重癥醫(yī)學急救技能操作指南引言重癥醫(yī)學，作為臨床醫(yī)學中極具挑戰(zhàn)性與專業(yè)性的領域，其核心在于對急危重癥患者進行快速、精準、有效的評估與干預，以逆轉病情惡化，挽救患者生命。急救技能是重癥醫(yī)學醫(yī)師必備的核心能力，它不僅要求操作者具備扎實的理論基礎，更需要嫻熟的動手能力、敏銳的臨床判斷以及在高壓環(huán)境下保持冷靜與高效的執(zhí)行力。本指南旨在梳理重癥醫(yī)學領域內若干關鍵急救技能的操作要點與核心原則，為臨床實踐提供參考。請注意，任何急救操作均需在具備相應資質及充分評估患者狀況后進行，并嚴格遵循最新臨床指南與單位規(guī)章制度。一、心肺復蘇術（CPR）：生命支持的基石心肺復蘇術是針對心跳呼吸驟?；颊卟扇〉木o急救命措施，其核心在于通過人工循環(huán)與人工呼吸，暫時維持機體最低限度的氧供與血流灌注，為進一步高級生命支持爭取時間。1.1評估與啟動應急反應系統(tǒng)在接觸患者之初，首先需確?，F(xiàn)場環(huán)境安全。隨即，判斷患者意識狀態(tài)，可通過輕拍并呼喊患者。若無意識，立即檢查呼吸（觀察胸廓起伏，聆聽呼吸聲音，感受氣流），同時評估有無大動脈搏動（成人及兒童通常觸摸頸動脈，嬰兒觸摸肱動脈）。此評估過程應迅速，避免延誤。一旦確認患者無意識、無呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸，且大動脈搏動消失或無法明確觸及，應立即啟動院內急救團隊（或撥打急救電話，若在院外），并即刻開始CPR。1.2高質量胸外按壓患者應置于堅實平面上（如搶救床或地面），解開衣物。施救者跪于患者一側，雙手掌根重疊，手指交叉相扣，掌心翹起，避免按壓時手指接觸胸壁。按壓部位為胸骨中下段1/3交界處，或兩乳頭連線中點。按壓時，上半身前傾，雙肩位于雙手正上方，以髖關節(jié)為支點，利用上半身的重力垂直向下按壓。按壓深度應使成人胸骨下陷至少五厘米，但不超過六厘米；兒童約五厘米；嬰兒約四厘米。按壓頻率需達到每分鐘一百至一百二十次。每次按壓后應允許胸廓充分回彈，回彈時手掌根部不應離開胸壁，但需避免施加額外壓力。按壓與放松時間大致相等。1.3開放氣道與人工呼吸若患者無頸椎損傷疑慮，可采用仰頭抬頦法開放氣道：一手置于患者前額，稍用力向后壓使頭部后仰；另一手抬起下頦，使下頜尖、耳垂的連線與地面垂直。若懷疑頸椎損傷，則使用雙手托頜法，避免頭部后仰。在建立高級氣道之前，傳統(tǒng)CPR遵循按壓-通氣比例為30:2（單人施救或雙人心肺復蘇對成人及兒童患者均適用；對于嬰兒，雙人心肺復蘇可采用15:2）。人工呼吸時，用放在患者前額的手捏住其鼻孔，施救者深吸一口氣后，用口唇嚴密地包裹住患者的口唇（若為嬰兒，可同時包裹口鼻），然后緩慢吹氣，持續(xù)約一秒鐘，觀察到胸廓有明顯起伏即可。吹氣完畢后，松開捏鼻的手指，讓患者胸廓自然回縮，排出肺內氣體。緊接著進行第二次吹氣。若已建立高級氣道（如氣管插管、喉罩等），則可進行持續(xù)胸外按壓（每分鐘____次），無需中斷按壓進行通氣，通氣頻率一般為每分鐘8-10次，需注意避免過度通氣。1.4除顫與藥物應用對于心室顫動、無脈性室性心動過速等可除顫心律，應盡早進行電除顫。在等待除顫儀準備期間，不可中斷胸外按壓。除顫時，需確保所有人離開患者及病床，避免觸電。除顫后，立即resume高質量胸外按壓，待5個按壓通氣循環(huán)（約2分鐘）后再評估心律。在CPR過程中，應根據(jù)心律情況，遵醫(yī)囑適時給予腎上腺素等血管活性藥物，并糾正可逆性病因（如低氧、低鉀/高鉀、低血容量、酸中毒、藥物中毒、心包填塞、張力性氣胸、急性冠脈綜合征、肺栓塞等）。1.5關鍵要點與注意事項*持續(xù)與高質量：CPR的質量是成功的關鍵，應盡可能減少按壓中斷時間，中斷時間應控制在十秒鐘以內。確保足夠的按壓深度與頻率，允許胸廓充分回彈，避免過度通氣。*團隊協(xié)作：院內CPR通常為團隊協(xié)作，需明確分工，如按壓者、通氣者、記錄者、準備除顫及給藥者等，定期（每2分鐘或按壓者疲勞時）輪換按壓者，以保證按壓質量。*動態(tài)評估：在CPR過程中及自主循環(huán)恢復（ROSC）后，需持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、心律、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等，指導后續(xù)治療。*人文關懷：在積極搶救的同時，也應注意對患者的人文關懷，并適時與家屬進行溝通。二、高級氣道管理：確保有效氧合與通氣在重癥患者急救中，建立安全、有效的人工氣道是維持氣道通暢、保障氧供與通氣、清除氣道分泌物及進行機械通氣支持的關鍵措施。常用的高級氣道包括氣管插管（經口或經鼻）、喉罩等。2.1氣管插管術（經口）經口氣管插管是臨床最常用的確定性氣道建立方式，適用于多種急危重癥情況。2.1.1術前準備與評估*患者評估：快速評估患者氣道情況（如張口度、甲頦距離、頸部活動度、Mallampati分級等），預測插管難度，識別困難氣道。同時評估患者生命體征、血氧飽和度、意識狀態(tài)。*物品準備：選擇合適型號的氣管導管（男性通常7.5-8.5號，女性7.0-8.0號，兒童根據(jù)年齡體重計算），檢查導管氣囊是否完好。準備喉鏡（選擇合適鏡片，成人常用彎型鏡片，兒童常用直型鏡片）、導絲（塑形）、牙墊、固定膠帶、注射器（用于氣囊充氣）、吸引裝置、吸痰管、簡易呼吸器、氧氣源、聽診器、潤滑劑、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/肌松藥物（根據(jù)患者情況及醫(yī)囑準備）。*預充氧合：對于有自主呼吸的患者，插管前應給予100%氧氣充分預充氧合至少30-60秒，可通過面罩高流量吸氧或簡易呼吸器輔助通氣，以延長呼吸暫停耐受時間。2.1.2操作步驟*擺放體位：患者取仰臥位，頭后仰，使口、咽、喉三軸線盡量呈一直線，可在肩下墊一薄枕協(xié)助體位擺放，但需避免過度后仰。*誘導與肌松（按需）：對于清醒或躁動患者，在充分評估后，遵醫(yī)囑給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，必要時靜脈注射肌松藥物，待患者意識消失、肌肉松弛（如眼球固定、下頜松弛）后再進行插管。*暴露聲門：左手持喉鏡，右手推開患者下唇，將鏡片從患者右側口角置入，向左推開舌體，緩慢推進至咽喉部。若使用彎型鏡片（Macintosh），應將鏡片前端置于會厭谷（舌根與會厭之間的凹陷處），輕輕上提喉鏡（注意是向上、向前方提，而非以牙齒為支點撬），使會厭抬起，暴露聲門。若使用直型鏡片（Miller），則直接挑起會厭以暴露聲門。*插入氣管導管：右手持氣管導管，在直視下將導管前端對準聲門，輕柔地插入聲門。通過聲門后，繼續(xù)推進導管，成人一般插入深度（門齒至導管尖端）約22-24cm，兒童根據(jù)公式計算或觀察導管上的聲帶線標記。*確認導管位置：*直視下看到導管通過聲門。*插管后，立即連接簡易呼吸器或呼吸機，觀察胸廓是否有對稱起伏。*聽診雙肺呼吸音是否對稱清晰，同時聽診上腹部，若腹部無氣過水聲，雙肺呼吸音對稱，則初步判斷導管在位。*觀察呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測結果，若有波形且數(shù)值在正常范圍，是確認導管在位的可靠指標。*必要時可行床旁胸片檢查，確認導管尖端位于隆突上2-4cm處。*固定導管：確認導管在位后，立即向氣囊內注入適量空氣（一般5-10ml，以氣囊充盈后輕壓有彈性為宜），放置牙墊，用膠帶或專用固定器將導管妥善固定于患者面部或下頜部，注意避免壓瘡。*連接與監(jiān)測：連接呼吸機，設置合適參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、ETCO2及氣道壓力等。2.1.3關鍵要點與注意事項*充分準備：“工欲善其事，必先利其器”，完善的物品準備和患者評估是成功插管的前提，尤其要警惕困難氣道和飽胃患者。*輕柔操作：避免暴力操作，以防損傷牙齒、口腔黏膜、咽喉部組織及聲帶。*避免缺氧：插管過程中應盡量縮短缺氧時間，若患者血氧飽和度持續(xù)下降，應暫停操作，給予充分通氣吸氧后再嘗試。*確認位置：務必多種方法確認導管在位，并持續(xù)監(jiān)測，防止導管移位或脫出。*困難氣道預案：對于預測或遇到的困難氣道，應遵循困難氣道處理流程，準備備用氣道工具（如視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、喉罩、經皮氣切套裝等），必要時尋求有經驗的醫(yī)師協(xié)助。2.2喉罩（LaryngealMaskAirway,LMA）置入術喉罩是一種介于面罩與氣管插管之間的聲門上氣道裝置，操作相對簡便，對咽喉部刺激較小，在困難氣道處理或緊急情況下可作為臨時通氣工具或插管引導。2.2.1適應證與準備適用于全身麻醉、心肺復蘇、困難氣道等情況。選擇合適型號的喉罩，檢查氣囊是否漏氣，在喉罩背面（與患者接觸的一面）涂抹水溶性潤滑劑。2.2.2操作步驟患者取仰臥位，頭輕度后仰。操作者用非主導手推患者下頜，使口張開。主導手持喉罩，罩口朝向患者下頜方向，將喉罩頂端緊貼患者上腭，沿口腔中線向下、向后緩慢插入，直至遇到明顯阻力（提示罩體前端已到達食管上括約肌處）。然后向氣囊內注入適量空氣，使喉罩自行密閉并固定。連接簡易呼吸器或呼吸機，聽診雙肺呼吸音及上腹部，觀察胸廓起伏及ETCO2波形以確認位置。2.2.3注意事項喉罩不能完全防止誤吸，對于飽胃、反流風險高的患者應謹慎使用或作為過渡。其密封效果可能不如氣管插管，潮氣量較大或氣道壓力較高時可能出現(xiàn)漏氣。三、電除顫/電復律：終止惡性心律失常的利器電除顫/電復律是利用高能電流瞬間通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在短時間內同時除極，從而消除折返激動，讓心臟自律性最高的起搏點（通常是竇房結）重新主導心臟節(jié)律的方法。用于治療心室顫動、心室撲動等致命性心律失常。3.1基本原則與分類*同步電復律：電流釋放與心電圖上的R波同步，避免在心室易損期（T波頂峰前20-30ms）放電導致心室顫動。適用于心房顫動、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速（有脈搏且血流動力學相對穩(wěn)定）。*非同步電除顫：無需識別R波，直接放電。適用于心室顫動、心室撲動、無脈性室性心動過速。這是急救中最常用的模式。3.2操作流程*評估與確認：確認患者存在需要電除顫/復律的心律失常（如室顫、無脈室速），并已進行有效的CPR。*開啟除顫儀：選擇“非同步”模式（若為室顫/無脈室速）。*電極板準備：將導電糊均勻涂抹于電極板上（或使用一次性電極片），確保與皮膚良好接觸。*電極板位置：*前側位（常用）：一個電極板置于胸骨右緣第二肋間（心底部），另一個電極板置于左腋中線第五肋間（心尖部）。*前后位：一個電極板置于左肩胛下區(qū)，另一個電極板置于胸骨左緣第四肋間。確保電極板與皮膚緊密接觸，施加適當壓力。*充電：根據(jù)心律失常類型和患者情況選擇適宜的能量水平（遵醫(yī)囑及設備說明，成人室顫首次除顫能量通常為雙向波二百焦耳左右，單向波三百六十焦耳）。按下充電按鈕進行充電。*清場與放電：充電完成后，大聲宣布“所有人離開！”，并目視確認所有人（包括操作者自己）均未接觸患者、病床及連接的設備。確認安全后，同時按下兩個電極板上的放電按鈕（或按除顫儀面板上的放電鍵，若使用粘貼式電極片）。*繼續(xù)CPR：放電后，立即resume胸外按壓，不要急于檢查心律和脈搏，除非除顫后患者出現(xiàn)明顯的自主活動。繼續(xù)CPR2分鐘后再評估。3.3關鍵要點與注意事項*早期除顫：對于心室顫動患者，每延遲除顫一分鐘，生存率下降約7-10%。因此，應盡快獲取并使用除顫儀。*電極板位置與接觸：正確的電極板位置和良好的皮膚接觸是保證除顫成功的關鍵，可減少經胸阻抗。若患者胸毛濃密，應剃除或使用專用除顫電極片。*能量選擇：遵循最新指南推薦的能量選擇方案，并根據(jù)除顫效果和心律失常類型調整。*團隊配合：除顫過程中團隊成員需密切配合，確保安全，避免觸電事故。*藥物配合：除顫后若心律未轉復或不穩(wěn)定，應結合CPR和抗心律失常藥物（如腎上腺素、胺碘酮等）治療。四、深靜脈通路建立：快速補液與給藥的生命線在重癥急救中，快速建立安全可靠的靜脈通路至關重要，以便進行液體復蘇、血管活性藥物輸注、血液制品輸注及血液標本采集等。深靜脈穿刺置管是常用方法，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等途徑。4.1常用穿刺途徑與選擇*頸內靜脈：解剖位置相對表淺，定位較容易，成功率高，并發(fā)癥相對較少，是急救中常用的途徑。常用中路或前路穿刺點。*鎖骨下靜脈：位置相對固定，不易受患者體位影響，導管易于固定，患者活動舒適，但技術要求較高，氣胸風險相對較高。*股靜脈：定位明確（位于股動脈內側），穿刺成功率高，尤其適用于循環(huán)衰竭、低血壓、休克狀態(tài)下血管搏動微弱的患者。但感染風險相對較高，且導管護理不便，下肢活動受限。4.2操作基本原則（以頸內靜脈穿刺為例）*嚴格無菌操作：洗手，戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，對穿刺部位皮膚進行嚴格消毒（直徑至少15cm），鋪無菌洞巾。*體位：患者仰臥，頭低足高位（Trendelenburg體位），可使靜脈充盈，并減少空氣栓塞風險。頭轉向對側（一般不超過45度，以免過度旋轉導致靜脈受壓）。*定位：中路法：胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成的三角區(qū)（胸鎖乳突肌三角）的頂點，約在鎖骨上3-4cm處，頸內靜脈正好位于此三角的中心位置，在頸總動脈的外側。*局部麻醉：用利多卡因在穿刺點進行局部浸潤麻醉（即使患者意識不清，也建議使用，以減輕疼痛和血管痙攣）。*穿刺與置管：采用Seldinger技術（導絲法）。*右手持穿刺針（連接注射器或帶有回血指示器的穿刺套管針），在預定穿刺點，針尖指向同側乳頭或鎖骨中內1/3交界處，與皮膚呈30-45度角進針，緩慢推進，同時保持注射器內輕度負壓。*當針尖刺入靜脈時，會有突破感，同時注射器內可見暗紅色回血（若為動脈則回血鮮紅、壓力高）。確認回血通暢且為靜脈血后，固定穿刺針，取下注射器（或退出針芯，保留套管