小兒消化性潰瘍護(hù)理查房記錄一、疾病介紹小兒消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，在兒童群體中并不少見(jiàn)。其病因較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與幽門(mén)螺桿菌感染、藥物因素（如長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥）、遺傳因素、精神緊張等多種因素相關(guān)。從好發(fā)部位來(lái)看，十二指腸潰瘍較胃潰瘍更為多見(jiàn)。在臨床表現(xiàn)上，不同年齡段的兒童癥狀存在差異。嬰幼兒時(shí)期癥狀往往不典型，可表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、哭鬧不安、食欲差、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等；學(xué)齡前期兒童可能出現(xiàn)上腹部隱痛、餐后不適、惡心嘔吐等；學(xué)齡期兒童則與成人表現(xiàn)相似，常出現(xiàn)周期性、節(jié)律性的上腹痛，胃潰瘍多為餐后痛，十二指腸潰瘍多為空腹痛或夜間痛，部分患兒還可能伴有反酸、噯氣等癥狀。若潰瘍發(fā)生出血，可出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致貧血甚至休克。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，6歲，因“反復(fù)上腹部疼痛1月余，加重伴黑便2天”入院。1月前，患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后可緩解，偶有夜間痛醒情況，家長(zhǎng)未予重視。2天前，患兒腹痛加重，疼痛程度較前明顯加劇，且出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量中等，質(zhì)軟，伴有乏力、食欲下降。入院查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg。神志清楚，精神略顯萎靡，面色稍蒼白。皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。腹平軟，上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白95g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%。糞便潛血試驗(yàn)（+++）。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（13C呼氣試驗(yàn)）陽(yáng)性，DOB值為15.6。胃鏡檢查示十二指腸球部前壁可見(jiàn)一大小約0.8cm×0.6cm的潰瘍，表面覆白苔，周?chē)つこ溲[，胃竇部黏膜散在充血點(diǎn)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估疼痛：患兒主訴上腹部疼痛，疼痛評(píng)分（FLACC評(píng)分法）為4分，呈陣發(fā)性，空腹時(shí)明顯，夜間偶有痛醒，影響睡眠質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)狀況：患兒近1月來(lái)食欲下降，近2天進(jìn)食量明顯減少，體重較入院前1周下降0.5kg。皮膚彈性稍差，口唇略顯干燥。排便情況：入院前2天出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量中等，入院后仍有黑便。生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓95/65mmHg，目前生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但因有出血情況，需密切監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白95g/L，提示輕度貧血；糞便潛血試驗(yàn)（+++），提示仍有消化道出血；幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性，為潰瘍的重要病因。（二）心理評(píng)估患兒因腹痛和黑便，表現(xiàn)出明顯的恐懼和焦慮，對(duì)醫(yī)院環(huán)境感到陌生和不安，入院后哭鬧次數(shù)較多，不配合檢查和治療，如抗拒護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺。家長(zhǎng)也因患兒病情而焦慮不安，對(duì)疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案。（三）社會(huì)評(píng)估患兒家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，父母均為普通工人，對(duì)小兒消化性潰瘍的相關(guān)知識(shí)了解較少，缺乏對(duì)疾病的護(hù)理和預(yù)防知識(shí)。家長(zhǎng)表示會(huì)積極配合治療，但希望醫(yī)護(hù)人員能詳細(xì)講解護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與十二指腸球部潰瘍有關(guān)，表現(xiàn)為上腹部陣發(fā)性隱痛，F(xiàn)LACC評(píng)分4分，影響睡眠。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、進(jìn)食減少及消化道出血有關(guān)，患兒體重下降，血紅蛋白降低。焦慮（患兒及家長(zhǎng)）：與疾病帶來(lái)的不適、陌生的醫(yī)院環(huán)境及對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)，患兒哭鬧不配合，家長(zhǎng)頻繁詢問(wèn)病情。潛在并發(fā)癥：出血加重、穿孔、幽門(mén)梗阻，患兒目前已有黑便，潰瘍存在，存在這些并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)對(duì)小兒消化性潰瘍的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛密切觀察患兒腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛評(píng)分，并記錄。指導(dǎo)患兒采取舒適的體位，如屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，保證患兒充足的睡眠，避免過(guò)度勞累。遵醫(yī)囑給予抗酸、抑酸藥物，如奧美拉唑腸溶片，餐前30分鐘服用，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）改善營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患兒的飲食喜好和耐受情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。出血期間暫禁食，待出血停止后，逐漸給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免過(guò)熱、過(guò)冷、辛辣、刺激性食物及飲料。少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)患兒的體重變化，每周測(cè)量一次體重，并記錄。同時(shí)，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白水平，評(píng)估貧血改善情況。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量、電解質(zhì)及血液制品，糾正貧血和水電解質(zhì)紊亂。（三）減輕焦慮主動(dòng)與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語(yǔ)言，給予安慰和鼓勵(lì)，通過(guò)講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其恐懼和焦慮情緒。向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，減輕家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如協(xié)助喂食、陪伴休息等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心和安全感。（四）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每2小時(shí)測(cè)量一次，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等休克表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。觀察患兒的糞便顏色、性質(zhì)、量，若黑便次數(shù)增多、量增加，或出現(xiàn)嘔血、腹痛劇烈且持續(xù)不緩解等情況，提示可能出現(xiàn)出血加重或穿孔，及時(shí)通知醫(yī)生。觀察患兒有無(wú)嘔吐隔夜宿食、上腹部飽脹等幽門(mén)梗阻的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（五）健康指導(dǎo)向家長(zhǎng)講解小兒消化性潰瘍的病因，如幽門(mén)螺桿菌感染的傳播途徑（口-口、糞-口），指導(dǎo)家長(zhǎng)注意飲食衛(wèi)生，避免共用餐具，養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。告知家長(zhǎng)藥物治療的重要性，指導(dǎo)其按時(shí)、按量給患兒服藥，不可擅自停藥或增減藥量，講解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家長(zhǎng)合理安排患兒的飲食，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，避免食用刺激性食物，規(guī)律進(jìn)餐。告知家長(zhǎng)疾病的預(yù)防措施，如避免讓患兒長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥，減少精神緊張等。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，告知家長(zhǎng)出院后1個(gè)月、3個(gè)月需帶患兒復(fù)查胃鏡及幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房的患者張某為6歲男童，診斷為十二指腸球部潰瘍伴出血、幽門(mén)螺桿菌感染。目前患兒存在腹痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮等問(wèn)題，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，腹痛癥狀有所緩解，疼痛評(píng)分降至2分，黑便次數(shù)減少，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)觀察病情變化。護(hù)理措施已按計(jì)劃落實(shí)，家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知有所提高，能基本配合護(hù)理工作。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗幽門(mén)螺桿菌治療，如奧美拉唑腸溶片、阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑、克拉霉素干混懸劑等，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。飲食方面，出血停止后繼續(xù)給予溫涼、清淡、易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，避免刺激性食物。密