2025年病案信息技術(shù)(醫(yī)學(xué)高級)考試近5年練習(xí)題集錦(頻考類試題)帶答案一、單項選擇題（每題1分，共20題）1.某患者因“急性ST段抬高型心肌梗死”收入院，行“冠狀動脈支架置入術(shù)”后好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，主要診斷應(yīng)選擇：A.Z51.0（冠狀動脈支架置入術(shù)后）B.I21.0（急性ST段抬高型前壁心肌梗死）C.I21.9（急性心肌梗死，部位未特指）D.Z48.3（手術(shù)后的醫(yī)療照顧）答案：B解析：根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，主要診斷應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病。急性ST段抬高型心肌梗死是本次住院的核心疾病，且冠狀動脈支架置入術(shù)為其治療手段，故主要診斷應(yīng)為I21.0（需結(jié)合具體梗死部位，本題默認(rèn)前壁）。2.電子病歷系統(tǒng)中，“結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)”與“非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)”的本質(zhì)區(qū)別是：A.存儲介質(zhì)不同B.能否被計算機直接讀取和分析C.數(shù)據(jù)生成時間不同D.數(shù)據(jù)來源科室不同答案：B解析：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是指可以用二維表結(jié)構(gòu)來邏輯表達(dá)實現(xiàn)的數(shù)據(jù)（如檢驗數(shù)值、診斷名稱），計算機可直接讀取分析；非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（如病程記錄文本、影像報告）無固定格式，需通過自然語言處理等技術(shù)轉(zhuǎn)化后才能分析。3.某患者既往有“2型糖尿病”（E11.9），本次因“糖尿病腎?、羝凇保∟08.3）入院治療。根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，正確的編碼組合是：A.E11.9（2型糖尿病）+N08.3（糖尿病腎?、羝冢〣.E11.21（2型糖尿病性腎?。〤.N08.3（糖尿病腎病Ⅳ期）D.E11.9（2型糖尿?。?N08.3（糖尿病腎病Ⅳ期）+Z79.4（長期使用胰島素）答案：B解析：當(dāng)糖尿病合并腎病時，ICD-10要求使用合并編碼（E11.2-），其中E11.21特指2型糖尿病性腎病，無需再單獨編碼糖尿病和腎病。若患者有胰島素治療史，需附加Z79.4，但本題未提及，故不選D。4.關(guān)于病案質(zhì)量終末質(zhì)控的描述，錯誤的是：A.主要針對已歸檔病案進(jìn)行檢查B.能及時發(fā)現(xiàn)并糾正診療過程中的問題C.常用指標(biāo)包括甲級病案率、缺陷率等D.需結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行評分答案：B解析：終末質(zhì)控是對已完成病案的事后檢查，無法及時干預(yù)診療過程；環(huán)節(jié)質(zhì)控（如實時病歷書寫監(jiān)控）才能及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。5.某患者因“左側(cè)乳腺癌”（C50.2）行“左乳癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理提示“腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3/15”。根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)編碼為：A.C77.3（腋窩淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤）B.C50.2（左側(cè)乳腺癌）C.Z85.3（個人乳腺癌史）D.不單獨編碼，作為C50.2的附加說明答案：A解析：惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)時，需分別編碼原發(fā)腫瘤（C50.2）和繼發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（C77.3）。若為非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則編碼C78.-。6.電子病歷存儲時間應(yīng)自患者最后一次就診之日起至少保存：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，門（急）診電子病歷保存時間不少于15年，住院電子病歷不少于30年。7.以下哪種情況需要使用ICD-10中的“附加編碼”？A.患者因“肺炎”（J18.9）入院，合并“高血壓3級”（I10）B.患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（J44.1）入院，有“吸煙史”（Z72.0）C.患者因“股骨頸骨折”（S72.0）入院，既往“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”（M06.9）D.患者因“妊娠合并糖尿病”（O24.4）入院，行“剖宮產(chǎn)術(shù)”（O82）答案：B解析：附加編碼用于對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有影響的特殊情況（如吸煙史、酗酒史），需在主要診斷后附加說明。其他選項中，A為合并癥（需分別編碼），C為既往史（編碼Z87.1），D為妊娠伴隨疾?。∣24.4為主診斷，O82為手術(shù)編碼）。8.病案編號“20230512-001”中，“20230512”代表的是：A.患者出生日期B.病案歸檔日期C.住院入院日期D.醫(yī)院機構(gòu)代碼答案：C解析：多數(shù)醫(yī)院采用“入院日期+流水號”的編號規(guī)則，“20230512”為2023年5月12日入院日期，“001”為當(dāng)日第1份病案。9.關(guān)于國際疾病分類（ICD-10）中“劍號（?）”和“星號（）”的描述，正確的是：A.劍號表示根本死因，星號表示臨床表現(xiàn)B.劍號表示臨床表現(xiàn)，星號表示根本疾病C.劍號和星號均需編碼，但劍號為主D.僅星號需要編碼，劍號為注釋答案：A解析：ICD-10中，劍號（?）指向根本疾?。ú∫颍翘枺ǎ┲赶蚺R床表現(xiàn)（癥狀/綜合征）。編碼時通常選擇劍號編碼，星號編碼作為附加（如B20?B20.表示HIV病伴相關(guān)疾病）。10.某患者因“腦梗死”（I63.9）入院，治療期間出現(xiàn)“醫(yī)院獲得性肺炎”（J15.9）。主要診斷應(yīng)選擇：A.I63.9（腦梗死）B.J15.9（醫(yī)院獲得性肺炎）C.I63.9（腦梗死）+J15.9（醫(yī)院獲得性肺炎）D.根據(jù)治療時間和資源消耗確定答案：D解析：若醫(yī)院獲得性肺炎為本次住院的主要治療重點（如消耗更多資源、住院時間更長），則應(yīng)作為主要診斷；否則以腦梗死為主。需結(jié)合具體病歷判斷。11.電子病歷系統(tǒng)中，“數(shù)字簽名”的核心作用是：A.提高輸入效率B.確保電子病歷的真實性和不可否認(rèn)性C.規(guī)范術(shù)語使用D.便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計答案：B解析：數(shù)字簽名通過加密技術(shù)驗證簽署者身份，防止數(shù)據(jù)篡改，保障電子病歷的法律有效性。12.某患者診斷為“急性闌尾炎伴穿孔”（K35.3），行“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”（0DBJ4ZZ）。根據(jù)手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3），正確的編碼是：A.47.01（闌尾切除術(shù)，開腹）B.47.02（闌尾切除術(shù)，腹腔鏡）C.0DBJ4ZZ（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）D.47.99（其他闌尾切除術(shù)）答案：B解析：ICD-9-CM-3中，腹腔鏡闌尾切除術(shù)編碼為47.02（開腹為47.01）。0DBJ4ZZ為ICD-10-PCS編碼，國內(nèi)目前主要使用ICD-9-CM-3，故正確答案為B。13.病案信息統(tǒng)計中，“出院者平均住院日”的計算公式是：A.出院患者住院總天數(shù)÷出院人數(shù)B.（出院患者住院總天數(shù)+在院患者住院天數(shù)）÷總患者數(shù)C.出院患者中住院超過7天的人數(shù)÷出院人數(shù)D.出院患者手術(shù)總例數(shù)÷出院人數(shù)答案：A解析：出院者平均住院日反映醫(yī)院效率，計算公式為出院患者住院總天數(shù)除以出院人數(shù)。14.以下哪種疾病屬于“其他診斷”中的“合并癥或并發(fā)癥”？A.患者因“膽囊結(jié)石”（K80.2）入院，既往“慢性支氣管炎”（J42）B.患者因“股骨骨折”（S72.0）入院，治療期間出現(xiàn)“深靜脈血栓”（I82.4）C.患者因“肺炎”（J18.9）入院，診斷“2型糖尿病”（E11.9）（新發(fā)現(xiàn)）D.患者因“胃癌”（C16.9）入院，有“乙肝病毒攜帶”（B18.9）答案：B解析：并發(fā)癥指住院期間因原發(fā)病或治療引發(fā)的疾?。ㄈ绻钦酆笊铎o脈血栓），屬于合并癥或并發(fā)癥；A、D為既往史，C為新診斷的伴隨疾病（需單獨編碼）。15.關(guān)于ICD-10中“外因編碼”（V01-Y98）的應(yīng)用，正確的是：A.僅用于傷害和中毒事件B.需與疾病編碼同時使用C.是主要診斷的核心編碼D.僅在死亡病例中使用答案：B解析：外因編碼用于說明傷害/中毒的外部原因（如跌倒、藥物中毒），需與疾病編碼（如S02.9骨折、T36.0藥物中毒）同時使用，以完整描述事件。16.電子病歷系統(tǒng)中，“術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化”的主要目的是：A.減少存儲占用B.便于不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換C.提高醫(yī)生輸入速度D.降低系統(tǒng)開發(fā)成本答案：B解析：術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化（如使用SNOMED-CT、LOINC）確保不同醫(yī)療機構(gòu)間電子病歷數(shù)據(jù)的互認(rèn)和共享，是實現(xiàn)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)。17.某患者因“甲狀腺功能亢進(jìn)”（E05.9）服用甲巰咪唑后出現(xiàn)“粒細(xì)胞缺乏癥”（D72.818）。根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，正確的編碼順序是：A.D72.818（粒細(xì)胞缺乏癥）+E05.9（甲狀腺功能亢進(jìn)）+T45.0X5（甲巰咪唑的有害效應(yīng)）B.E05.9（甲狀腺功能亢進(jìn)）+D72.818（粒細(xì)胞缺乏癥）+T45.0X5（甲巰咪唑的有害效應(yīng)）C.T45.0X5（甲巰咪唑的有害效應(yīng)）+D72.818（粒細(xì)胞缺乏癥）D.D72.818（粒細(xì)胞缺乏癥）+T45.0X5（甲巰咪唑的有害效應(yīng)）答案：A解析：藥物不良反應(yīng)的編碼順序為：臨床表現(xiàn)（粒細(xì)胞缺乏癥）→原發(fā)病（甲狀腺功能亢進(jìn)）→外因編碼（T45.0X5，甲巰咪唑的有害效應(yīng)）。18.病案質(zhì)量控制中，“缺手術(shù)記錄”屬于：A.輕度缺陷B.中度缺陷C.重度缺陷D.不視為缺陷答案：C解析：手術(shù)記錄是住院病案的核心內(nèi)容，缺失屬于重度缺陷（直接導(dǎo)致病案為丙級）。19.關(guān)于“主要手術(shù)或操作”的選擇，錯誤的是：A.選擇與主要診斷相關(guān)的手術(shù)B.選擇技術(shù)難度最高的手術(shù)C.選擇風(fēng)險最大的手術(shù)D.選擇時間最長的手術(shù)答案：D解析：主要手術(shù)或操作應(yīng)選擇與主要診斷相關(guān)、技術(shù)難度最高、風(fēng)險最大的手術(shù)，與時間長短無關(guān)。20.某患者因“急性膽囊炎”（K81.0）行“膽囊切除術(shù)”（47.6），術(shù)后病理提示“膽囊腺癌”（C23）。主要診斷應(yīng)修正為：A.K81.0（急性膽囊炎）B.C23（膽囊腺癌）C.K81.0（急性膽囊炎）+C23（膽囊腺癌）D.Z86.0（個人膽囊疾病史）答案：B解析：術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時，惡性腫瘤應(yīng)作為主要診斷（因?qū)颊呓】滴：Ω螅?，原急性膽囊炎為伴隨疾病。二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.以下屬于ICD-10編碼“不編碼”情況的有：A.疾病的癥狀（已被包含在疾病編碼中）B.常規(guī)體格檢查異常（無臨床意義）C.住院期間的生理監(jiān)測（如血壓測量）D.患者的社會心理問題（如焦慮）答案：ABC解析：ICD-10不編碼癥狀（如發(fā)熱，若已明確為肺炎則不單獨編碼）、無臨床意義的異常（如體檢發(fā)現(xiàn)的輕微肝酶升高）、常規(guī)監(jiān)測操作。社會心理問題（如F41.9焦慮）需編碼。2.電子病歷的“完整性”要求包括：A.包含所有診療環(huán)節(jié)記錄（如門診、住院、檢查）B.關(guān)鍵時間節(jié)點（如入院、手術(shù)、出院）記錄齊全C.患者基本信息（姓名、身份證號）準(zhǔn)確D.醫(yī)生簽名完整答案：ABCD解析：完整性指電子病歷需涵蓋患者診療全過程的所有必要信息，包括記錄內(nèi)容、時間節(jié)點、身份信息和簽名。3.關(guān)于“腫瘤編碼”的描述，正確的有：A.原位癌編碼為D00-D09B.良性腫瘤編碼為D10-D36C.動態(tài)未定腫瘤編碼為D37-D48D.轉(zhuǎn)移癌編碼以原發(fā)腫瘤為主答案：ABC解析：轉(zhuǎn)移癌需同時編碼原發(fā)腫瘤（C00-C97）和繼發(fā)部位（C77-C79），故D錯誤。4.病案信息利用的主要場景包括：A.臨床科研（如疾病預(yù)后分析）B.醫(yī)院管理（如醫(yī)療質(zhì)量評價）C.公共衛(wèi)生（如傳染病監(jiān)測）D.法律訴訟（如醫(yī)療糾紛舉證）答案：ABCD解析：病案信息可用于科研、管理、公共衛(wèi)生和法律等多領(lǐng)域。5.以下需要在病案首頁“其他診斷”中填寫的有：A.入院前已存在的慢性疾病（如高血壓）B.住院期間新發(fā)生的并發(fā)癥（如術(shù)后感染）C.與主要診斷無關(guān)的伴隨疾?。ㄈ缒懩医Y(jié)石）D.入院時已治愈的既往疾病（如1年前的闌尾炎）答案：ABC解析：其他診斷包括入院前已存在、住院期間發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的所有疾病，已治愈的既往疾病（如1年前闌尾炎）應(yīng)編碼為Z87.0（個人闌尾炎史），而非其他診斷。6.電子病歷系統(tǒng)的安全措施包括：A.用戶身份認(rèn)證（如密碼、指紋）B.數(shù)據(jù)加密存儲（如傳輸過程加密）C.訪問權(quán)限控制（如分級授權(quán)）D.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)（如定期備份）答案：ABCD解析：安全措施涵蓋身份認(rèn)證、加密、權(quán)限控制和備份等多方面。7.關(guān)于“手術(shù)操作編碼”的描述，正確的有：A.ICD-9-CM-3主要用于手術(shù)和非手術(shù)操作B.編碼時需區(qū)分入路（如開腹、腹腔鏡）C.同一患者多次手術(shù)應(yīng)按時間順序編碼D.操作目的（如診斷性、治療性）影響編碼答案：ABCD解析：ICD-9-CM-3包含手術(shù)和操作編碼，入路、時間順序、操作目的均為編碼關(guān)鍵要素。8.病案質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控的常用方法有：A.實時病歷書寫監(jiān)控（如系統(tǒng)自動提醒缺項）B.主治醫(yī)師每日查房記錄抽查C.出院前病歷終末檢查D.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)答案：ABD解析：環(huán)節(jié)質(zhì)控是對診療過程中的病歷書寫進(jìn)行實時監(jiān)控，終末檢查屬于終末質(zhì)控（C錯誤）。9.以下屬于“診斷相關(guān)組（DRG）”分組核心變量的有：A.主要診斷B.主要手術(shù)或操作C.患者年齡D.住院天數(shù)答案：ABC解析：DRG分組基于主要診斷、手術(shù)操作、年齡、并發(fā)癥/合并癥等，住院天數(shù)是結(jié)果變量，非核心變量。10.關(guān)于“ICD-10特殊符號”的描述，正確的有：A.方括號[]內(nèi)為同義詞或替代術(shù)語B.圓括號()內(nèi)為不明確的修飾詞C.星號表示繼發(fā)于其他疾病的臨床表現(xiàn)D.劍號?表示根本疾病答案：ABCD解析：ICD-10中，方括號用于同義詞，圓括號用于不明確描述，星號和劍號用于關(guān)聯(lián)疾病與臨床表現(xiàn)。三、案例分析題（每題10分，共5題）案例1患者，女，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3天，加重2小時”入院。既往有“高血壓3級（極高危）”病史10年，規(guī)律服用氨氯地平。入院后查心電圖示“V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高”，肌鈣蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL），診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”。行“冠狀動脈造影+左前降支支架置入術(shù)”，術(shù)后病情穩(wěn)定出院。問題：1.確定主要診斷及ICD-10編碼。2.其他診斷應(yīng)包括哪些？3.主要手術(shù)操作的ICD-9-CM-3編碼是什么？答案：1.主要診斷：急性ST段抬高型前壁心肌梗死，編碼I21.0（I21.001）。解析：主要診斷為本次住院的核心疾病，符合“危害最大、資源消耗最多”原則。2.其他診斷：高血壓3級（極高危），編碼I10。解析：高血壓為入院前已存在的慢性疾病，需作為其他診斷。3.主要手術(shù)操作：冠狀動脈支架置入術(shù)（經(jīng)皮），編碼36.06（ICD-9-CM-3中，經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)編碼為36.06）。案例2某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)數(shù)據(jù)泄露事件，部分患者姓名、診斷信息被非法獲取。問題：1.醫(yī)院應(yīng)立即采取哪些應(yīng)急措施？2.如何預(yù)防此類事件再次發(fā)生？答案：1.應(yīng)急措施：（1）立即關(guān)閉系統(tǒng)漏洞，限制異常訪問；（2）通知受影響患者，告知風(fēng)險并建議采取防護措施（如修改關(guān)聯(lián)賬號密碼）；（3）向衛(wèi)生健康行政部門和網(wǎng)信部門報告；（4）啟動內(nèi)部調(diào)查，明確泄露原因和責(zé)任。2.預(yù)防措施：（1）加強用戶權(quán)限管理，實行最小授權(quán)原則；（2）對敏感數(shù)據(jù)加密存儲和傳輸（如使用AES-256加密）；（3）部署入侵檢測系統(tǒng)（IDS）和日志審計系統(tǒng)，實時監(jiān)控異常操作；（4）定期開展員工信息安全培訓(xùn)，強化隱私保護意識；（5）簽訂第三方服務(wù)提供商（如系統(tǒng)開發(fā)商）的安全責(zé)任協(xié)議。案例3患者，男，50歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天”入院。既往有“2型糖尿病”病史8年，未規(guī)律用藥。入院后查胸部CT示“右肺上葉實變影”，痰培養(yǎng)示“肺炎鏈球菌”，診斷為“社區(qū)獲得性肺炎（重癥）”（J13），予頭孢曲松抗感染治療。治療期間查空腹血糖16.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），請內(nèi)分泌科會診后調(diào)整為胰島素治療。問題：1.主要診斷及編碼是什么？2.其他診斷應(yīng)包括哪些？3.編碼時是否需要使用“聯(lián)系編碼”？說明理由。答案：1.主要診斷：社區(qū)獲得性肺炎（重癥），編碼J13（肺炎鏈球菌性肺炎）。解析：肺炎是本次住院的主要治療原因，符合主要診斷選擇原則。2.其他診斷：2型糖尿?。‥11.9）、高血糖（R73.9）。解析：糖尿病為基礎(chǔ)疾病，高血糖為本次住院期間的異常指標(biāo)（因糖尿病未控制導(dǎo)致）。3.需要使用聯(lián)系編碼。根據(jù)ICD-10，當(dāng)糖尿病與感染性疾病相關(guān)時（如肺炎可能因高血糖加重），需使用聯(lián)系編碼（如E11.9與J13的聯(lián)系），以反映糖尿病對肺炎的影響。實際編碼中，若肺炎明確由糖尿病導(dǎo)致，可考慮編碼E11.9+J13，并在索引中查找是否有合并編碼（本例無，故分別編碼）。案例4某患者出院病案經(jīng)終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)以下問題：①入院記錄無患者簽名；②手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量；③首次病程記錄無上級醫(yī)師審核簽名