燒傷科手術(shù)安全工作手冊(cè)一、概述

燒傷科手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)要求的醫(yī)療操作，涉及復(fù)雜的多學(xué)科協(xié)作和精細(xì)化的臨床管理。為確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者預(yù)后，本手冊(cè)旨在規(guī)范燒傷科手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確操作流程、注意事項(xiàng)及應(yīng)急措施。通過系統(tǒng)化的安全管理，保障手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、手術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評(píng)估

1.全面了解患者病史，包括燒傷原因、面積、深度、伴隨疾病等。

2.評(píng)估患者生命體征，如心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等，確?；颊呔邆涫中g(shù)耐受性。

3.審查術(shù)前檢查結(jié)果，包括血液生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查報(bào)告等，排除手術(shù)禁忌癥。

（二）手術(shù)方案制定

1.根據(jù)燒傷面積和深度，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，明確手術(shù)時(shí)機(jī)、范圍和修復(fù)方式。

2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括燒傷科、整形科、麻醉科等）會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定應(yīng)急預(yù)案。

3.與患者及家屬充分溝通，解釋手術(shù)方案、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.建立靜脈通路，確保液體復(fù)蘇順暢，預(yù)防低血容量性休克。

2.做好創(chuàng)面清創(chuàng)、消毒及覆蓋，預(yù)防感染擴(kuò)散。

3.準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料及特殊設(shè)備（如負(fù)壓吸引裝置、電刀等），確保功能完好。

三、手術(shù)中操作規(guī)范

（一）麻醉管理

1.選擇合適的麻醉方式（如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等），確?；颊咝g(shù)中生命體征穩(wěn)定。

2.麻醉醫(yī)師與手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度及患者反應(yīng)。

3.預(yù)防麻醉并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。

（二）手術(shù)步驟

1.創(chuàng)面清創(chuàng)：

(1)使用無菌器械清除壞死組織、異物及污染物。

(2)采用生理鹽水或抗菌溶液沖洗創(chuàng)面，減少細(xì)菌負(fù)荷。

(3)注意保護(hù)殘留皮膚及血管，避免過度損傷。

2.組織修復(fù)：

(1)根據(jù)創(chuàng)面情況選擇自體皮瓣、同種異體皮或人工皮料進(jìn)行修復(fù)。

(2)精準(zhǔn)縫合，確保皮緣對(duì)合嚴(yán)密，減少張力。

(3)對(duì)于大面積燒傷，分階段修復(fù)，避免一次性損傷過大。

3.術(shù)中監(jiān)護(hù)：

(1)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧等）。

(2)關(guān)注電解質(zhì)平衡，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。

(3)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量，確保術(shù)中平穩(wěn)。

（三）無菌操作

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)穿戴無菌手術(shù)衣、手套，保持創(chuàng)面無菌。

2.定期更換無菌器械及敷料，預(yù)防手術(shù)部位感染。

3.手術(shù)室內(nèi)保持空氣流通，使用空氣凈化設(shè)備降低細(xì)菌濃度。

四、術(shù)后管理

（一）生命體征監(jiān)測(cè)

1.術(shù)后立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。

2.每30分鐘記錄一次生命體征，直至穩(wěn)定后延長監(jiān)測(cè)間隔。

3.注意觀察有無并發(fā)癥跡象，如呼吸困難、心律失常等。

（二）創(chuàng)面護(hù)理

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，定期更換敷料，防止感染。

2.使用負(fù)壓吸引裝置，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少水腫。

3.對(duì)于植皮區(qū)域，避免過度活動(dòng)，減少移植物壞死風(fēng)險(xiǎn)。

（三）疼痛管理

1.評(píng)估患者疼痛程度，采用多模式鎮(zhèn)痛方案（如藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等）。

2.定時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，避免疼痛劇烈影響恢復(fù)。

3.關(guān)注患者情緒變化，提供心理支持，減輕焦慮。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染：加強(qiáng)創(chuàng)面消毒，合理使用抗生素，預(yù)防感染擴(kuò)散。

2.循環(huán)障礙：監(jiān)測(cè)血容量，防止休克或深靜脈血栓形成。

3.愈合不良：調(diào)整營養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)，避免過度張力。

五、應(yīng)急處理

（一）出血控制

1.立即停止手術(shù)，壓迫出血點(diǎn)，使用止血藥物或生物膠體。

2.必要時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，行血管結(jié)扎或移植修復(fù)。

3.快速輸血補(bǔ)液，維持血容量穩(wěn)定。

（二）感染爆發(fā)

1.立即隔離患者，加強(qiáng)創(chuàng)面消毒，使用廣譜抗生素。

2.調(diào)查感染源，調(diào)整手術(shù)計(jì)劃，避免進(jìn)一步污染。

3.必要時(shí)行清創(chuàng)手術(shù)，控制感染范圍。

（三）麻醉意外

1.立即調(diào)整麻醉深度，恢復(fù)呼吸功能，必要時(shí)行氣管插管。

2.快速糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防心律失常。

3.通知麻醉科醫(yī)師，協(xié)同處理，確?；颊甙踩?。

六、總結(jié)

燒傷科手術(shù)安全工作手冊(cè)通過規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作及術(shù)后管理，旨在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提升患者預(yù)后。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)流程，加強(qiáng)協(xié)作，確保手術(shù)安全。定期培訓(xùn)及演練，提高應(yīng)急處理能力，為患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。

一、概述

燒傷科手術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)要求的醫(yī)療操作，涉及復(fù)雜的多學(xué)科協(xié)作和精細(xì)化的臨床管理。為確保手術(shù)安全，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提升患者預(yù)后，本手冊(cè)旨在規(guī)范燒傷科手術(shù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，明確操作流程、注意事項(xiàng)及應(yīng)急措施。通過系統(tǒng)化的安全管理，保障手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

本手冊(cè)適用于燒傷科所有參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、器械護(hù)士等。所有人員必須熟悉并嚴(yán)格遵守本手冊(cè)中的各項(xiàng)規(guī)定，以實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)安全管理。

二、手術(shù)前準(zhǔn)備

（一）患者評(píng)估

1.全面了解患者病史，包括燒傷原因、面積、深度、伴隨疾病等。

(1)燒傷原因：記錄燒傷的具體原因（如熱液、火焰、化學(xué)物質(zhì)、電擊等），以便評(píng)估潛在風(fēng)險(xiǎn)（如化學(xué)燒傷可能伴隨中毒，電擊燒傷需關(guān)注心律失常風(fēng)險(xiǎn)）。

(2)燒傷面積和深度：采用國際通用的“九分法”評(píng)估燒傷面積，記錄燒傷深度（I度、淺II度、深I(lǐng)I度、III度）。

(3)伴隨疾?。涸敿?xì)記錄患者是否存在心血管疾病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等，這些因素可能影響手術(shù)耐受性和術(shù)后恢復(fù)。

2.評(píng)估患者生命體征，如心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等，確保患者具備手術(shù)耐受性。

(1)心率：正常成人靜息心率60-100次/分鐘，若心率>120次/分鐘或<60次/分鐘，需進(jìn)一步評(píng)估。

(2)血壓：收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，血壓過低可能需術(shù)前輸血或藥物治療。

(3)呼吸頻率：12-20次/分鐘，呼吸急促或困難可能提示呼吸道損傷。

(4)血氧飽和度：>95%，低氧血癥需提前氧療。

3.審查術(shù)前檢查結(jié)果，包括血液生化指標(biāo)、影像學(xué)檢查報(bào)告等，排除手術(shù)禁忌癥。

(1)血液生化指標(biāo)：關(guān)注血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等。血紅蛋白<70g/L可能需術(shù)前輸血，電解質(zhì)紊亂需糾正后手術(shù)。

(2)影像學(xué)檢查：如胸部X光片，排除肺部感染或損傷。

(3)心電圖：評(píng)估心臟功能，電擊燒傷患者需特別關(guān)注心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

（二）手術(shù)方案制定

1.根據(jù)燒傷面積和深度，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，明確手術(shù)時(shí)機(jī)、范圍和修復(fù)方式。

(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：通常在燒傷后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初期清創(chuàng)，大面積深度燒傷需分階段手術(shù)。

(2)手術(shù)范圍：根據(jù)燒傷部位和深度，確定清創(chuàng)范圍和修復(fù)方式（如自體皮瓣移植、異體皮覆蓋、人工皮應(yīng)用）。

(3)修復(fù)方式：

-自體皮瓣：適用于鄰近組織可利用的情況，需評(píng)估皮瓣血供。

-異體皮：臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，需定期更換。

-人工皮：生物合成材料，可促進(jìn)上皮生長。

2.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括燒傷科、整形科、麻醉科等）會(huì)診，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定應(yīng)急預(yù)案。

(1)燒傷科醫(yī)生：評(píng)估燒傷損傷及修復(fù)需求。

(2)整形科醫(yī)生：協(xié)助組織修復(fù)及功能重建。

(3)麻醉科醫(yī)生：評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，制定麻醉方案。

(4)應(yīng)急預(yù)案：包括出血、感染、麻醉意外等突發(fā)情況的處理流程。

3.與患者及家屬充分溝通，解釋手術(shù)方案、預(yù)期效果及潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

(1)解釋內(nèi)容：手術(shù)步驟、術(shù)后疼痛管理、恢復(fù)時(shí)間、可能并發(fā)癥（如感染、愈合不良）等。

(2)溝通記錄：詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容，確保患者及家屬理解并同意手術(shù)。

(3)知情同意書：由患者或家屬簽署，注明手術(shù)方案及風(fēng)險(xiǎn)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

1.建立靜脈通路，確保液體復(fù)蘇順暢，預(yù)防低血容量性休克。

(1)靜脈通路：至少建立兩條粗針靜脈通路，以便快速輸液和輸血。

(2)液體復(fù)蘇：根據(jù)燒傷面積和深度，計(jì)算補(bǔ)液量（如成人燒傷面積>20%，需快速補(bǔ)液）。

(3)輸血準(zhǔn)備：嚴(yán)重?zé)齻颊呖赡苄鑲溲?，血紅蛋白<70g/L需輸血。

2.做好創(chuàng)面清創(chuàng)、消毒及覆蓋，預(yù)防感染擴(kuò)散。

(1)創(chuàng)面清創(chuàng)：清除壞死組織、異物，使用無菌生理鹽水或抗菌溶液沖洗。

(2)消毒：創(chuàng)面周圍皮膚使用碘伏消毒，避免消毒液進(jìn)入創(chuàng)面。

(3)覆蓋：臨時(shí)使用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，防止污染。

3.準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料及特殊設(shè)備（如負(fù)壓吸引裝置、電刀等），確保功能完好。

(1)手術(shù)器械：

-燒傷專用手術(shù)刀、剪、鑷子。

-電刀：調(diào)至合適功率，避免燙傷。

-縫合針線：根據(jù)創(chuàng)面深度選擇合適材質(zhì)（如可吸收線）。

(2)敷料：無菌紗布、繃帶、人工皮或異體皮備用。

(3)特殊設(shè)備：

-負(fù)壓吸引裝置：確保負(fù)壓穩(wěn)定，防止創(chuàng)面浸漬。

-麻醉設(shè)備：呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等，確保功能正常。

三、手術(shù)中操作規(guī)范

（一）麻醉管理

1.選擇合適的麻醉方式（如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等），確保患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定。

(1)全身麻醉：適用于大面積燒傷、嬰幼兒或精神緊張患者。

(2)椎管內(nèi)麻醉：適用于下肢燒傷，可減少全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

(3)麻醉監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳等。

2.麻醉醫(yī)師與手術(shù)團(tuán)隊(duì)密切配合，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉深度及患者反應(yīng)。

(1)麻醉深度：通過肌松監(jiān)測(cè)、血壓反應(yīng)等評(píng)估麻醉深度。

(2)患者反應(yīng)：觀察有無呼吸抑制、過敏反應(yīng)等。

3.預(yù)防麻醉并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)、呼吸抑制等。

(1)過敏反應(yīng)：術(shù)前詢問過敏史，避免使用過敏藥物。

(2)呼吸抑制：保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管。

（二）手術(shù)步驟

1.創(chuàng)面清創(chuàng)：

(1)使用無菌器械清除壞死組織、異物及污染物。

-壞死組織：區(qū)分焦痂和水腫層，清除焦痂，保留水腫層。

-異物：清除金屬、玻璃等異物，避免殘留導(dǎo)致感染。

-污染物：用生理鹽水或抗菌溶液徹底沖洗。

(2)采用生理鹽水或抗菌溶液沖洗創(chuàng)面，減少細(xì)菌負(fù)荷。

-沖洗液：生理鹽水或稀釋的抗菌溶液（如碘伏）。

-沖洗量：確保創(chuàng)面徹底清潔，無明顯渾濁液流出。

(3)注意保護(hù)殘留皮膚及血管，避免過度損傷。

-保護(hù)血管：避免電刀直接接觸血管，防止血栓形成。

-保護(hù)神經(jīng)：避免損傷感覺神經(jīng)，減少術(shù)后疼痛。

2.組織修復(fù)：

(1)根據(jù)創(chuàng)面情況選擇自體皮瓣、同種異體皮或人工皮料進(jìn)行修復(fù)。

-自體皮瓣：適用于鄰近組織可利用的情況，需確保皮瓣血供。

-同種異體皮：臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面，需定期更換。

-人工皮：生物合成材料，可促進(jìn)上皮生長，適用于大面積燒傷。

(2)精準(zhǔn)縫合，確保皮緣對(duì)合嚴(yán)密，減少張力。

-縫合順序：由內(nèi)向外，避免殘留死腔。

-張力控制：必要時(shí)放置減張器，防止皮瓣壞死。

(3)對(duì)于大面積燒傷，分階段修復(fù)，避免一次性損傷過大。

-初期修復(fù)：使用異體皮或人工皮臨時(shí)覆蓋。

-后期修復(fù)：自體皮瓣移植，促進(jìn)功能恢復(fù)。

3.術(shù)中監(jiān)護(hù)：

(1)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧等）。

-心率：>120次/分鐘或<60次/分鐘需調(diào)整麻醉深度。

-血壓：<90/60mmHg需加快輸液或輸血。

-血氧飽和度：<95%需提高氧濃度或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

(2)關(guān)注電解質(zhì)平衡，必要時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。

-電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：血鉀、鈉、氯等，異常需及時(shí)糾正。

-補(bǔ)充方式：靜脈輸注電解質(zhì)溶液。

(3)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量及輸液量，確保術(shù)中平穩(wěn)。

-手術(shù)時(shí)間：超過3小時(shí)需評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，防止患者疲勞。

-出血量：>500ml需輸血。

-輸液量：根據(jù)燒傷面積和血壓調(diào)整輸液速度。

（三）無菌操作

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)穿戴無菌手術(shù)衣、手套，保持創(chuàng)面無菌。

(1)手術(shù)衣：穿戴前清潔雙手，避免污染。

(2)手套：術(shù)中破損需立即更換。

(3)創(chuàng)面無菌：使用無菌器械和敷料，避免污染。

2.定期更換無菌器械及敷料，預(yù)防手術(shù)部位感染。

(1)器械更換：每2小時(shí)更換一次無菌器械。

(2)敷料更換：每日更換一次，保持創(chuàng)面清潔。

3.手術(shù)室內(nèi)保持空氣流通，使用空氣凈化設(shè)備降低細(xì)菌濃度。

(1)空氣流通：手術(shù)間每日通風(fēng)3次，每次30分鐘。

(2)空氣凈化：使用高效過濾器，過濾細(xì)菌和病毒。

四、術(shù)后管理

（一）生命體征監(jiān)測(cè)

1.術(shù)后立即轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。

(1)監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)一次，穩(wěn)定后延長間隔。

(2)異常處理：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整治療。

2.每30分鐘記錄一次生命體征，直至穩(wěn)定后延長監(jiān)測(cè)間隔。

(1)記錄內(nèi)容：心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等。

(2)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：生命體征連續(xù)2小時(shí)平穩(wěn)。

3.注意觀察有無并發(fā)癥跡象，如呼吸困難、心律失常等。

(1)呼吸困難：聽診肺部，必要時(shí)行床旁X光檢查。

(2)心律失常：心電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)藥物糾正。

（二）創(chuàng)面護(hù)理

1.保持創(chuàng)面清潔干燥，定期更換敷料，防止感染。

(1)清潔：使用生理鹽水或抗菌溶液沖洗創(chuàng)面。

(2)敷料更換：每日或根據(jù)創(chuàng)面滲出情況更換。

2.使用負(fù)壓吸引裝置，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少水腫。

(1)負(fù)壓設(shè)置：-100mmHg至-200mmHg，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整。

(2)敷料管理：保持敷料干燥，避免堵塞。

3.對(duì)于植皮區(qū)域，避免過度活動(dòng)，減少移植物壞死風(fēng)險(xiǎn)。

(1)固定：使用石膏或繃帶固定，減少移植物移動(dòng)。

(2)活動(dòng)：術(shù)后早期避免植皮區(qū)域活動(dòng)。

（三）疼痛管理

1.評(píng)估患者疼痛程度，采用多模式鎮(zhèn)痛方案（如藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等）。

(1)疼痛評(píng)估：使用數(shù)字評(píng)分法（0-10分）評(píng)估疼痛程度。

(2)藥物鎮(zhèn)痛：

-非甾體抗炎藥：如布洛芬，術(shù)后早期使用。

-阿片類藥物：如嗎啡，劇烈疼痛時(shí)使用。

(3)神經(jīng)阻滯：如肋間神經(jīng)阻滯，減少術(shù)后疼痛。

2.定時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物，避免疼痛劇烈影響恢復(fù)。

(1)給藥時(shí)間：根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物半衰期，定時(shí)給藥。

(2)調(diào)整劑量：根據(jù)疼痛程度調(diào)整藥物劑量。

3.關(guān)注患者情緒變化，提供心理支持，減輕焦慮。

(1)心理疏導(dǎo)：與患者溝通，緩解緊張情緒。

(2)支持措施：提供音樂、視頻等，分散注意力。

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1.感染：加強(qiáng)創(chuàng)面消毒，合理使用抗生素，預(yù)防感染擴(kuò)散。

(1)創(chuàng)面消毒：每日使用抗菌溶液消毒創(chuàng)面。

(2)抗生素使用：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敏感抗生素。

(3)感染跡象：發(fā)熱、創(chuàng)面紅腫、膿性分泌物。

2.循環(huán)障礙：監(jiān)測(cè)血容量，防止休克或深靜脈血栓形成。

(1)血容量監(jiān)測(cè)：血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等。

(2)預(yù)防措施：早期活動(dòng)，使用彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。

3.愈合不良：調(diào)整營養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)，避免過度張力。

(1)營養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。

(2)張力控制：避免植皮區(qū)域過度活動(dòng)，必要時(shí)使用減張器。

五、應(yīng)急處理

（一）出血控制

1.立即停止手術(shù)，壓迫出血點(diǎn)，使用止血藥物或生物膠體。

(1)壓迫出血點(diǎn)：使用紗布或手指直接壓迫。

(2)止血藥物：如止血芳酸，靜脈注射。

(3)生物膠體：如纖維蛋白膠，局部應(yīng)用。

2.必要時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，行血管結(jié)扎或移植修復(fù)。

(1)血管結(jié)扎：使用無損傷鉗夾閉出血血管。

(2)移植修復(fù)：必要時(shí)行血管移植。

3.快速輸血補(bǔ)液，維持血容量穩(wěn)定。

(1)輸血：血紅蛋白<70g/L需輸血。

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