋白＜70g/L或血細(xì)胞比容＜25%，輸注紅細(xì)胞懸液。3.預(yù)防DIC：監(jiān)測凝血功能，若纖維蛋白原＜1.5g/L，輸注冷沉淀（10-15U）；若血小板＜50×10?/L且出血不止，輸注血小板。4.產(chǎn)后處理：檢查胎盤（可見陳舊性血塊壓跡），按摩子宮促進(jìn)收縮（預(yù)防產(chǎn)后出血），應(yīng)用縮宮素20U靜滴；監(jiān)測24小時(shí)尿量（警惕急性腎損傷）。題5：30歲孕婦，G2P1，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后3年，孕38周，規(guī)律宮縮6小時(shí)入院，宮口開3cm，先露S-1，突發(fā)劇烈腹痛，煩躁不安，BP90/55mmHg，心率120次/分，子宮輪廓不清，胎心消失，陰道少量鮮紅色出血。請分析該患者的診斷、鑒別診斷及緊急處理步驟。答：診斷為子宮破裂（完全性），依據(jù)：①有剖宮產(chǎn)史（子宮手術(shù)史為高危因素）；②臨產(chǎn)過程中突發(fā)劇烈腹痛；③體征：血壓下降、心率增快（休克表現(xiàn)），子宮輪廓不清（胎兒可能進(jìn)入腹腔），胎心消失（胎兒死亡）。鑒別診斷：1.胎盤早剝：多有妊娠期高血壓病史，腹痛呈持續(xù)性，子宮張力高，但子宮輪廓多可觸及，超聲可見胎盤后血腫（該患者超聲無此表現(xiàn)，且胎心消失更突然）。2.先兆子宮破裂：表現(xiàn)為病理性縮復(fù)環(huán)（臍下可見環(huán)狀凹陷）、下腹壓痛，胎心可異常但未消失，無休克表現(xiàn)（該患者已出現(xiàn)休克，子宮輪廓不清，符合完全破裂）。3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：突發(fā)腹痛，多為單側(cè)，無子宮壓痛及宮縮，超聲可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫（該患者無此特征）。緊急處理步驟：1.抗休克同時(shí)手術(shù)：立即建立雙靜脈通道，快速輸注晶體液（2000ml）及紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb≥70g/L），同時(shí)緊急送手術(shù)室。2.剖腹探查：進(jìn)入腹腔后，若見胎兒、胎盤部分或全部進(jìn)入腹腔，迅速娩出胎兒；檢查子宮破裂部位（多位于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，呈橫行或縱行裂口）。3.子宮處理：若破裂口整齊、無感染，可行子宮修補(bǔ)術(shù)（全層縫合子宮肌層，漿膜層包埋）；若破裂口大、邊緣不整齊或有感染（如產(chǎn)程長、多次陰道檢查），需行子宮次全切除術(shù)（保留宮頸）或全子宮切除術(shù)（避免術(shù)后宮頸殘端出血）。4.術(shù)后管理：繼續(xù)抗休克（監(jiān)測CVP、尿量），應(yīng)用廣譜抗生素（頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）預(yù)防感染；記錄失血量（腹腔積血+陰道出血），糾正貧血（術(shù)后予鐵劑+維生素B12）。題6：29歲初產(chǎn)婦，孕35周，BP155/105mmHg，尿蛋白（++），實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板85×10?/L，乳酸脫氫酶（LDH）680U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）120U/L，主訴右上腹疼痛2天。請闡述該患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分級及處理原則。答：診斷標(biāo)準(zhǔn)（HELLP綜合征）：需滿足以下三項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室異常：①溶血（外周血涂片見破碎紅細(xì)胞，LDH＞600U/L或總膽紅素＞20.5μmol/L）；②肝酶升高（ALT或AST＞40U/L）；③血小板減少（血小板＜100×10?/L）。該患者血小板85×10?/L（減少）、LDH680U/L（升高）、ALT120U/L（升高），符合HELLP綜合征診斷。病情分級（采用Mississippi分類）：-Ⅰ級：血小板≤50×10?/L；-Ⅱ級：血小板50-100×10?/L；-Ⅲ級：血小板100-150×10?/L。該患者血小板85×10?/L，屬Ⅱ級。處理原則：1.控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-155mmHg，舒張壓90-105mmHg。首選拉貝洛爾（20-80mg靜推，每10分鐘一次，最大總量220mg）或硝苯地平（10mg口服，每20分鐘一次，最大總量30mg/4小時(shí)）。2.糖皮質(zhì)激素：改善血小板及肝酶，予地塞米松10mg靜推，每12小時(shí)一次（產(chǎn)前用至分娩，產(chǎn)后繼續(xù)24-48小時(shí)）。3.終止妊娠時(shí)機(jī)：孕≥34周或胎兒肺成熟（羊水L/S比值≥2.0）時(shí)立即終止妊娠；該患者孕35周，應(yīng)盡快分娩。分娩方式：若宮頸條件成熟（Bishop評分≥6分），可引產(chǎn)（小劑量縮宮素）；若宮頸不成熟或存在胎兒窘迫，首選剖宮產(chǎn)（減少陰道分娩時(shí)屏氣導(dǎo)致的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）。4.產(chǎn)后管理：監(jiān)測血小板（每6小時(shí)一次，直至＞100×10?/L）、LDH（每24小時(shí)一次）；若血小板＜50×10?/L且有出血傾向，輸注血小板；預(yù)防子癇（繼續(xù)硫酸鎂24小時(shí)）。題7：32歲孕婦，G2P1，孕32周，既往有風(fēng)濕性心臟病史，主訴活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難3天，查體：半臥位，呼吸28次/分，心率118次/分，雙肺底濕啰音，下肢水腫（++），NT-proBNP2500pg/ml（正常＜300pg/ml）。請描述該患者的診斷依據(jù)、心功能分級及處理原則。答：診斷依據(jù)：①妊娠合并心力衰竭：有風(fēng)濕性心臟病史（基礎(chǔ)心臟?。?，出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰竭典型癥狀）；②體征：呼吸增快（28次/分）、雙肺底濕啰音（肺淤血）、心率增快（118次/分）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP顯著升高（提示心功能不全）。心功能分級（NYHA分級）：患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)氣促（活動(dòng)后氣促），需半臥位休息，屬Ⅲ級（體力活動(dòng)明顯受限，低于日?；顒?dòng)即引起心衰癥狀）。處理原則：1.一般治療：絕對臥床休息（左側(cè)臥位），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），間斷吸氧（2-4L/min）。2.藥物治療：-利尿劑：呋塞米20-40mg靜推（減輕肺淤血，注意監(jiān)測血鉀，避免低血鉀誘發(fā)心律失常）；-洋地黃類：毛花苷丙0.2-0.4mg靜推（緩慢，＞5分鐘），控制心室率（目標(biāo)＜100次/分）；-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油5-10μg/min靜滴（降低心臟前負(fù)荷，適用于血壓正?；蚱哒?；低血壓時(shí)禁用）。3.終止妊娠時(shí)機(jī)：孕32周胎兒未成熟，若經(jīng)治療心衰控制（呼吸≤20次/分，心率≤100次/分，肺啰音消失），可繼續(xù)妊娠至34周（促胎肺成熟：地塞米松10mg肌注，每12小時(shí)一次，共2次）；若心衰無法控制（如持續(xù)氣促、NT-proBNP繼續(xù)升高），需立即終止妊娠（剖宮產(chǎn)，避免陰道分娩增加心臟負(fù)荷）。4.產(chǎn)后管理：產(chǎn)后24-72小時(shí)是心衰高發(fā)期（回心血量增加），需密切監(jiān)測生命體征；禁用麥角新堿（收縮血管增加心臟負(fù)擔(dān)），予縮宮素10U肌注（安全）；心功能Ⅲ-Ⅳ級者不宜哺乳，予回奶（生麥芽煎服）。題8：28歲初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)后5天，突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血，BP85/50mmHg，心率125次/分，SpO?88%，D-二聚體8.5μg/ml，CTPA提示右肺動(dòng)脈分支充盈缺損。請分析該患者的診斷要點(diǎn)、危險(xiǎn)分層及急救措施。答：診斷要點(diǎn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后（臥床、手術(shù)創(chuàng)傷為肺栓塞