2025版骨科臨床基本技術(shù)操作規(guī)范骨科臨床基本技術(shù)操作規(guī)范是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)患者康復(fù)的核心依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與加速康復(fù)外科（ERAS）理念，現(xiàn)對(duì)骨科臨床基本技術(shù)操作進(jìn)行系統(tǒng)性規(guī)范，涵蓋無菌操作、傷口處理、外固定與內(nèi)固定技術(shù)、關(guān)節(jié)穿刺與注射、牽引技術(shù)、閉合復(fù)位、微創(chuàng)操作及術(shù)后管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確保操作標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、安全化。一、無菌操作規(guī)范無菌操作是所有骨科操作的基礎(chǔ)，貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中實(shí)施至術(shù)后護(hù)理全程。術(shù)前需完成環(huán)境與人員準(zhǔn)備：手術(shù)間空氣需經(jīng)層流系統(tǒng)過濾，確保靜態(tài)環(huán)境細(xì)菌數(shù)≤10CFU/m3；醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，采用七步洗手法清潔雙手后，使用含醇類速干手消毒劑進(jìn)行外科手消毒，消毒范圍需覆蓋至肘上10cm，待自然干燥后穿戴無菌手術(shù)衣與手套。術(shù)區(qū)消毒遵循“由清潔區(qū)向污染區(qū)”原則，以手術(shù)野為中心，向周圍擴(kuò)展15-20cm；四肢手術(shù)需從近端向遠(yuǎn)端消毒，感染或開放性傷口則從周圍向中心消毒，避免交叉污染。消毒試劑首選0.5%聚維酮碘（PVP-I）或2%氯己定乙醇溶液，作用時(shí)間≥3分鐘。鋪巾時(shí)先鋪相對(duì)污染側(cè)（如會(huì)陰部），再鋪對(duì)側(cè)及頭側(cè)，最后鋪靠近術(shù)者的一側(cè)，無菌單需覆蓋整個(gè)手術(shù)床緣以下30cm。術(shù)中器械傳遞需經(jīng)無菌區(qū)域，接觸污染組織（如開放性骨折傷口）的器械應(yīng)單獨(dú)放置，避免重復(fù)使用。術(shù)畢需對(duì)手術(shù)間進(jìn)行終末消毒，物體表面使用1000mg/L含氯消毒液擦拭，醫(yī)療廢物按感染性廢物分類處理。二、傷口處理規(guī)范開放性傷口處理：遵循“早期清創(chuàng)、精準(zhǔn)修復(fù)”原則。傷后6-8小時(shí)為黃金清創(chuàng)期，污染嚴(yán)重或高能量損傷（如碾壓傷）可延長(zhǎng)至12小時(shí)。首先評(píng)估傷口深度、污染程度及組織損傷情況（如肌肉、神經(jīng)、血管是否暴露），使用無菌生理鹽水（可加慶大霉素8萬U/1000ml）沖洗傷口，沖洗量≥3L，壓力控制在8-12psi（避免高壓導(dǎo)致污染擴(kuò)散）。清創(chuàng)時(shí)按“皮膚→皮下組織→肌肉→筋膜”順序逐層清除失活組織，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：無出血（鉗夾不收縮）、無彈性（剪刀剪斷無阻力）、無感覺（刺激無反應(yīng)）。對(duì)污染嚴(yán)重的深部組織，可使用刮匙輕柔搔刮。血管、神經(jīng)需保留外膜完整性，肌腱需保留健康部分。止血采用電凝或結(jié)扎，避免廣泛電灼（影響組織血運(yùn)）。一期縫合適用于清潔或輕度污染傷口（GustiloⅠ、Ⅱ型），縫合時(shí)皮膚對(duì)合整齊，皮下組織分層縫合減少死腔；污染較重傷口（GustiloⅢ型）需延遲縫合（傷后3-5天），或采用VSD負(fù)壓吸引促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)后二期閉合。閉合傷口處理：術(shù)后24-48小時(shí)觀察滲液情況，滲血較多時(shí)需更換外層敷料，內(nèi)層無菌紗布保留以保護(hù)新生組織。換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生，使用0.9%生理鹽水棉球由內(nèi)向外擦拭傷口，避免反復(fù)摩擦。若出現(xiàn)紅腫、滲液、壓痛（提示感染），需取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，同時(shí)加強(qiáng)局部換藥（如含銀離子敷料），必要時(shí)拆除部分縫線引流。三、外固定技術(shù)規(guī)范石膏固定：適用于穩(wěn)定骨折、關(guān)節(jié)制動(dòng)及矯形術(shù)后。操作前需在骨突部位（如踝后跟、肘鷹嘴）放置棉墊（厚度≥2層），防止壓瘡。石膏條需浸泡溫水中（35-40℃）至氣泡停止，擠出多余水分后沿肢體縱軸平鋪，外層用石膏繃帶環(huán)形纏繞，每圈覆蓋前一圈1/2-2/3，松緊度以能插入1指為宜。塑形時(shí)重點(diǎn)在骨折斷端（對(duì)抗移位方向）、關(guān)節(jié)部位（維持功能位，如膝關(guān)節(jié)15°微屈、踝關(guān)節(jié)90°）。固定后需標(biāo)記時(shí)間，觀察肢端血運(yùn)（皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)<2秒）及感覺，48小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)檢查1次。支具固定：根據(jù)骨折部位選擇可調(diào)節(jié)支具（如脛腓骨骨折用下肢可調(diào)支具），固定范圍需超過上下關(guān)節(jié)（如前臂骨折需固定肘、腕關(guān)節(jié)）。佩戴時(shí)需內(nèi)襯薄棉墊，魔術(shù)貼松緊度以支具與皮膚間可插入2指為度，避免過緊導(dǎo)致壓瘡或過松失去固定作用。定期（術(shù)后1周、2周）復(fù)查X線，調(diào)整支具角度（如骨折愈合期逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度）。外固定架固定：適用于開放性骨折、感染性骨折及需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整的病例。進(jìn)針點(diǎn)選擇需避開神經(jīng)血管（如股骨遠(yuǎn)端外側(cè)進(jìn)針避開腓總神經(jīng)），針道與骨折線距離≥5cm。穿針時(shí)使用電鉆低速（≤500轉(zhuǎn)/分）鉆入，避免熱損傷骨組織，針體與骨干長(zhǎng)軸垂直。安裝連接桿后需調(diào)整各針張力一致（約100-150N），通過C臂機(jī)確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線。術(shù)后每日用75%酒精清潔針道周圍皮膚，觀察有無滲液、紅腫（感染跡象），出現(xiàn)針道感染時(shí)加強(qiáng)消毒（2次/日），必要時(shí)取滲液培養(yǎng)并調(diào)整抗生素。四、內(nèi)固定技術(shù)規(guī)范接骨板固定：根據(jù)骨折類型選擇接骨板（如鎖定接骨板用于骨質(zhì)疏松、普通接骨板用于皮質(zhì)骨骨折），長(zhǎng)度需為骨折段長(zhǎng)度的3-4倍，螺釘數(shù)量為骨折段的2倍以上。放置接骨板時(shí)需貼合骨面（解剖型接骨板無需預(yù)彎），鎖定接骨板需使用配套鉆頭與絲錐，螺釘長(zhǎng)度=骨皮質(zhì)厚度×2（如股骨外側(cè)皮質(zhì)厚5mm，螺釘長(zhǎng)度需10mm）。螺釘固定順序?yàn)橄冗h(yuǎn)后近（長(zhǎng)斜形骨折）或中間加壓（橫形骨折），避免應(yīng)力集中。髓內(nèi)釘固定：適用于長(zhǎng)骨干骨折（如股骨干、脛骨干）。進(jìn)針點(diǎn)需精準(zhǔn)定位（股骨為大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)、脛骨為髕韌帶內(nèi)側(cè)緣），擴(kuò)髓與否根據(jù)骨折類型（閉合骨折可擴(kuò)髓增加穩(wěn)定性，開放骨折建議不擴(kuò)髓減少感染風(fēng)險(xiǎn)）。主釘插入后需通過C臂機(jī)確認(rèn)主釘位置（股骨釘位于髓腔中心，脛骨釘稍偏內(nèi)側(cè)），遠(yuǎn)端鎖釘采用瞄準(zhǔn)器輔助，避免反復(fù)透視增加輻射暴露。術(shù)后需檢查主釘尾端是否突出（避免刺激軟組織），定期復(fù)查X線觀察骨痂生長(zhǎng)情況。螺釘固定：松質(zhì)骨螺釘（如股骨頭、跟骨）需預(yù)鉆孔（直徑為螺釘外徑的80%），皮質(zhì)骨螺釘需攻絲（避免骨裂）。拉力螺釘需沿骨折線垂直方向置入，螺紋需跨越骨折線，加壓時(shí)緩慢旋緊（避免滑絲）。五、關(guān)節(jié)穿刺與注射技術(shù)規(guī)范穿刺操作：嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，患者取舒適體位（如膝關(guān)節(jié)穿刺取仰臥位、髖關(guān)節(jié)穿刺取側(cè)臥位）。穿刺點(diǎn)選擇：膝關(guān)節(jié)（髕骨外上緣1cm，針向髕股關(guān)節(jié)間隙刺入）、肩關(guān)節(jié)（喙突外下方2cm，針向關(guān)節(jié)盂方向）、踝關(guān)節(jié)（內(nèi)踝與脛骨前肌腱間）。穿刺前用1%利多卡因局部麻醉至關(guān)節(jié)囊，穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)入，有突破感（穿透關(guān)節(jié)囊）后回抽確認(rèn)有滑液或積血。注射規(guī)范：治療性注射藥物包括玻璃酸鈉（用于骨關(guān)節(jié)炎，每周1次，5次為1療程）、復(fù)方倍他米松（用于急性滑膜炎，每次1ml，間隔4周），需避免同一關(guān)節(jié)頻繁注射（≤3次/年）。注射后按壓針孔3分鐘，囑患者24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）或感染跡象（關(guān)節(jié)紅腫熱痛）。六、牽引技術(shù)規(guī)范皮膚牽引：適用于兒童骨折或短期制動(dòng)（≤4周），牽引重量≤5kg。牽引帶需平整貼附皮膚，骨突部位加棉墊保護(hù)，每日檢查皮膚有無壓紅（2小時(shí)/次），出現(xiàn)水皰時(shí)暫停牽引并處理。骨牽引：適用于成人股骨、脛骨骨折，牽引重量為體重的1/7-1/10（如70kg患者牽引重量約10kg）。牽引針選擇：股骨髁上牽引（克氏針，直徑2.5mm）、脛骨結(jié)節(jié)牽引（斯氏針，直徑3.0mm），進(jìn)針點(diǎn)需避開骨骺（兒童）及神經(jīng)血管（如脛骨結(jié)節(jié)牽引避免損傷腓總神經(jīng)）。牽引針每日用75%酒精消毒2次，牽引弓需保持水平，避免針體傾斜導(dǎo)致骨皮質(zhì)切割。定期（3天/次）調(diào)整牽引重量（根據(jù)X線骨折對(duì)位情況），骨痂形成后逐步減少重量至維持量（2-3kg）。七、閉合復(fù)位技術(shù)規(guī)范遵循“遠(yuǎn)端對(duì)近端”原則，復(fù)位前需明確骨折類型（橫形、斜形、螺旋形）及移位方向（成角、短縮、旋轉(zhuǎn)）。手法復(fù)位步驟：①拔伸牽引（沿肢體縱軸對(duì)抗?fàn)恳?，糾正短縮）；②旋轉(zhuǎn)矯正（根據(jù)遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)方向反向旋轉(zhuǎn)）；③端提擠壓（術(shù)者雙手拇指推遠(yuǎn)端向近端，其余四指拉近端向遠(yuǎn)端，糾正側(cè)方移位）；④成角反折（對(duì)向成角方向加大成角，待骨端接觸后反向矯正）。復(fù)位后需通過C臂機(jī)正側(cè)位確認(rèn)：解剖復(fù)位（骨折端對(duì)位≥90%、對(duì)線≤5°）或功能復(fù)位（成人成角≤10°、兒童≤15°，旋轉(zhuǎn)≤10°，短縮≤1cm）。復(fù)位成功后立即行外固定或內(nèi)固定，避免再次移位。八、微創(chuàng)操作技術(shù)規(guī)范關(guān)節(jié)鏡技術(shù)：適用于半月板損傷、交叉韌帶重建等。建立入路時(shí)采用“由外及內(nèi)”法（先建立觀察孔，再建立操作孔），避免損傷神經(jīng)血管（如膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路避開隱神經(jīng)）。灌流液壓力控制在40-60mmHg（避免高壓導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張），操作中持續(xù)沖洗保持視野清晰。半月板縫合需使用全內(nèi)縫合器，避免關(guān)節(jié)囊切開；交叉韌帶重建時(shí)骨隧道定位需精準(zhǔn)（股骨隧道中心位于髁間窩外側(cè)壁10點(diǎn)/2點(diǎn)方向，脛骨隧道位于前交叉韌帶止點(diǎn)中心）。經(jīng)皮鋼板置入（MIPPO）：適用于脛骨、肱骨粉碎性骨折。在骨折近端或遠(yuǎn)端做2-3cm小切口，沿肌間隙鈍性分離至骨膜表面，插入鋼板導(dǎo)向器，通過皮下隧道將鋼板置入骨折端外側(cè)（張力側(cè)）。使用間接復(fù)位技術(shù)（牽引、頂壓）恢復(fù)肢體長(zhǎng)度與力線，通過鎖定螺釘固定（避免廣泛剝離骨膜，保護(hù)血運(yùn)）。九、術(shù)后管理規(guī)范早期康復(fù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（如股四頭肌收縮），48小時(shí)后逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度（CPM機(jī)輔助，角度從30°開始，每日增加10°），避免關(guān)節(jié)僵硬。負(fù)重時(shí)間根據(jù)骨折類型（如股骨頸骨折術(shù)后6周部分負(fù)重，脛骨干骨折術(shù)后8-12周完全負(fù)重）。疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛方案：術(shù)前口服塞來昔布200mg（COX-2抑制劑），術(shù)中局部浸潤(rùn)羅哌卡因0.5%（20ml），術(shù)后靜脈輸注帕瑞昔布40mg（q12h）聯(lián)合地佐辛5mg（q8h），疼痛VAS評(píng)分≤3分時(shí)過渡為口服氨酚雙氫可待因1片（q12h）。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、血壓），體溫>38.5℃時(shí)需排除感染（查血常規(guī)、CRP、PCT）；術(shù)后1-2周使用D-二聚體聯(lián)合下肢靜脈超聲篩查深靜脈血栓（DVT），高危患者（Caprini評(píng)分≥5分）予低分子肝素4000I