2025版IDSA感染性腹瀉診治指南感染性腹瀉是全球公共衛(wèi)生的重要問題，其病原體多樣、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強(qiáng)，需結(jié)合流行病學(xué)特征、臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)診治。2025年版美國感染病學(xué)會(huì)（IDSA）指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，重點(diǎn)圍繞病原體分布、診斷策略優(yōu)化、個(gè)體化治療及預(yù)防措施更新，旨在降低重癥率、減少抗生素濫用并改善預(yù)后。一、流行病學(xué)特征與高危因素全球范圍內(nèi)，感染性腹瀉年發(fā)病率約為17億例，兒童、免疫抑制人群及低收入地區(qū)為高風(fēng)險(xiǎn)群體。病原體分布呈現(xiàn)地域差異：北美、歐洲以病毒（諾如病毒占急性腹瀉40%-60%，輪狀病毒在疫苗覆蓋地區(qū)降至5%-10%）、產(chǎn)毒素大腸桿菌（ETEC）及彎曲菌為主；亞洲、非洲則以志賀菌（占細(xì)菌性腹瀉20%-30%）、沙門菌（非傷寒沙門菌占15%-25%）及寄生蟲（賈第蟲、隱孢子蟲）多見。近年監(jiān)測(cè)顯示，艱難梭菌感染（CDI）在社區(qū)獲得性腹瀉中占比上升至8%-12%，與抗生素使用模式改變（如氟喹諾酮類廣泛應(yīng)用）及高毒力菌株（如BI/NAP1/027型）流行相關(guān)。耐藥性方面，志賀菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率全球平均達(dá)35%-50%（東南亞部分地區(qū)>70%），彎曲菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率升至10%-15%，需高度關(guān)注。二、臨床表現(xiàn)與重癥預(yù)警急性腹瀉定義為病程<14天，90%以上為自限性；慢性腹瀉（≥14天）多由寄生蟲（如賈第蟲、隱孢子蟲）、炎癥性腸病或CDI（尤其是反復(fù)感染）引起。典型癥狀包括排便次數(shù)增加（>3次/日）、糞便性狀改變（稀便或水樣便），可伴腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐。不同病原體表現(xiàn)具有特征性：志賀菌感染常伴里急后重、黏液膿血便及高熱（>38.5℃）；彎曲菌感染腹痛劇烈（可誤診為闌尾炎），糞便呈血水樣；產(chǎn)志賀毒素大腸桿菌（STEC）感染以血便為主（無白細(xì)胞），需警惕溶血尿毒綜合征（HUS）；諾如病毒腹瀉起病急（潛伏期24-48小時(shí)），嘔吐更突出；賈第蟲感染表現(xiàn)為脂肪瀉、腹脹，病程遷延（>2周）。重癥預(yù)警指標(biāo)對(duì)早期干預(yù)至關(guān)重要：①脫水征（尿量減少、皮膚彈性差、黏膜干燥）；②意識(shí)改變（嗜睡、煩躁）；③持續(xù)高熱（>39℃超過48小時(shí)）；④血便或便潛血陽性；⑤年齡<3個(gè)月或>70歲；⑥免疫抑制狀態(tài)（HIV/AIDS、化療、生物制劑使用）；⑦合并基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿　⒏斡不?。符合2項(xiàng)及以上者需收入院治療。三、診斷策略優(yōu)化（一）檢測(cè)指征急性腹瀉患者中，僅15%-20%需病原學(xué)檢測(cè)，重點(diǎn)針對(duì)重癥高危人群（如上述預(yù)警指標(biāo)）、旅行史（近30天內(nèi)去過中低收入國家）、暴發(fā)疫情（≥2人同餐/同住后發(fā)?。┘耙伤艭DI（近期使用抗生素或住院史）。慢性腹瀉（≥14天）均應(yīng)完善檢測(cè)，排除寄生蟲、CDI及非感染性病因。（二）檢測(cè)方法選擇1.糞便常規(guī)與快速檢測(cè)：糞便白細(xì)胞檢測(cè)（陽性提示侵襲性細(xì)菌感染）、潛血試驗(yàn)（STEC感染需結(jié)合毒素檢測(cè)）。快速抗原檢測(cè)適用于輪狀病毒（敏感性90%-95%）、諾如病毒（ELISA敏感性70%-80%，免疫層析法50%-60%）及賈第蟲（抗原檢測(cè)敏感性>90%）。2.分子檢測(cè)：多重PCR檢測(cè)（覆蓋20-30種病原體）為一線推薦，可同時(shí)檢測(cè)細(xì)菌（志賀菌、沙門菌、彎曲菌、STEC、ETEC）、病毒（諾如、輪狀）及寄生蟲（隱孢子蟲、賈第蟲），敏感性（95%-99%）和特異性（98%-100%）顯著優(yōu)于傳統(tǒng)培養(yǎng)，且4-6小時(shí)出結(jié)果，適用于急診及重癥患者。但需注意避免過度檢測(cè)（如無預(yù)警指標(biāo)的普通急性腹瀉），以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。3.細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏：僅用于流行病學(xué)調(diào)查或需指導(dǎo)抗生素治療的病例（如疑似志賀菌感染），需同時(shí)檢測(cè)志賀毒素（STEC感染確診依據(jù)）。CDI檢測(cè)首選谷氨酸脫氫酶（GDH）聯(lián)合毒素A/B檢測(cè)（或核酸擴(kuò)增檢測(cè)毒素基因），避免單獨(dú)使用GDH（假陽性率高）。4.慢性腹瀉擴(kuò)展檢測(cè)：包括3次糞便寄生蟲檢測(cè)（濃縮法提高檢出率）、腸鏡（觀察黏膜炎癥/潰瘍，排除IBD）及組織活檢（鑒別感染性與非感染性病因）。免疫抑制患者需檢測(cè)巨細(xì)胞病毒（CMV）、微孢子蟲（改良抗酸染色）。四、個(gè)體化治療方案（一）補(bǔ)液與營養(yǎng)支持補(bǔ)液為治療基石，目標(biāo)是糾正脫水并維持電解質(zhì)平衡。輕度脫水首選口服補(bǔ)液鹽（ORSIII，滲透壓245mOsm/L，含鈉75mmol/L、葡萄糖75mmol/L），按50-100ml/kg在4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充；中度脫水（失水量5%-10%）需ORS聯(lián)合靜脈補(bǔ)液（0.9%氯化鈉或林格液，20-30ml/kg/h至循環(huán)穩(wěn)定）；重度脫水（>10%）立即靜脈補(bǔ)液（首劑30ml/kg快速輸注），監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（尤其鉀、碳酸氫鹽）。營養(yǎng)管理強(qiáng)調(diào)“繼續(xù)喂養(yǎng)”：母乳喂養(yǎng)兒無需暫停，配方奶可稀釋至1/2-2/3濃度；兒童及成人避免高滲（含糖飲料）、高脂（油炸食品）及含乳糖（未發(fā)酵乳制品）食物，推薦米湯、粥、香蕉等低渣飲食。研究證實(shí)，早期進(jìn)食可縮短腹瀉病程（平均縮短1-2天）并減少體重丟失。（二）抗生素使用原則抗生素僅用于侵襲性細(xì)菌感染、重癥腹瀉及特定高危人群，避免經(jīng)驗(yàn)性濫用（全球約30%-40%急性腹瀉患者被不合理使用抗生素）。具體指征：①血性腹瀉（排除STEC后）；②發(fā)熱伴糞便白細(xì)胞陽性；③免疫抑制患者（CD4<200/μl或接受化療）；④霍亂（中重度脫水）；⑤旅行者腹瀉（伴發(fā)熱或血便）；⑥CDI（確診病例）。1.侵襲性細(xì)菌感染：-志賀菌：首選阿奇霉素（兒童10mg/kgqd×3天，成人500mgqd×3天），次選頭孢曲松（兒童50-75mg/kgqd×3天，成人1-2gqd×3天）；氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星500mgbid×3天）僅用于藥敏證實(shí)敏感的成人患者（耐藥率<10%地區(qū)）。-彎曲菌：阿奇霉素（成人500mgqd×3天）為一線，避免氟喹諾酮類（耐藥率>20%）。-非傷寒沙門菌：通常自限，僅免疫抑制、嬰兒（<3個(gè)月）或嚴(yán)重全身感染（敗血癥）時(shí)使用阿奇霉素或三代頭孢。2.STEC感染：禁用抗生素（可能增加HUS風(fēng)險(xiǎn)），以支持治療為主，監(jiān)測(cè)腎功能（每12小時(shí)查肌酐、血小板）。3.CDI治療：根據(jù)嚴(yán)重程度分層：-非重癥（白細(xì)胞<15×10?/L，肌酐<1.5倍基線）：口服萬古霉素（125mgqid×10天）或非達(dá)霉素（200mgbid×10天，復(fù)發(fā)率更低）；-重癥（白細(xì)胞≥15×10?/L或肌酐≥1.5倍基線）：萬古霉素（125mgqid×10天）聯(lián)合甲硝唑（500mgtid×10天）；-復(fù)雜重癥（腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸或休克）：萬古霉素（500mgqid口服+保留灌腸）聯(lián)合甲硝唑（500mgtidiv），必要時(shí)外科會(huì)診。（三）輔助治療1.止瀉藥：洛哌丁胺（成人2mg/次，最大16mg/日）可縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間（約0.5-1天），但禁用于發(fā)熱（>38℃）、血便或兒童（<6歲），避免掩蓋病情。2.益生菌：鼠李糖乳桿菌GG（LGG）或布拉氏酵母菌（500-1000mg/日）可縮短急性腹瀉病程（平均縮短1天），推薦用于兒童（證據(jù)等級(jí)A）及成人（B級(jí)）。3.抗分泌藥物：消旋卡多曲（100mgtid，成人）通過抑制腸毒素分泌減少排便量，適用于無侵襲性表現(xiàn)的水樣瀉。五、預(yù)防措施1.個(gè)人衛(wèi)生：用肥皂和流動(dòng)水洗手（至少20秒）是預(yù)防感染的核心，尤其在如廁后、進(jìn)食前及處理食物前。無洗手條件時(shí)，使用含酒精（≥60%）的免洗洗手液。2.食品安全：避免生食（生魚片、未煮熟的雞蛋）、未消毒的乳制品及受污染的水源；食物儲(chǔ)存需生熟分開，熟食加熱至70℃以上（持續(xù)2分鐘）。3.疫苗接種：輪狀病毒疫苗（RV1、RV5）推薦所有嬰兒（2-8月齡）接種，可降低重癥腹瀉風(fēng)險(xiǎn)80%-90%；傷寒疫苗（Vi多糖疫苗，成人每3年1劑）適用于旅行者及流行區(qū)居民。4.旅行者預(yù)防：避免飲用自來水（改飲瓶裝水）、食用街邊攤未削皮水果；高危人群（免疫抑制、老人）可攜帶阿奇霉素（1g單劑）作為“急救用藥”，僅在出現(xiàn)中重度腹瀉（≥6次/日伴發(fā)熱）時(shí)使用。5.醫(yī)院內(nèi)感染控制：CDI患者需