小兒顱底陷入癥護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒顱底陷入癥是一種先天性顱骨發(fā)育畸形，主要表現(xiàn)為顱底骨組織（特別是枕骨大孔區(qū)）向顱內(nèi)陷入，導(dǎo)致枕骨大孔狹窄，壓迫延髓、小腦及牽拉神經(jīng)根而產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀。該病在兒童群體中發(fā)病相對(duì)較少，早期癥狀可能不明顯，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難、聲音嘶啞、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。治療以手術(shù)為主，通過(guò)手術(shù)解除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫，緩解癥狀，術(shù)后護(hù)理對(duì)患兒的康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患兒張某，男，5歲。因“步態(tài)不穩(wěn)1年，加重伴吞咽困難2個(gè)月”入院?；純?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，行走時(shí)易摔倒，當(dāng)時(shí)未引起家長(zhǎng)重視。近2個(gè)月來(lái)，上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食時(shí)易嗆咳，說(shuō)話聲音較前嘶啞。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“顱底陷入癥”收入院?；純杭韧w健，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)傳染病史，家族中無(wú)類似疾病患者。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg。神志清楚，精神尚可，言語(yǔ)略嘶啞。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。眼球活動(dòng)自如，無(wú)眼震。吞咽反射減弱，飲水時(shí)嗆咳明顯。頸部活動(dòng)略受限，無(wú)明顯壓痛。四肢肌力：雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)；肌張力稍增高。雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。輔助檢查：頭顱CT示枕骨大孔區(qū)骨質(zhì)向顱內(nèi)陷入，枕骨大孔前后徑約18mm，橫徑約22mm，延髓受壓變形。頭顱MRI示延髓、頸髓交界處受壓，脊髓空洞形成，小腦扁桃體下疝約5mm。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)：患兒神志清楚，言語(yǔ)嘶啞，吞咽反射減弱，存在嗆咳現(xiàn)象。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，肌張力稍增高。雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。步態(tài)不穩(wěn)，行走需攙扶。生命體征：體溫36.6℃，脈搏86次/分，呼吸21次/分，血壓96/63mmHg，生命體征平穩(wěn)。營(yíng)養(yǎng)狀況：患兒因吞咽困難，進(jìn)食量減少，近2個(gè)月體重下降1.5kg，目前體重18kg，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。皮膚狀況：全身皮膚完整，無(wú)壓瘡、皮疹等異常。睡眠狀況：患兒夜間睡眠尚可，偶因肢體不適出現(xiàn)翻身次數(shù)增多。（二）心理社會(huì)狀況評(píng)估患兒年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，存在恐懼、焦慮心理，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒治療護(hù)理操作。家長(zhǎng)對(duì)疾病知識(shí)了解較少，擔(dān)心患兒病情及預(yù)后，心理壓力較大，渴望得到詳細(xì)的病情解釋和護(hù)理指導(dǎo)。四、護(hù)理問題有窒息的風(fēng)險(xiǎn)：與吞咽反射減弱、進(jìn)食嗆咳有關(guān)。肢體活動(dòng)障礙：與神經(jīng)受壓導(dǎo)致的肌力下降有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽困難、進(jìn)食量減少有關(guān)。焦慮（患兒及家長(zhǎng)）：與疾病帶來(lái)的不適、對(duì)治療預(yù)后不確定有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、感染、腦脊液漏等，與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防窒息的護(hù)理進(jìn)食護(hù)理：給予患兒稠厚流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米糊、稠粥等，避免進(jìn)食稀薄液體，以減少嗆咳。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患兒取坐位或半坐位，頭偏向一側(cè)，緩慢喂食，觀察患兒進(jìn)食情況，如出現(xiàn)劇烈嗆咳，立即停止進(jìn)食，并清理口腔分泌物。呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，定時(shí)協(xié)助患兒翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及面色變化，如有呼吸困難、發(fā)紺等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。急救準(zhǔn)備：床邊備好吸痰器、氧氣等急救物品，以便在發(fā)生窒息時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。（二）肢體功能鍛煉護(hù)理體位擺放：協(xié)助患兒保持舒適體位，定時(shí)更換體位，防止肢體受壓。在患兒臥床時(shí)，將肢體擺放于功能位，如踝關(guān)節(jié)保持90°，防止足下垂。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日為患兒進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)肢體血液循環(huán)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：根據(jù)患兒的肌力情況，指導(dǎo)并鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如讓患兒自行抬舉上肢、練習(xí)坐起等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和范圍。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：定期評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重、皮膚彈性、血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食方案。飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，保證患兒攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。如患兒進(jìn)食量嚴(yán)重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：每周測(cè)量患兒體重，觀察皮膚彈性、精神狀態(tài)等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。（四）心理護(hù)理患兒護(hù)理：多與患兒溝通交流，使用溫和的語(yǔ)言、親切的態(tài)度對(duì)待患兒，通過(guò)講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其恐懼、焦慮心理，取得患兒的信任與配合。家長(zhǎng)護(hù)理：主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，向其介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，耐心解答家長(zhǎng)的疑問。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心的感受，給予心理支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。（五）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理術(shù)后病情觀察：術(shù)后密切觀察患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患兒有無(wú)頭痛、嘔吐、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。傷口護(hù)理：保持手術(shù)傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，如有污染及時(shí)更換。遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染。體位護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后可抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。避免患兒頭部劇烈活動(dòng)，防止顱內(nèi)出血、腦脊液漏等并發(fā)癥。（六）健康指導(dǎo)向家長(zhǎng)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓家長(zhǎng)對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括體位護(hù)理、飲食護(hù)理、肢體功能鍛煉方法等。告知家長(zhǎng)定期帶患兒復(fù)查的重要性，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察患兒術(shù)后恢復(fù)情況，如出現(xiàn)異常癥狀，及時(shí)就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患兒張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，明確了患兒存在的護(hù)理問題，制定了相應(yīng)的護(hù)理措施?；純耗壳按嬖谥舷L(fēng)險(xiǎn)、肢體活動(dòng)障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮及潛在并發(fā)癥等問題，通過(guò)實(shí)施上述護(hù)理措施，旨在預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，緩解患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高治療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，需密切觀察患兒病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前飲食方案，給予稠厚流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。堅(jiān)持進(jìn)行肢體功能鍛煉，每日被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)