住院病案書(shū)寫(xiě)要求及管理制度（應(yīng)包括病歷書(shū)寫(xiě)檢查）1.住院病案書(shū)寫(xiě)要求（1）住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照衛(wèi)生部2002年9月1日施行的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。（2）病歷記錄應(yīng)用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的材料可用藍(lán)或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯(cuò)字進(jìn)行更正后，原錯(cuò)字仍應(yīng)清晰可辨，不得倒填、剪貼。應(yīng)認(rèn)真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過(guò)程，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確。（3）病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。每頁(yè)均要有病人姓名和病歷號(hào)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限和人員應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求實(shí)施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并在24小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在入院后6小時(shí)之內(nèi)完成且必須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師簽字，24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行必要的化驗(yàn)、檢查；急診、危重病人應(yīng)當(dāng)入院時(shí)即刻完成首次病程記錄，同時(shí)進(jìn)行必要的化驗(yàn)、檢查。（5）病史或檢查有遺漏時(shí)，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中及時(shí)予以補(bǔ)充并做詳細(xì)說(shuō)明，不得在原記錄中涂改、刪補(bǔ)。（6）患者入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)有中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師的首次查房記錄，每周至少有一次高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄。（7）病情穩(wěn)定的患者，病程記錄時(shí)間可以具體到小時(shí)，可以2-3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者可以3天記錄一次；病情危重的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病情，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘；病程記錄中涉及到的醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)當(dāng)與醫(yī)囑單上的時(shí)間相一致，每一條醫(yī)囑均應(yīng)有管床醫(yī)師、護(hù)士簽字（管床醫(yī)師為進(jìn)修醫(yī)師的，還應(yīng)有帶教醫(yī)師簽字認(rèn)可）。（8）搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（9）交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成，接班記錄由接班醫(yī)師在接班24小時(shí)內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急情況時(shí)可由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師在轉(zhuǎn)入科室完成），轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（10）死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成，死亡病例的討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成，討論由科主任或具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師主持進(jìn)行。（11）手術(shù)、改變手術(shù)方案、輸血、特殊檢查、特殊治療前應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)知情同意書(shū)，向患者及其親屬交待診斷、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)性以及并發(fā)癥，并由主治醫(yī)師和患者本人簽字，患者不具備完全民事能力時(shí)（不滿18歲或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)由其近親屬簽字。（12）護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，由主治醫(yī)師與患者的近親屬簽字。（13）束后應(yīng)當(dāng)立即完成術(shù)后志，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成，第一助手書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者的簽名；特殊檢查治療結(jié)束后也應(yīng)當(dāng)立即完成相應(yīng)的記錄。（14）到住院患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查后6小時(shí)內(nèi)歸入患者的住院病歷；需要復(fù)查、復(fù)驗(yàn)的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，具體時(shí)間由科室在診療常規(guī)中規(guī)定。（15）出院記錄和病歷首頁(yè)在出院前完成。（16）死亡診斷證明、疾病診斷證明應(yīng)由具有主治醫(yī)師資格以上的人員簽字；出院診斷證明一式兩份，底聯(lián)入病歷。診斷證明只能客觀描述，嚴(yán)禁主觀臆斷疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（17）住院期間運(yùn)行病歷排列順序：體溫記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、即時(shí)醫(yī)囑、住院志、診療計(jì)劃、病程日志、術(shù)前討論記錄單、各種知情同意書(shū)（手術(shù)、輸血、麻醉、自費(fèi)項(xiàng)目等）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、化驗(yàn)報(bào)告粘貼單、特殊檢查報(bào)告單（醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、心電圖報(bào)告單、超聲波檢查報(bào)告單、各種內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單、肺功能檢查報(bào)告單、骨髓檢查報(bào)告單等）、特殊記錄（例如糖尿病、血液病特殊記錄單）、中藥方、重危病人搶救記錄、特殊護(hù)理記錄、院外轉(zhuǎn)來(lái)的病歷摘要、病歷首頁(yè)、門(mén)診病歷或上次住院的病歷。2.住院病案借閱制度（1）借閱住院病案：本院正式工作人員需要辦理借閱手續(xù)，研究生、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師不得借閱。（2）辦理借閱住院病案手續(xù)時(shí)，需出示病案借閱證，每證每次限借一份病歷，借閱時(shí)間為一周，如有特殊情況延長(zhǎng)借閱時(shí)間，需向病案室工作人員說(shuō)明。（3）病案借閱證由各科室妥善保管，如有遺失，由科室寫(xiě)出補(bǔ)領(lǐng)申請(qǐng)，科主任簽字，到病案室辦理補(bǔ)領(lǐng)新證手續(xù)，病案室確認(rèn)其所借病歷已經(jīng)歸還后，可補(bǔ)發(fā)新證。（4）如病人需要從病歷中提取資料，或公安、法院等部門(mén)調(diào)查有關(guān)病歷資料時(shí)，要經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)方可查閱。需要復(fù)印病歷材料時(shí)，由病案室負(fù)責(zé)復(fù)印，但需按北京市有關(guān)規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)。3.住院病案回收管理制度（1）出院患者的病歷首先由主班護(hù)士將出院患者病歷中的長(zhǎng)、短期醫(yī)囑送出院處進(jìn)行結(jié)算；病歷的其余部分由住院總醫(yī)師掌管，負(fù)責(zé)在下一工作日早9時(shí)之前協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)師完成病歷的書(shū)寫(xiě)、檢查、簽字，指派專(zhuān)人將同一天出院患者的病歷送住院處與醫(yī)囑單合并、存檔。（2）出院病人的住院病案要求各級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成，病人出院后最遲5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最遲回收時(shí)間為次月的3日之前，遇節(jié)日休假一律不順延。逾期未完成病案，病案室應(yīng)登記后上報(bào)醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院管理辦公室，給予經(jīng)濟(jì)處罰。（3）病人住院期間，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如發(fā)生住院病案丟失，將追究其科室責(zé)任。（4）各科室從病案室借閱、調(diào)用病案（包括門(mén)診病案及住院病案），應(yīng)按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。如發(fā)生丟失，追究簽字科室責(zé)任。（5）病案室回收病案，應(yīng)按規(guī)定與病房科室辦理交接手續(xù)。（6）一旦發(fā)生病案丟失除給予經(jīng)濟(jì)處罰外，當(dāng)事責(zé)任科室應(yīng)承擔(dān)由于病案丟失所引發(fā)的一切法律責(zé)任。4.病案資料復(fù)印及封存的管理制度（1）各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條、第十六條中對(duì)患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)利、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費(fèi)等問(wèn)題做出的明確規(guī)定。指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)為病人提供病歷復(fù)制服務(wù)。（2）各醫(yī)院應(yīng)對(duì)病人復(fù)制病歷的內(nèi)容、辦理復(fù)印的手續(xù)和收費(fèi)有明確的告知。（3）對(duì)有醫(yī)療事故爭(zhēng)議的病歷,當(dāng)患者或代理人提出封存病歷資料時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定封存病歷復(fù)印件。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)。復(fù)印的病歷資料經(jīng)醫(yī)患雙方確認(rèn)后,用牛皮紙封存,有接縫處另用紙條粘貼,醫(yī)患雙方在騎縫處簽字、蓋章，并在封存件上注明封存頁(yè)數(shù)。（4）對(duì)已經(jīng)封存的病歷進(jìn)行啟封時(shí)，必須醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。5.病案表單管理制度（1）醫(yī)院應(yīng)對(duì)臨床中使用的尤其是進(jìn)入病案的醫(yī)療文書(shū)加強(qiáng)管理，規(guī)范病案中醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)容和規(guī)格。（2）醫(yī)療文書(shū)的制定、內(nèi)容審核和印刷數(shù)量確認(rèn)應(yīng)有規(guī)范的審批程序：制定醫(yī)療文書(shū)要按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)的法律、法規(guī)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的管理規(guī)范；制定與手術(shù)、特殊檢查及特殊治療相關(guān)的知情同意書(shū),應(yīng)由所在科室科主任提出書(shū)面申請(qǐng)（注明內(nèi)容和數(shù)量，附電子版）送交醫(yī)務(wù)處。嚴(yán)禁科室私自印刷各種表單放入病案中；醫(yī)務(wù)處指定專(zhuān)人對(duì)科室的申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后交送病案室；病案室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文書(shū)版面設(shè)計(jì)規(guī)格審核、確認(rèn)、統(tǒng)一規(guī)范后送至供應(yīng)科聯(lián)系印刷；所有醫(yī)療文書(shū)審核工作應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)完成；各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)版面的規(guī)格應(yīng)以A4紙為標(biāo)準(zhǔn)；供應(yīng)科負(fù)責(zé)醫(yī)療文書(shū)的保管和批量印刷（首次和重復(fù)），并有登記和印刷數(shù)量計(jì)劃：①供應(yīng)科