《原發(fā)性骨髓纖維化診斷與治療中國指南(2025年版)》要點原發(fā)性骨髓纖維化（primarymyelofibrosis,PMF）是一種克隆性骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferativeneoplasm,MPN），以骨髓巨核細胞和粒細胞異常增殖、網(wǎng)狀纖維/膠原纖維沉積、髓外造血及進行性骨髓衰竭為特征。2025年版中國指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)及國內(nèi)外研究進展，對PMF的診斷、預(yù)后分層及治療策略進行了系統(tǒng)更新，核心內(nèi)容如下：一、診斷標準PMF的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、骨髓病理學及分子遺傳學特征，遵循2022年WHO修訂標準并結(jié)合中國人群特點優(yōu)化。診斷需滿足3項主要標準及至少1項次要標準：主要標準：（1）骨髓活檢顯示網(wǎng)狀纖維和/或膠原纖維增生（WHO分級≥2級，0-3級評分）；（2）不符合真性紅細胞增多癥（PV）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、慢性髓系白血?。–ML）等其他MPN診斷標準（即無PV的紅細胞容量顯著增高，無ET的血小板持續(xù)≥450×10?/L且無PV相關(guān)紅系增生，無CML的BCR-ABL1融合基因）；（3）存在JAK2V617F、CALR或MPL基因突變（任一驅(qū)動突變陽性）；若驅(qū)動突變陰性，則需滿足克隆性標記（如ASXL1、SRSF2、IDH1/2等）或排除反應(yīng)性骨髓纖維化（如感染、自身免疫病、腫瘤轉(zhuǎn)移等）。次要標準：（1）外周血涂片可見幼紅-幼粒細胞；（2）血清乳酸脫氫酶（LDH）水平升高（>正常上限）；（3）貧血（男性血紅蛋白<100g/L，女性<90g/L）；（4）脾臟腫大（左肋緣下可觸及）。需特別注意與繼發(fā)性骨髓纖維化（如結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓轉(zhuǎn)移癌等）鑒別，重點通過病史、原發(fā)病特征、骨髓形態(tài)（繼發(fā)性纖維化常伴原發(fā)病細胞浸潤）及分子檢測（PMF多有驅(qū)動突變）區(qū)分。二、臨床表現(xiàn)與實驗室特征PMF起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，可分為“惰性期”與“進展期”。早期患者多無特異性癥狀，或表現(xiàn)為乏力、易疲勞等非特異性貧血相關(guān)癥狀；進展期以脾大（90%以上患者存在）及其壓迫癥狀（左上腹墜脹、早飽、食欲減退）、全身癥狀（體重減輕>10%、發(fā)熱、盜汗）、髓外造血（肝大、漿膜腔積液、骨痛）及骨髓衰竭（貧血加重、出血、感染）為核心特征。實驗室檢查顯示：（1）血常規(guī)：正細胞正色素性貧血（80%-90%），可見淚滴樣紅細胞、有核紅細胞及幼稚粒細胞（幼紅-幼粒血象）；白細胞計數(shù)可增高（多<50×10?/L）或減少，分類可見中晚幼粒細胞；血小板早期可增高（約30%），后期多減少（<100×10?/L提示預(yù)后不良）。（2）骨髓檢查：骨髓穿刺常“干抽”（60%-70%），活檢是診斷金標準，表現(xiàn)為網(wǎng)狀纖維（Gomori染色）或膠原纖維（Masson染色）增生，巨核細胞異常（體積增大、核分葉減少、簇狀分布），粒系增生伴成熟障礙，紅系減少。（3）分子檢測：JAK2V617F突變率約55%-65%，CALR突變約20%-30%（以1型/樣1型突變預(yù)后較好），MPL突變約3%-5%；約5%-10%為三陰性（無JAK2/CALR/MPL突變），需結(jié)合ASXL1、SRSF2、IDH1/2等突變評估克隆性。三、預(yù)后分層與風險評估準確的預(yù)后分層是制定個體化治療方案的核心依據(jù)。2025版指南推薦采用動態(tài)國際預(yù)后評分系統(tǒng)（DIPSS-plus）聯(lián)合基因組增強預(yù)后評分系統(tǒng)（GIPSS）進行綜合評估，重點納入分子突變對預(yù)后的影響。DIPSS-plus評分參數(shù)：年齡>65歲（1分）、血紅蛋白<100g/L（1分）、白細胞計數(shù)>25×10?/L（1分）、外周血原始細胞≥1%（1分）、存在全身癥狀（1分）；附加參數(shù)包括血小板計數(shù)<100×10?/L（1分）、輸血依賴（1分）、ASXL1突變（1分）、SRSF2突變（1分）、IDH1/2突變（1分）。根據(jù)總評分分為4層：低危（0分）、中危-1（1-2分）、中危-2（3-4分）、高危（≥5分）。各風險組中位生存期分別為15年、6年、3年、2年。GIPSS評分：基于驅(qū)動突變（CALR突變優(yōu)于JAK2/MPL突變）及高危突變（ASXL1、SRSF2、IDH1/2、U2AF1Q157）數(shù)量（0個、1個、≥2個），將患者分為低危（中位生存期未達）、中危（8.8年）、高危（2.3年），更精準反映分子異常對預(yù)后的影響。此外，需關(guān)注“加速期”與“急變期”的識別：加速期特征為外周血原始細胞5%-9%或骨髓原始細胞10%-19%，或出現(xiàn)新的染色體異常（如+8、-7/7q-、17p-）；急變期為外周血或骨髓原始細胞≥20%，或髓外原始細胞浸潤。四、治療策略治療目標為低?；颊哐泳徏膊∵M展、改善生活質(zhì)量；中高?；颊呖刂瓢Y狀、延長生存期，部分患者爭取治愈（異基因造血干細胞移植，allo-HSCT）。治療選擇需結(jié)合風險分層、癥狀負荷及患者意愿。（一）低?；颊撸―IPSS0分）無明顯癥狀者以觀察為主，每3-6個月隨訪血常規(guī)、脾臟大小及癥狀評分；出現(xiàn)輕度貧血（血紅蛋白≥80g/L）且無輸血依賴時，可嘗試雄激素（如司坦唑醇2mgtid或達那唑0.2gtid）或促紅細胞生成素（EPO，目標血清EPO<200mU/mL，劑量10000U每周2-3次）；脾大但無壓迫癥狀者無需干預(yù)。（二）中危-1患者（DIPSS1-2分）以癥狀管理為核心：（1）脾大或全身癥狀（總癥狀評分TSS≥10分）：首選JAK抑制劑（如蘆可替尼），初始劑量根據(jù)血小板計數(shù)調(diào)整（血小板≥100×10?/L者15mgbid，50-99×10?/L者5-10mgbid），治療3個月評估療效（脾臟縮小≥35%或TSS降低≥50%為有效）；（2）貧血：EPO聯(lián)合沙利度胺（50-100mgqn）可能改善部分患者輸血需求，來那度胺（5-10mgqd，連用21天/周期）適用于合并5q-異常者（需警惕血小板減少）；（3）血小板減少（<50×10?/L）：帕瑞替尼（pacritinib）300mgqd是優(yōu)先選擇（III期PERSIST-2研究證實其縮小脾臟及改善癥狀的療效），需監(jiān)測肝功能及血栓風險。（三）中危-2/高?；颊撸―IPSS≥3分）以延緩疾病進展、延長生存期為目標，推薦allo-HSCT作為潛在治愈手段，尤其是年齡<65歲、體能狀態(tài)良好（ECOG≤2分）、存在高危突變（如ASXL1、SRSF2）或進展至加速期者。移植前需通過JAK抑制劑控制癥狀（如蘆可替尼橋接），預(yù)處理方案推薦清髓性（如白消安+環(huán)磷酰胺）或降低強度（如氟達拉濱+白消安），供者選擇優(yōu)先同胞全合或單倍型相合。對于無法移植的患者，JAK抑制劑仍是基石治療：（1）蘆可替尼可延長高危患者總生存期（COMFORT-I/II研究中位OS5.3年vs4.2年），需定期監(jiān)測血細胞計數(shù)（血小板<50×10?/L時減量或暫停）；（2）菲卓替尼（fedratinib）200mgqd適用于蘆可替尼耐藥或不耐受者（JAKARTA研究顯示脾臟縮小率35%），需警惕Wernicke腦?。ㄑa充維生素B1）；（3）新型JAK1/2抑制劑（如momelotinib）對貧血患者更具優(yōu)勢（SIMPLIFY-1研究顯示可減少輸血需求），推薦用于合并貧血的中高危患者（初始劑量100mgqd）。（四）特殊情況處理1.脾切除：僅用于藥物難治性脾大（如脾臟肋下>20cm）、反復(fù)脾梗死或門脈高壓（食管靜脈曲張出血），需嚴格評估（術(shù)后髓外造血可能加重，約30%患者出現(xiàn)肝大或胸腔積液）。2.放療：局部放療（2-12Gy）用于脾區(qū)姑息（緩解疼痛）或髓外造血灶（如椎管內(nèi)浸潤）。3.輸血依賴與鐵過載：輸血目標血紅蛋白≥80g/L（有癥狀者可提高至90g/L）；鐵蛋白>1000μg/L且輸血≥20U者啟動鐵螯合治療（去鐵胺20-40mg/kgqn皮下注射，或地拉羅司20-30mg/kgqd口服）。4.老年患者（>75歲）：優(yōu)先選擇低毒方案（如帕瑞替尼或小劑量蘆可替尼），避免強烈化療；合并癥（如心血管疾?。┬璞O(jiān)測JAK抑制劑的血栓風險（阿司匹林75-100mgqd預(yù)防）。五、療效評估與隨訪治療后每3個月進行療效評估，采用國際工作組（IWG-MRT）標準：（1）完全緩解（CR）：癥狀消失，脾臟不可觸及，血常規(guī)正常，骨髓纖維化≤1級，分子突變轉(zhuǎn)陰；（2）部分緩解（PR）：脾臟縮小≥50%，TSS降低≥50%，血常規(guī)改善（血紅蛋白≥120g/L，血小板≥100×10?/L，白細胞≤10×10?/L）；（3）臨床改善（CI）：脾臟縮小≥35%或TSS降低≥50%，或輸血需求減少≥50%；（4）疾病穩(wěn)定（SD）：未達上述標準但無進展；（5）疾病進展（PD）：脾臟增大≥25%，TSS增加≥50%，原始細胞增高≥5%，或出現(xiàn)新的髓外造血灶。隨訪內(nèi)容包括：（1）癥狀評估（采用MF