——現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院患者管道脫落防范管理及報(bào)告制度一、總則第一條為規(guī)范患者管道“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-預(yù)防固定-應(yīng)急處置-持續(xù)改進(jìn)”全流程管理，降低管道脫落導(dǎo)致的患者損傷（如氣胸、感染、內(nèi)環(huán)境紊亂），保障診療安全，符合三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，結(jié)合本院臨床特點(diǎn)（ICU管道密集、外科術(shù)后患者多、老年意識(shí)障礙患者占比高），制定本制度。第二條本制度所稱“管道脫落”，指患者住院期間留置的各類診療管道（如胃管、尿管、引流管等）因固定不當(dāng)、患者躁動(dòng)、操作失誤等原因意外脫出，按管道重要性及脫落危害程度分為三類：1.高危管道：脫落可能危及生命的管道，如氣管插管、氣管切開套管、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、動(dòng)脈導(dǎo)管、ECMO管路；2.中危管道：脫落可能導(dǎo)致病情加重或需重新置管的管道，如胃管、鼻飼管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管；3.低危管道：脫落對(duì)患者影響較小、重新置管簡單的管道，如導(dǎo)尿管、外周靜脈留置針、普通引流管（如傷口引流管）。第三條管道管理遵循“分類管控、預(yù)防為主、即時(shí)處置、閉環(huán)改進(jìn)”原則，實(shí)現(xiàn)管道評(píng)估全覆蓋、固定措施全規(guī)范、脫落處置全高效，確保護(hù)理責(zé)任貫穿管道留置全程。二、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)范（對(duì)應(yīng)原2、高危因素評(píng)估，補(bǔ)充分類評(píng)估）1.評(píng)估時(shí)機(jī)與內(nèi)容評(píng)估時(shí)機(jī)：置管前評(píng)估：置管前1小時(shí)內(nèi)，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、合作程度（主動(dòng)配合/被動(dòng)配合/抗拒）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缬袩o癲癇、帕金森），判斷置管后脫落風(fēng)險(xiǎn)；置管后評(píng)估：置管后立即評(píng)估固定效果，普通患者每日復(fù)評(píng)1次，高?；颊撸ㄔ陝?dòng)、意識(shí)障礙）每4小時(shí)復(fù)評(píng)1次，患者翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)、更換引流袋后額外復(fù)評(píng)；核心評(píng)估內(nèi)容（結(jié)合原高危因素細(xì)化）：①管道固定：縫合處有無松動(dòng)、膠布有無卷邊/潮濕、固定帶松緊度（如氣管插管固定帶以能伸入1指為宜）；②患者狀態(tài)：意識(shí)是否清醒、有無躁動(dòng)（RASS評(píng)分≥+2分需警惕）、有無劇烈咳嗽/呃逆（可能導(dǎo)致胸腔壓力升高引發(fā)管道脫出）；③操作風(fēng)險(xiǎn)：是否需進(jìn)行翻身、搬運(yùn)、換藥等操作（操作前需提前做好防護(hù)，如雙人協(xié)作固定管道）；④管道特性：管道粗細(xì)（如CVC較粗易受牽拉）、留置部位（如鼻腔分泌物多易導(dǎo)致胃管膠布松動(dòng)）。2.風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與標(biāo)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果分為高、中、低三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)（如躁動(dòng)患者留置氣管插管）、中風(fēng)險(xiǎn)（清醒患者留置胃管）、低風(fēng)險(xiǎn)（合作患者留置導(dǎo)尿管）；可視化標(biāo)識(shí)：在管道末端張貼顏色標(biāo)識(shí)（紅色=高危、黃色=中危、藍(lán)色=低危），床旁懸掛“防管道脫落”警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注。（二）分級(jí)預(yù)防固定措施（對(duì)應(yīng)原4、5條，細(xì)化執(zhí)行）1.高危管道（氣管插管、CVC等）固定規(guī)范：氣管插管：采用“雙膠布+固定帶”雙重固定，膠布選擇防水型（如3M專用固定貼），每日更換膠布，口腔分泌物多時(shí)及時(shí)清理，避免膠布潮濕松動(dòng)；CVC/動(dòng)脈導(dǎo)管：縫合固定后，再用透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及縫合處，敷料每周更換1次，發(fā)現(xiàn)滲血/滲液立即更換，輸液管路連接處以肝素帽固定，避免牽拉；患者管理：躁動(dòng)患者：使用約束帶（約束非輸液側(cè)肢體，需家屬簽署《約束知情同意書》），每2小時(shí)松開約束帶1次，觀察肢體血液循環(huán)；意識(shí)障礙患者：床欄拉起，安排家屬24小時(shí)陪護(hù)，無家屬時(shí)由護(hù)理員專人看護(hù)，避免患者自行拔管；巡視頻次：每2小時(shí)巡視1次，ICU患者實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，通過床旁監(jiān)護(hù)儀觀察管道刻度（如氣管插管距門齒刻度是否變化）。2.中危管道（胃管、胸腔引流管等）固定規(guī)范：胃管：鼻尖處用“Y型”膠布固定，面頰部用蝶形膠布加強(qiáng)固定，膠布每周更換2次，鼻腔分泌物多時(shí)每日清潔鼻腔；胸腔引流管：固定于胸壁，引流管長度預(yù)留30cm（避免患者翻身時(shí)牽拉），引流袋懸掛高度低于穿刺點(diǎn)50cm，禁止高于穿刺點(diǎn)導(dǎo)致液體反流；患者宣教：向患者講解管道重要性（如“胃管脫出可能導(dǎo)致無法進(jìn)食，需重新插管”），指導(dǎo)患者翻身時(shí)緩慢移動(dòng)，避免劇烈轉(zhuǎn)身；巡視頻次：每4小時(shí)巡視1次，檢查固定情況及引流是否通暢。3.低危管道（導(dǎo)尿管、外周靜脈針等）固定規(guī)范：導(dǎo)尿管：采用氣囊固定（注入無菌生理鹽水10-15ml），尿道口周圍每日消毒2次，引流管固定于大腿內(nèi)側(cè)（避免患者活動(dòng)時(shí)牽拉）；外周靜脈針：用透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及針柄，敷料邊緣無卷邊，告知患者避免穿刺側(cè)肢體過度彎曲；患者管理：鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與管道保護(hù)，如發(fā)現(xiàn)膠布松動(dòng)及時(shí)呼叫護(hù)士，巡視頻次每日2次。（三）環(huán)境與操作防護(hù)（新增，補(bǔ)充原5條）環(huán)境管理：病房內(nèi)避免放置可能勾拉管道的物品（如雜亂的床單、外露的電線），患者衣物選擇寬松款，穿脫時(shí)由護(hù)士協(xié)助，避免勾拽管道；操作防護(hù)：翻身、搬運(yùn)患者時(shí)需雙人協(xié)作，一人固定管道（如雙手扶住CVC接頭處），一人移動(dòng)患者，避免單人操作導(dǎo)致管道牽拉；更換引流袋時(shí)關(guān)閉引流夾，動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉管道。三、管道脫落應(yīng)急處置與報(bào)告流程（一）應(yīng)急處置規(guī)范（對(duì)應(yīng)原6條，補(bǔ)充分類處置）1.現(xiàn)場處置（遵循“先救命后處置”原則）高危管道脫落（如氣管插管脫出）：①立即呼救：護(hù)士發(fā)現(xiàn)脫落后立即呼叫醫(yī)生，同時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，防止窒息；②緊急通氣：若患者出現(xiàn)呼吸困難、血氧飽和度＜90%，立即給予面罩吸氧（氧濃度100%），必要時(shí)使用簡易呼吸器輔助通氣，醫(yī)生到場后評(píng)估是否需重新插管；中危管道脫落（如胃管脫出）：①停止操作：立即停止患者進(jìn)食/鼻飼，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹；②評(píng)估處理：若患者無不適，醫(yī)生評(píng)估后決定是否重新置管；若患者出現(xiàn)誤吸，立即給予吸痰、吸氧，監(jiān)測生命體征；低危管道脫落（如導(dǎo)尿管脫出）：①觀察癥狀：觀察患者有無尿道口出血、尿痛，若無癥狀可暫不處理，醫(yī)生評(píng)估后決定是否重新留置；②預(yù)防感染：脫出后用碘伏消毒尿道口，更換清潔尿墊，避免尿路感染。2.記錄與交接班（對(duì)應(yīng)原6條）記錄要求：處置結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成《管道脫落處置記錄》，內(nèi)容包括脫落時(shí)間、管道類型、脫落原因（如“患者躁動(dòng)導(dǎo)致氣管插管膠布松動(dòng)脫出”）、處置措施、患者反應(yīng)（如“重新插管后血氧飽和度恢復(fù)至98%”）；交接班：脫落管道患者需重點(diǎn)交班，詳細(xì)說明管道脫落情況、當(dāng)前狀態(tài)（如“胃管脫出后暫未重新置管，患者無不適”），接班護(hù)士確認(rèn)后簽字，確保信息傳遞完整。（二）分級(jí)報(bào)告制度（對(duì)應(yīng)原6條，明確時(shí)限）1.報(bào)告時(shí)限與路徑高危管道脫落：當(dāng)班護(hù)士立即（≤5分鐘）報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長，護(hù)士長30分鐘內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部1小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)；中危管道脫落：當(dāng)班護(hù)士30分鐘內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部；低危管道脫落：當(dāng)班護(hù)士2小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長每周匯總后上報(bào)護(hù)理部。2.報(bào)告表單與內(nèi)容表單填寫：所有管道脫落事件均需填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，注明管道類型、脫落風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、處置措施，高危管道脫落需附《管道固定評(píng)估記錄》《處置記錄》；報(bào)告內(nèi)容：需包含“管道類型、脫落時(shí)間、患者狀態(tài)、處置過程、原因分析”，如“ICU5床患者，今晨8:00因躁動(dòng)導(dǎo)致氣管插管脫出，立即給予面罩吸氧，8:15重新插管，目前生命體征平穩(wěn)”。四、管道脫落原因分析與持續(xù)改進(jìn)（一）科室層面分析與整改（對(duì)應(yīng)原6條）1.分析會(huì)議召開時(shí)限：高危管道脫落→事件發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)；中/低危管道脫落→每周匯總后召開；參會(huì)人員：科室全體護(hù)士、主管醫(yī)生，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)O(shè)備科（如懷疑管道質(zhì)量問題）、家屬（如患者因不適自行拔管）；分析方法：采用“根本原因分析（RCA）”法，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”排查原因（如“人”：護(hù)士固定方法不規(guī)范；“料”：膠布不防水易潮濕；“法”：無躁動(dòng)患者管道護(hù)理流程）。2.整改措施與驗(yàn)證措施制定：針對(duì)根本原因制定整改措施（如“固定方法不規(guī)范”→開展專項(xiàng)培訓(xùn)，統(tǒng)一固定標(biāo)準(zhǔn)；“膠布不防水”→更換為防水型膠布），明確整改責(zé)任人與完成時(shí)限（一般不超過3天）；效果驗(yàn)證：整改后跟蹤1個(gè)月，觀察同類管道脫落事件是否減少（如氣管插管脫落率是否從5%降至1%），未達(dá)預(yù)期需重新調(diào)整措施。（二）院級(jí)層面監(jiān)督與改進(jìn)（對(duì)應(yīng)原7條，補(bǔ)充機(jī)制）1.全院匯總與預(yù)警數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：護(hù)理部每月匯總?cè)汗艿烂撀涫录治龈甙l(fā)管道類型（如氣管插管占比30%）、高發(fā)科室（如ICU占比60%）、主要原因（如固定不當(dāng)占比50%），繪制“事件趨勢圖”；預(yù)警機(jī)制：對(duì)連續(xù)2個(gè)月管道脫落率超標(biāo)的科室（如高于全院平均水平30%），護(hù)理部下達(dá)《風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知書》，派護(hù)理專家駐科指導(dǎo)，幫助科室優(yōu)化流程。2.培訓(xùn)與標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化護(hù)士培訓(xùn)：每年組織2次“管道護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)”，內(nèi)容包括高危管道固定方法（如氣管插管雙重固定演示）、應(yīng)急處置演練（如模擬CVC脫落處置），考核合格方可獨(dú)立進(jìn)行管道護(hù)理；標(biāo)準(zhǔn)制定：護(hù)理部聯(lián)合臨床科室制定《常見管道護(hù)理操作手冊(cè)》，明確各類管道固定步驟、評(píng)估頻次、應(yīng)急預(yù)案，手冊(cè)每2年更新1次，納入護(hù)士崗前培訓(xùn)內(nèi)容。3.設(shè)備與技術(shù)改進(jìn)設(shè)備優(yōu)化：針對(duì)高發(fā)脫落問題（如膠布松動(dòng)），聯(lián)合設(shè)備科引入新型固定材料（如防過敏防水膠布、管道固定支架），在ICU試點(diǎn)使用后全院推廣；技術(shù)創(chuàng)新：在高?；颊叽才园惭b“管道脫落報(bào)警裝置”（如CVC接頭處安裝牽拉傳感器，牽拉超過閾值時(shí)報(bào)警），通過技術(shù)手段降低脫落風(fēng)險(xiǎn)。五、附則第一條本制度未盡事宜，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理規(guī)范（2025版）》