《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》要點(diǎn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（LowerExtremityArterialDisease,LEAD）是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊沉積導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而引起下肢缺血的慢性進(jìn)展性疾病。其病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增殖及纖維組織增生，最終形成粥樣斑塊，導(dǎo)致血流減少甚至中斷。疾病進(jìn)展與吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、高齡（>50歲）及男性等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，全球50歲以上人群患病率約5%-10%，糖尿病患者患病率可高達(dá)20%以上。一、臨床表現(xiàn)與分期LEAD臨床表現(xiàn)因缺血程度而異，典型癥狀呈階梯式進(jìn)展，常用Rutherford分級(jí)（0-6級(jí)）評(píng)估嚴(yán)重程度：-0級(jí)（無(wú)癥狀）：無(wú)明顯下肢缺血癥狀，但可通過(guò)踝肱指數(shù)（ABI）異?；蜻\(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變提示存在病變。-1級(jí)（輕度間歇性跛行）：行走時(shí)出現(xiàn)下肢肌肉（多為小腿）疲勞、疼痛或緊縮感，休息數(shù)分鐘后緩解，行走距離>200米。-2級(jí)（中度間歇性跛行）：癥狀與1級(jí)類似，但行走距離≤200米。-3級(jí)（重度間歇性跛行）：輕微活動(dòng)（如短距離行走）即誘發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響日常生活。-4級(jí)（靜息痛）：休息狀態(tài)下下肢（多為足趾、足背）出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間加重，常需垂足位緩解（重力增加下肢血流）。-5級(jí)（輕度組織缺損）：足部或小腿出現(xiàn)表淺潰瘍或壞疽（范圍<2cm），伴或不伴靜息痛。-6級(jí)（重度組織缺損）：廣泛組織壞死（范圍≥2cm），常合并感染，可進(jìn)展為肢體喪失或全身膿毒癥。體征方面，早期可見(jiàn)下肢皮膚蒼白、皮溫降低、毛發(fā)脫落、趾甲增厚；進(jìn)展期出現(xiàn)足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失；嚴(yán)重缺血時(shí)可見(jiàn)潰瘍、壞疽，合并感染時(shí)伴紅腫、滲出及異味。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）病史與體格檢查需重點(diǎn)詢問(wèn)：①癥狀特點(diǎn)（跛行距離、靜息痛部位及緩解方式）；②危險(xiǎn)因素（吸煙史、糖尿病病程及血糖控制、高血壓/高脂血癥治療情況）；③合并癥（冠心病、腦梗死等全身動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)）。查體應(yīng)雙側(cè)對(duì)比觸診股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察皮膚顏色、溫度、毛發(fā)分布及是否存在潰瘍/壞疽。（二）輔助檢查1.踝肱指數(shù)（ABI）：為首選篩查工具，計(jì)算方法為踝部收縮壓（脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）與肱動(dòng)脈收縮壓的比值。正常范圍0.9-1.3；ABI<0.9提示LEAD（敏感性90%，特異性95%）；0.4-0.9為輕中度缺血，<0.4為重度缺血。需注意，糖尿病或終末期腎病患者因動(dòng)脈鈣化可能出現(xiàn)“不可壓縮動(dòng)脈”（ABI≥1.3），此時(shí)應(yīng)檢測(cè)趾肱指數(shù)（TBI，正常>0.7，<0.5提示嚴(yán)重缺血）。2.多普勒超聲：可評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度（直徑減少>50%時(shí)血流速度增快）、斑塊性質(zhì)（軟斑/硬斑）及血流動(dòng)力學(xué)變化，適用于初步定位病變（如主髂、股腘或脛腓動(dòng)脈），但受操作者經(jīng)驗(yàn)影響較大。3.CT血管造影（CTA）：通過(guò)三維重建清晰顯示動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)，可準(zhǔn)確判斷狹窄部位、長(zhǎng)度及鈣化程度，輻射劑量較高（約10-20mSv），需注意對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)（eGFR<30ml/min·1.73m2時(shí)慎用）。4.磁共振血管造影（MRA）：無(wú)需輻射，對(duì)軟組織分辨率高，適用于腎功能不全患者（需使用釓對(duì)比劑，中重度腎衰患者可能增加腎源性系統(tǒng)性纖維化風(fēng)險(xiǎn)）。5.數(shù)字減影血管造影（DSA）：為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可實(shí)時(shí)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，指導(dǎo)介入治療（如球囊擴(kuò)張、支架置入），但屬有創(chuàng)檢查（穿刺部位出血、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)約1%-3%）。（三）嚴(yán)重肢體缺血（CLI）診斷需滿足：①靜息痛持續(xù)≥2周；②踝部收縮壓≤50mmHg或趾端收縮壓≤30mmHg；③合并潰瘍或壞疽。CLI為L(zhǎng)EAD進(jìn)展期表現(xiàn)，1年內(nèi)截肢風(fēng)險(xiǎn)約20%-30%，需積極干預(yù)。三、治療原則與方案治療目標(biāo)為緩解癥狀（如跛行、靜息痛）、改善生活質(zhì)量、預(yù)防肢體丟失及降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)（LEAD患者5年心腦血管死亡率約30%）。（一）危險(xiǎn)因素控制與基礎(chǔ)治療1.戒煙：吸煙是LEAD進(jìn)展的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，戒煙可使跛行進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低50%，需結(jié)合行為干預(yù)（如戒煙咨詢）及藥物（尼古丁替代療法、安非他酮）。2.血糖管理：糖尿病患者HbA1c目標(biāo)<7%（老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至<8%），嚴(yán)格控制可延緩周圍神經(jīng)病變及血管病變進(jìn)展。3.血壓控制：目標(biāo)值<140/90mmHg（糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg），首選ACEI/ARB類藥物（改善內(nèi)皮功能），避免β受體阻滯劑（可能加重跛行）。4.血脂管理：所有LEAD患者均需他汀治療，目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（極高?；颊?lt;1.4mmol/L），不耐受他汀者可聯(lián)合依折麥布或PCSK9抑制劑。（二）藥物治療1.抗血小板治療：所有無(wú)禁忌證患者需長(zhǎng)期服用阿司匹林（75-100mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）；急性缺血事件（如支架術(shù)后）或CLI患者可短期（3-6個(gè)月）雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）。2.改善血流藥物：-西洛他唑（100mgbid）：通過(guò)抑制磷酸二酯酶Ⅲ增加cAMP，擴(kuò)張血管并抑制血小板聚集，可改善跛行距離（平均增加30%-50%），禁用于心力衰竭患者。-貝前列腺素（40μgtid）：前列環(huán)素類似物，具有擴(kuò)血管及抗血小板作用，適用于西洛他唑不耐受者。3.鎮(zhèn)痛與抗感染：靜息痛患者可短期使用非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布）或阿片類藥物（如曲馬多）；合并感染時(shí)根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如金黃色葡萄球菌首選β-內(nèi)酰胺類）。（三）血運(yùn)重建治療適用于：①生活方式及藥物治療無(wú)效的中重度間歇性跛行（Rutherford3級(jí)）；②CLI（Rutherford4-6級(jí)）。1.腔內(nèi)治療（血管介入）：為多數(shù)患者首選，包括球囊擴(kuò)張（PTA）、支架置入（金屬支架或藥物洗脫支架）及斑塊旋切（如SilverHawk）。-主髂動(dòng)脈病變：PTA成功率>90%，支架置入可降低再狹窄率（尤其長(zhǎng)段或鈣化病變），1年通暢率約80%-90%。-股腘動(dòng)脈病變：短段（<10cm）非鈣化病變首選PTA；長(zhǎng)段或鈣化病變推薦藥物洗脫球囊（減少內(nèi)膜增生）或藥物洗脫支架；膝下動(dòng)脈（脛腓動(dòng)脈）病變因血管纖細(xì)，PTA聯(lián)合藥物洗脫球囊為一線選擇，1年通暢率約60%-70%。2.開(kāi)放手術(shù)：適用于腔內(nèi)治療失敗、復(fù)雜多節(jié)段病變（如主髂-股腘聯(lián)合病變）或血管條件差（如嚴(yán)重鈣化、閉塞段過(guò)長(zhǎng)）的患者。-旁路移植術(shù)：自體大隱靜脈為首選移植物（5年通暢率>70%），人工血管（如ePTFE）適用于近端動(dòng)脈（如主髂-股動(dòng)脈）；遠(yuǎn)端旁路（如股-腘動(dòng)脈）使用人工血管需聯(lián)合遠(yuǎn)端靜脈補(bǔ)片以提高通暢率。-內(nèi)膜剝脫術(shù)：僅適用于短段（<5cm）局限性病變（如股總動(dòng)脈），術(shù)后需評(píng)估遠(yuǎn)端血流是否改善。（四）康復(fù)與支持治療1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：監(jiān)督下的步行訓(xùn)練（每次30-45分鐘，每周3-5次，持續(xù)≥12周）可使跛行距離增加100%-200%，機(jī)制為促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成及改善肌肉代謝。2.足部護(hù)理：每日檢查足部（重點(diǎn)觀察趾間、足底），保持清潔干燥；避免赤足行走，選擇寬松、透氣的鞋襪；修剪趾甲時(shí)避免損傷皮膚；出現(xiàn)水皰或潰瘍時(shí)及時(shí)就醫(yī)，禁止自行處理。3.高壓氧治療：可提高組織氧分壓，促進(jìn)潰瘍愈合，適用于合并糖尿病足或感染控制后的慢性潰瘍（每周5-7次，療程4-6周）。四、隨訪與監(jiān)測(cè)所有LEAD患者需終身隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整：-無(wú)癥狀或輕度跛行（Rutherford0-2級(jí)）：每6-12個(gè)月評(píng)估癥狀變化、ABI/TBI及危險(xiǎn)因素控制情況（如血脂、血糖、血壓）。-中重度跛行或血運(yùn)重建術(shù)后患者：術(shù)后1、3、6個(gè)月及每年復(fù)查超聲或CTA，監(jiān)測(cè)移植物/支架通暢性（超聲提示收縮期峰值流速>300cm/s或狹窄處/近端流速比>2.5提示再狹窄）；調(diào)整抗血小板及他汀