2025年病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(含參考答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C2.下列哪項不屬于客觀病歷資料？A.體溫單B.手術同意書C.病程記錄D.醫(yī)學影像檢查資料答案：C（注：病程記錄屬于主觀病歷）3.患者因急危重癥搶救時，未及時書寫的搶救記錄應在搶救結(jié)束后幾小時內(nèi)據(jù)實補記并注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C4.電子病歷歸檔后，如需修改需經(jīng)哪一部門批準并保留修改痕跡？A.科室主任B.醫(yī)務部門C.患者本人D.護理部答案：B5.門（急）診病歷中，首次就診記錄需包含的核心內(nèi)容不包括？A.主訴B.現(xiàn)病史C.初步診斷D.上級醫(yī)師查房意見答案：D6.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C7.關于病歷簽名規(guī)范，下列哪項符合要求？A.實習醫(yī)師單獨簽署入院記錄B.經(jīng)治醫(yī)師使用電子簽名代替手寫簽名（已通過認證）C.上級醫(yī)師審核時僅標注“已閱”D.護士執(zhí)行醫(yī)囑后補簽名超過2小時答案：B8.患者要求復印病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應在收到申請后幾小時內(nèi)提供？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C9.下列哪項屬于病歷書寫“規(guī)范”要求？A.使用藍黑墨水鋼筆書寫（非電子病歷）B.錯字處使用修正液覆蓋C.上級醫(yī)師修改病歷時僅簽名不注日期D.檢驗結(jié)果未審核直接錄入病歷答案：A10.住院病歷中，手術記錄應由誰在術后幾小時內(nèi)完成？A.手術醫(yī)師，24小時B.第一助手，12小時C.麻醉醫(yī)師，6小時D.護士長，48小時答案：A二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門（急）診病歷）和（住院病歷）。2.病歷書寫應遵循（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）的原則。3.首次病程記錄應在患者入院后（8）小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括（病例特點）、（擬診討論）和（診療計劃）三部分。4.醫(yī)療機構(gòu)應建立病歷管理制度，設置（專門部門）或配備（專職人員）負責病歷的收集、整理、保存和管理工作。5.門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應在收到檢查檢驗結(jié)果后（24）小時內(nèi)通知患者；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于（30）年。6.電子病歷系統(tǒng)應具備（用戶身份認證）、（時間戳）、（操作痕跡保留）、（防篡改）等功能，確保電子病歷的真實性和完整性。7.患者住院期間，病歷由（所在病區(qū)）負責集中統(tǒng)一保管；患者出院后，病歷應在（3個工作日）內(nèi)歸檔。8.搶救記錄應詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、措施、用藥（包括劑量）、患者反應及（搶救結(jié)果）。三、判斷題（每題2分，共20分。正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（√）2.病歷書寫中出現(xiàn)錯字時，可用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（×）3.患者本人或其代理人要求復印病歷時，需提供有效身份證明；無民事行為能力患者由其法定代理人申請。（√）4.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，與手寫簽名具有同等法律效力。（√）5.死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名。（√）6.醫(yī)療機構(gòu)可將病歷資料用于商業(yè)目的，需提前征得患者同意。（×）7.門診病歷中，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應在病歷中記錄并簽署知情同意書。（√）8.病歷歸檔后，任何情況下均不得修改或補充。（×）（注：特殊情況下經(jīng)批準可修改并保留痕跡）9.護理記錄應根據(jù)相應專科的護理特點書寫，記錄時間應具體到分鐘。（√）10.醫(yī)療機構(gòu)應建立病歷安全管理制度，防止病歷丟失、損壞、泄露，電子病歷需定期備份。（√）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷書寫中“及時”原則的具體要求。答：①入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內(nèi)完成；②首次病程記錄應于患者入院后8小時內(nèi)完成；③搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明補記時間；④手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成；⑤日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，病?；颊唠S時記錄，至少每天1次；病重患者至少2天1次；病情穩(wěn)定患者至少3天1次。2.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的管理差異主要體現(xiàn)在哪些方面？答：①存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，需依賴信息系統(tǒng)；紙質(zhì)病歷以紙質(zhì)介質(zhì)保存。②簽名要求：電子病歷需使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，需具備身份認證和時間戳功能；紙質(zhì)病歷為手寫簽名。③修改規(guī)范：電子病歷修改需保留原記錄痕跡、修改時間和修改人信息，嚴格限制修改權(quán)限；紙質(zhì)病歷修改需劃改并簽名，不得掩蓋原記錄。④備份與安全：電子病歷需定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失；紙質(zhì)病歷需防火、防潮、防遺失。3.簡述知情同意書的書寫要點及法律意義。答：書寫要點：①明確患者身份信息（姓名、性別、年齡、住院號等）；②詳細說明醫(yī)療措施的性質(zhì)、目的、可能的風險及替代方案；③患者或代理人的簽名及簽署時間；④醫(yī)師簽名及簽署時間。法律意義：體現(xiàn)患者的知情選擇權(quán)，是醫(yī)療活動合法性的重要依據(jù)，可有效防范醫(yī)療糾紛，明確醫(yī)患雙方責任。4.簡述病歷封存的流程及注意事項。答：流程：①患者或其代理人提出封存申請；②醫(yī)患雙方共同在場；③對需封存的病歷資料（包括主觀和客觀病歷）進行復印或復制；④雙方在封存件上簽字蓋章，注明封存時間、地點；⑤封存件由醫(yī)療機構(gòu)保管（可雙方共同保管）。注意事項：①封存過程需全程記錄，必要時錄像；②封存的病歷應為原始病歷或復制件；③解封需雙方共同在場；④涉及死亡病例或爭議較大時，可邀請第三方（如衛(wèi)生行政部門）參與。5.簡述死亡病例討論的核心內(nèi)容及意義。答：核心內(nèi)容：①患者診療經(jīng)過（入院情況、檢查檢驗結(jié)果、治療措施及效果）；②死亡原因分析（直接死因、根本死因、誘因）；③診療過程中的經(jīng)驗總結(jié)（成功與不足）；④改進措施（醫(yī)療質(zhì)量、流程優(yōu)化等）。意義：通過總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平；分析潛在風險，預防類似事件發(fā)生；促進科室內(nèi)部學術交流，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。五、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI術。術后第3天，患者家屬投訴病歷存在以下問題：①手術記錄中“手術時間”僅寫“2025年3月10日”，未具體到分鐘；②術后首次病程記錄由實習醫(yī)師李某單獨書寫，無上級醫(yī)師審核簽名；③患者術前簽署的《手術知情同意書》中，“手術風險”部分僅寫“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”，未具體說明；④病歷中有兩處修改，一處用修正液覆蓋原內(nèi)容，另一處修改后未簽名。問題：請分析上述病歷存在的問題，并指出正確的處理方式。參考答案：存在問題及處理方式：1.手術記錄時間不規(guī)范：手術記錄應詳細記錄手術開始和結(jié)束時間（具體到分鐘），未標注時間違反《病歷書寫基本規(guī)范》中“準確”原則。正確做法：補記手術具體時間（如“2025年3月10日09:30-11:15”），由手術醫(yī)師確認并簽名。2.術后首次病程記錄書寫不規(guī)范：實習醫(yī)師無獨立書寫并簽名的權(quán)限，需經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師審核修改后簽名。正確做法：上級醫(yī)師（如主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師）審閱記錄內(nèi)容，補充修改意見并簽名，注明審核時間。3.知情同意書內(nèi)容不完整：“手術風險”需具體說明（如“術中可能出現(xiàn)心律失常、出血、支架內(nèi)血栓；術后可能出現(xiàn)再狹窄、心功能不全等”），僅寫“可能出現(xiàn)并發(fā)癥”未履行充分告知義務。正確做法