免疫性血液疾病護理查房記錄一、疾病介紹免疫性血液疾病是一類由于機體免疫功能異常，導致血液系統(tǒng)成分發(fā)生病理改變的疾病。其發(fā)病機制主要與機體免疫系統(tǒng)失衡有關，免疫系統(tǒng)錯誤地攻擊自身血液細胞或造血器官，從而引發(fā)一系列血液學異常。常見的免疫性血液疾病包括自身免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少癥、再生障礙性貧血等。這類疾病可影響紅細胞、白細胞、血小板等血液成分的生成、破壞或功能，進而導致貧血、出血、感染等一系列臨床癥狀，嚴重時可危及患者生命。治療上通常采用免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物調節(jié)免疫功能，同時輔以支持治療，以緩解癥狀、控制病情進展。二、病史簡介患者張某，女，45歲，因“面色蒼白、頭暈乏力2月余，加重伴皮膚瘀斑1周”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，伴有頭暈、乏力，活動后癥狀加重，休息后可稍緩解，當時未予重視，未進行特殊治療。1周前上述癥狀加重，同時發(fā)現(xiàn)雙下肢皮膚出現(xiàn)散在瘀斑，直徑約0.5-2cm，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛等不適，為求進一步診治來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色蒼白，雙下肢可見散在瘀斑。淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染。胸骨無壓痛，心肺聽診未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L，紅細胞2.5×1012/L，血紅蛋白75g/L，血小板30×10?/L；網織紅細胞計數(shù)0.015；凝血功能檢查示凝血酶原時間13.5秒，活化部分凝血活酶時間38秒，纖維蛋白原2.5g/L；抗核抗體陽性，滴度1:320；抗血小板抗體陽性。骨髓穿刺檢查示骨髓增生活躍，巨核細胞數(shù)量增多，成熟障礙?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。三、護理評估（一）生理評估全身狀況：患者精神狀態(tài)欠佳，面色蒼白，自覺頭暈、乏力明顯，活動耐力下降，輕微活動即感心慌、氣短。皮膚黏膜：雙下肢皮膚有散在瘀斑，無新鮮出血點，口腔黏膜無潰瘍及出血，鼻腔無出血。血液系統(tǒng)：血常規(guī)檢查顯示紅細胞、血紅蛋白、血小板均低于正常水平，提示存在貧血和血小板減少。網織紅細胞計數(shù)略低于正常，說明骨髓造血功能受到一定影響。其他系統(tǒng)：體溫、脈搏、呼吸、血壓基本正常，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹部平軟，肝脾未觸及腫大，各系統(tǒng)功能暫時未受到嚴重損害。（二）心理評估患者因病情反復、治療周期長，出現(xiàn)焦慮、擔憂情緒，擔心疾病預后及治療效果，對治療缺乏信心，同時因身體不適影響日常生活和工作，產生一定的心理壓力。（三）社會評估患者家庭經濟狀況一般，家屬對其病情較為關心，能給予一定的照顧和支持?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療常識，對疾病有初步了解，但對治療過程中的注意事項知曉不足。四、護理問題活動無耐力：與貧血導致機體攜氧能力下降有關。有出血的風險：與血小板減少有關。焦慮：與病情反復、擔心預后有關。知識缺乏：與對疾病相關知識及治療護理注意事項不了解有關。潛在并發(fā)癥：感染，與白細胞減少、機體免疫力下降有關。五、護理措施（一）活動與休息指導根據患者的貧血程度和活動耐力，制定合理的活動計劃。輕度活動耐力下降者，可適當進行散步等輕度活動；重度者應臥床休息，減少活動量，避免過度勞累。協(xié)助患者完成日常生活起居，如洗漱、進食等，減少患者體力消耗。定期監(jiān)測患者的心率、呼吸等生命體征，根據變化調整活動強度。（二）出血預防與護理密切觀察患者皮膚黏膜有無新的出血點、瘀斑，觀察口腔、鼻腔有無出血，注意嘔吐物、排泄物的顏色，判斷是否有內臟出血。指導患者避免劇烈運動、碰撞、擠壓等，防止皮膚損傷引起出血。保持皮膚清潔，避免搔抓皮膚，以免引起皮膚破損出血。指導患者使用軟毛牙刷刷牙，避免使用硬毛牙刷或牙簽，防止牙齦出血。遵醫(yī)囑輸注血小板、止血藥物等，觀察治療效果及不良反應。（三）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內心感受，給予心理安慰和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及成功案例，增強患者對治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，營造良好的家庭氛圍。（四）健康教育向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，提高其對疾病的認識。指導患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應，避免自行停藥或增減藥量。指導患者注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤洗手，避免去人群密集的場所，預防感染。告知患者定期復查的重要性，指導其按時復查血常規(guī)、肝腎功能等指標，以便及時調整治療方案。（五）感染預防護理保持病室環(huán)境清潔、通風，定期進行空氣消毒，減少感染源。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，避免交叉感染。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進行抗感染治療。指導患者加強營養(yǎng)，增強機體免疫力，提高抗感染能力。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某確診為免疫性血液疾病，目前存在貧血、血小板減少等情況，伴有頭暈、乏力、皮膚瘀斑等癥狀。經過一段時間的治療和護理，患者的貧血癥狀有所改善，皮膚瘀斑未再新增，焦慮情緒得到一定緩解。但仍需繼續(xù)觀察病情變化，加強護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，遵醫(yī)囑使用免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物。定期復查血常規(guī)、網織紅細胞計數(shù)、凝血功能、肝腎功能等指標，每周1-2次。注意休息，避免勞累，適當進行輕度活