小兒腹瀉病脫水護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒腹瀉病是由多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的疾病之一。6個(gè)月至2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，易造成營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙和脫水等并發(fā)癥。脫水是小兒腹瀉病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水。脫水時(shí)除了丟失水分外，還伴有鈉、鉀、氯等電解質(zhì)的丟失。根據(jù)脫水程度可分為輕度、中度和重度脫水，輕度脫水失水量約為體重的3%-5%，中度脫水失水量約為體重的5%-10%，重度脫水失水量約為體重的10%以上?；純簳?huì)出現(xiàn)精神狀態(tài)改變、皮膚黏膜干燥、眼窩及前囟凹陷、尿量減少等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，危及生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，1歲2個(gè)月，于2025年7月15日因“腹瀉4天，嘔吐2天，尿量減少1天”入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，每日7-8次，量較多，無(wú)黏液及膿血便。2天前開(kāi)始出現(xiàn)嘔吐，為胃內(nèi)容物，每日3-4次，非噴射性。1天前家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)患兒尿量明顯減少，約為平時(shí)的1/3，精神較前萎靡，哭時(shí)淚少，遂來(lái)我院就診?；純杭韧w健，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，按國(guó)家規(guī)定程序預(yù)防接種。否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。入院查體：T37.8℃，P130次/分，R30次/分，體重9kg。精神萎靡，皮膚彈性差，口唇干燥，眼窩輕度凹陷，前囟稍凹陷，哭時(shí)淚少。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，10次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞45%，淋巴細(xì)胞52%。大便常規(guī)：黃色稀水樣便，白細(xì)胞0-1個(gè)/HP，潛血陰性。血生化：血清鈉132mmol/L，血清鉀3.2mmol/L，血清氯98mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18mmol/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患兒張某，男，1歲2個(gè)月，體重9kg，入院時(shí)精神萎靡，反應(yīng)稍遲鈍，對(duì)周?chē)h(huán)境刺激反應(yīng)較弱。體溫37.8℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓85/55mmHg。（二）脫水情況評(píng)估皮膚黏膜：皮膚彈性差，捏起腹部皮膚后，回縮時(shí)間約3秒；口唇干燥，口腔黏膜無(wú)破損，舌質(zhì)紅。眼窩及前囟：眼窩輕度凹陷，前囟稍凹陷，閉合尚可。尿量：入院前1天尿量明顯減少，約200ml/d，入院后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，目前尿量逐漸增加，約300ml/d。循環(huán)狀況：四肢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間約2秒。（三）消化道癥狀評(píng)估仍有腹瀉，為黃色稀水樣便，入院后每日5-6次，量較入院前有所減少；嘔吐癥狀較前緩解，入院后僅嘔吐1次。腹軟，無(wú)腹脹，腸鳴音活躍，8次/分。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估血生化檢查顯示血清鈉132mmol/L，低于正常范圍（135-145mmol/L），提示低滲性脫水；血清鉀3.2mmol/L，低于正常范圍（3.5-5.5mmol/L），存在低鉀血癥；二氧化碳結(jié)合力18mmol/L，低于正常范圍（22-29mmol/L），提示輕度代謝性酸中毒。四、護(hù)理問(wèn)題體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多及攝入量不足有關(guān)?；純河忻黠@的脫水表現(xiàn)，如皮膚彈性差、眼窩及前囟凹陷、尿量減少等。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致消化吸收功能下降及攝入減少有關(guān)?；純焊篂a、嘔吐，進(jìn)食量明顯減少。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)?；純好咳崭篂a次數(shù)較多，稀水樣便容易刺激臀部皮膚。體溫過(guò)高：與腸道感染有關(guān)?；純喝朐簳r(shí)體溫37.8℃，存在輕度發(fā)熱。潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、代謝性酸中毒加重等，與吐瀉丟失過(guò)多電解質(zhì)及酸堿失衡有關(guān)。血生化檢查已提示低鉀血癥和輕度代謝性酸中毒。家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情及對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。家長(zhǎng)因患兒腹瀉、嘔吐、脫水等情況表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。五、護(hù)理措施（一）補(bǔ)充體液，糾正脫水遵醫(yī)囑進(jìn)行液體療法，根據(jù)患兒脫水程度、性質(zhì)及年齡等因素，制定合理的補(bǔ)液計(jì)劃。先快速補(bǔ)充累積損失量，采用1/2張含鈉液，在8-12小時(shí)內(nèi)輸入，輸液速度為每小時(shí)8-10ml/kg。密切觀察補(bǔ)液效果，記錄患兒尿量，若尿量逐漸增加，說(shuō)明補(bǔ)液有效。同時(shí)觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚彈性、眼窩及前囟凹陷情況等，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和量。鼓勵(lì)患兒少量多次口服補(bǔ)液，對(duì)于輕度脫水或嘔吐不嚴(yán)重的患兒，可給予口服補(bǔ)液鹽（ORS），指導(dǎo)家長(zhǎng)正確喂養(yǎng)，每次50-100ml，每隔10-15分鐘喂一次。（二）合理喂養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食，嘔吐嚴(yán)重時(shí)暫禁食4-6小時(shí)（不禁水），待嘔吐減輕后，給予清淡、易消化的食物，如米湯、粥、面條等，由少到多，由稀到稠，逐漸恢復(fù)正常飲食。母乳喂養(yǎng)的患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食；人工喂養(yǎng)的患兒可給予稀釋的牛奶或無(wú)乳糖奶粉。記錄患兒進(jìn)食量和飲食后的反應(yīng)，如有無(wú)嘔吐、腹脹等情況，及時(shí)反饋給醫(yī)生，調(diào)整飲食方案。（三）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚受損每次大便后及時(shí)更換尿布，用溫水清洗臀部，輕輕擦干，保持臀部皮膚清潔干燥。必要時(shí)在臀部皮膚涂抹護(hù)臀膏，保護(hù)皮膚免受大便刺激。觀察臀部皮膚情況，若出現(xiàn)發(fā)紅、破損等，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如暴露臀部、涂抹藥膏等。（四）監(jiān)測(cè)體溫，控制體溫每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切觀察體溫變化。若體溫超過(guò)38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，如溫水擦浴、口服布洛芬混懸液等。降溫過(guò)程中注意觀察患兒反應(yīng)，避免體溫降得過(guò)低，同時(shí)補(bǔ)充水分，防止脫水加重。（五）密切觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥監(jiān)測(cè)患兒生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每2-4小時(shí)測(cè)量一次。觀察患兒精神狀態(tài)、意識(shí)情況，若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血生化，觀察血清鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力等指標(biāo)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，并配合醫(yī)生進(jìn)行治療。（六）心理護(hù)理，緩解家長(zhǎng)焦慮主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，向家長(zhǎng)講解患兒的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家長(zhǎng)了解疾病的發(fā)展和預(yù)后，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、更換尿布等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。耐心解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，及時(shí)反饋患兒的病情變化，讓家長(zhǎng)感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和重視。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因腹瀉、嘔吐導(dǎo)致中度低滲性脫水、低鉀血癥及輕度代謝性酸中毒入院。經(jīng)過(guò)積極的補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、飲食調(diào)整及對(duì)癥護(hù)理等措施，目前患兒精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，腹瀉、嘔吐次數(shù)減少，尿量逐漸恢復(fù)正常，皮膚彈性、眼窩及前囟凹陷情況改善，血清鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力等指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。但仍需繼續(xù)觀察患兒病情變化，防止病情反復(fù)。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前補(bǔ)液治療，根據(jù)患兒病情調(diào)整補(bǔ)液速度和量，逐漸減少靜脈補(bǔ)液量，增加口服補(bǔ)液。飲食方面，繼續(xù)給予清淡、易消化的食物，逐漸過(guò)渡到正常飲食，避免油膩、生冷