BPPV及難治性BPPV中國武警總醫(yī)院眩暈病研究所彭新一、關(guān)于BPPV1、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是頭部運(yùn)動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。2、由于橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結(jié)晶，通常附著在耳石膜上）脫落，進(jìn)入到半規(guī)管內(nèi)，耳石在頭位變化時在半規(guī)管內(nèi)游動，引發(fā)的具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾病。耳石脫落示意圖認(rèn)識歷程Bárány

于1921年首次提出，認(rèn)為該病是因為耳石器官對于頭部位置信息的不正常編碼所致；1952年，Dix和Hallpike報道眩暈患者中該病發(fā)病率很高；他們采用經(jīng)典的Dix－Hallpike體位實驗誘發(fā)眼震，辨認(rèn)了眼震的方向，潛伏期，持續(xù)時間，以及保持誘發(fā)體位眼震消失，恢復(fù)坐位眼震方向相反，以及疲勞性這些典型的特征；推斷出病因在迷路，但是還是認(rèn)為是因為耳石器官功能紊亂引起；Schuknecht認(rèn)為BPPV可能是因為橢圓囊脫落的耳石異位在后半規(guī)管壺腹嵴造成，并于1969年提出了嵴頂耳石癥；HallSF，RubyRR和McClureJA則認(rèn)為BPPV的病因是漂浮在半規(guī)管內(nèi)的耳石碎屑的運(yùn)動導(dǎo)致壺腹嵴離壺腹運(yùn)動，并于1979年提出了“管石癥”的理論；并發(fā)現(xiàn)BPPV的5個特征，在此基礎(chǔ)上提出耳石復(fù)位治療，治療的高有效性進(jìn)一步反過來證實了該理論（1980年）；Parnes在進(jìn)行半規(guī)管填塞手術(shù)時發(fā)現(xiàn)在后半規(guī)管有漂浮的微粒，進(jìn)一步證實了管石癥理論（1992年）本世紀(jì)初，誕生耳石復(fù)位儀：法國（人工）中國、美國（全自動）流行病學(xué)調(diào)查日本：BPPV在一般人群中的發(fā)病率為0.01%；OlmstedCounty，Minnesota的研究：BPPV在一般人群的發(fā)病率為0.06%；有報道在社區(qū)診所100例慢性疾病但是沒有頭暈以及平衡障礙主訴的老年人中發(fā)現(xiàn)BPPV的發(fā)病率為9％，提示BPPV的實際發(fā)生率可能比臨床上得到的數(shù)據(jù)高很多；每年美國因頭暈就診5.6million，其中17-42%最終確診為BPPV;德國：一般人群中一年患病率是1.6%，一年發(fā)病率是0.6%；北京市人口1500-2000萬，按照BPPV一年患病率1.6%，北京市年患病人數(shù)28萬，一年發(fā)病率0.6％推算，年新發(fā)病患者10萬；80歲以上老年人BPPV的發(fā)病率可高達(dá)10%，要求對60歲以上的頭暈患者應(yīng)常規(guī)行Hallpike試驗。------《眩暈和頭暈》（英：阿道夫M?普朗斯坦）我所成立至今已接診BPPV患者10000余人（累計30000余人*次）。年齡最小BPPV患者5歲;年齡最大BPPV患者100歲BPPV的5個特征（1）潛伏期（2）眼震持續(xù)時間（3）特定方向的眼震（4）(后半規(guī)管)坐位后的反向眼震（5）疲勞性BPPV分類1、依發(fā)病部位分類：后半規(guī)管BPPV(90%)

水平半規(guī)管BPPV(10%)

上半規(guī)管BPPV(1%)

雙側(cè)受累或多管受累2、病因分類：原發(fā)性；繼發(fā)性3、典型BPPV、非典型BPPV4、依據(jù)治療難度與病程：普通BPPV，難治性BPPVBPPV診療標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)律良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估(2006年，貴陽)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會一、定義良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignpositionalparoxysmalvertigo，BPPV)是頭部運(yùn)動到某一特定位置時誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周圍性前庭疾病。可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。二、BPPV的臨床類型1．后半規(guī)管BPPV；2．前半規(guī)管BPPV；3．外半規(guī)管BPPV；4．混合型BPPV；以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。三、診斷BPPV的變位試驗1．Dix_Hallpike或side—lying試驗：是確定后或前半規(guī)管BPPV的常用方法。2．滾轉(zhuǎn)試驗(ro1lmaneuver)：是確定外半規(guī)管BPPV的最常用的方法。四、BPPV變位檢查的眼震特點

1．后半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成20°一30°夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球上極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。(左順右逆)管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min。2．前半規(guī)管BPPV的眼震特點：患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°后快速臥倒，使頭懸至床下，與床平面成20°～30°夾角，患耳向地時出現(xiàn)以眼球上極為標(biāo)志的垂直扭轉(zhuǎn)性眼震(垂直成分向眼球下極，扭轉(zhuǎn)成分向地)；回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時間≥1min。3．外半規(guī)管BPPV的眼震特點：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間<1min嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時間≥1min。五、診斷依據(jù)1．頭部運(yùn)動到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。2．變位性眼震試驗顯示上述眼震特點，且具有短潛伏期(<30s)和疲勞性。六、療效評估療效評價時間：短期：1周；長期：3個月。1．痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失。2．有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失。3．無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。二、手法復(fù)位1、水平半規(guī)管手法復(fù)位：

Barbecue復(fù)位法視頻2、后半規(guī)管手法復(fù)位：

Epley復(fù)位法視頻

3、水平管嵴帽型耳石解脫復(fù)位法：

改良Gufoni法4、Semont耳石解脫/復(fù)位法：

Semont解脫法視頻5、Brandt-Daroff解脫法三、儀器診斷與復(fù)位SRM-Ⅳ良性陣發(fā)性位置性眩暈診療系統(tǒng)主要優(yōu)勢1、三個軸向上自動360度旋轉(zhuǎn)，可以對旋轉(zhuǎn)參數(shù)進(jìn)行定位、定量、定速的設(shè)定；2、通過視頻眼罩在屏幕上直接觀察受試者眼球運(yùn)動的影像并記錄眼震曲線，誘發(fā)精準(zhǔn)，觀察清晰、精確（可觀察到肉眼難以觀察到的細(xì)微眼震），大力的提高了檢測靈敏度（針對難治性BPPV和非典型癥狀BPPV）；3、操作中衍生出多種個性化的復(fù)位治療方案，對不同類型BPPV患者可選擇個性化復(fù)位方案，其治療策略更具科學(xué)性，復(fù)位成功率高，對難治性BPPV的治療具有很大的優(yōu)勢（震蕩法、單氏復(fù)位法、改良Gufoni法）；4、獲取“BPPV變位眼震”之外的其他眼震信息，如自發(fā)眼震、旋轉(zhuǎn)急停眼震等；5、同時具有傳統(tǒng)方法不可替代的其他優(yōu)勢，如適用于體格異常、肥胖、嚴(yán)重頸腰椎病疾患等；6、有效進(jìn)行前半規(guī)管誘發(fā)和復(fù)位；7、提高診治效率、減輕工作負(fù)荷應(yīng)用舉例以右水平管BPPV為例眼震與眼震電圖Rolltest左側(cè)翻身左向眼震視頻Rolltest右側(cè)翻身右向眼震視頻慢相速度：19.5度/S慢相速度：30.3度/SSRM左水平管復(fù)位SRM左后半規(guī)管復(fù)位

Dix-Hallpike左后懸頭位順時針扭轉(zhuǎn)眼震視頻其他改良復(fù)位方案：

SRMEpley復(fù)位法；

SRM水平管360度-1080度復(fù)位法（快速；慢速）；

SRM后（前）半規(guī)管震蕩組合；

SRM水平半規(guī)管震蕩組合；單氏復(fù)位法（快速+中速+慢速組合）…

…BPPV患者康復(fù)圖四、難治性BPPV當(dāng)前認(rèn)識誤區(qū)1、BPPV患者均能經(jīng)1-2次復(fù)位治愈，甚至不治而愈；2、只把典型眼震、典型癥狀患者歸屬BPPV；3、BPPV發(fā)作間歇期、不典型癥狀的患者無法診斷BPPV4、復(fù)位效果不佳的患者否定BPPV的診斷為什么成為難治性BPPV?變位眼震表現(xiàn)復(fù)雜，診斷不明復(fù)位方法不當(dāng)效果不佳后，過早放棄治療忽略原發(fā)病復(fù)位時機(jī)選擇不當(dāng)反復(fù)被誤診難治性BPPV并非BPPV難治性BPPV的表現(xiàn)1、屢次復(fù)位效果不佳；2、常見于繼發(fā)性BPPV；3、非典型（癥狀）BPPV

：無明顯眩暈，僅表現(xiàn)頭暈，變位試驗發(fā)現(xiàn)變位眼震與頭位改變有關(guān)的視覺異常/頭部不適表現(xiàn)為平衡障礙：行走不穩(wěn)表現(xiàn)為單一伴隨癥狀如惡心，嘔吐表現(xiàn)為前驅(qū)癥狀：如頸部不適無變位眼震：“隱匿性BPPV”1、組合方案復(fù)位

2、方案調(diào)整復(fù)位角度的調(diào)整：如45度調(diào)整為40度或50度復(fù)位速度的增加：旋轉(zhuǎn)加速度的調(diào)整，停留時間的調(diào)整復(fù)位力度的增加：如3601080度復(fù)位頻率的調(diào)整：如1次/周調(diào)整為1次/兩天、1次/天

3、手法與儀器結(jié)合

4、積極治療原發(fā)病難治性BPPV的一般治療原則解決難治性BPPV的有效創(chuàng)新方案

半規(guī)管震蕩法

(以左后半規(guī)管為例：左后半規(guī)管震蕩視頻)

患側(cè)后半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度

對側(cè)前半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度

患側(cè)后半規(guī)管離壺腹方向旋轉(zhuǎn)360度幾種可能的解釋：1、震蕩作用增加了耳石的流動性；

2、震蕩作用促進(jìn)了耳石的分解；

3、耳石位于對側(cè)前（后）管；

4、耳石位于壺腹近段；

5、耳石從水平管流入橢圓囊。五、診治技巧與規(guī)律1、引進(jìn)平臥位眼震作為變位試驗重要補(bǔ)充和參考，當(dāng)水平左右誘發(fā)眼震強(qiáng)度接近時，可結(jié)合第一次平躺位所誘發(fā)眼震的方向，一般情況下，管石型BPPV平臥位誘發(fā)出的眼震方向指向健側(cè)，俯臥位眼震方向指向患側(cè)；嵴帽型BPPV平臥位誘發(fā)出的眼震方向指向患側(cè)；2、背地性眼震并非絕對嵴頂型BPPV；背地性眼震和向地性眼震交替出現(xiàn)，考慮以管石型BPPV為主；衰減趨勢較弱、持續(xù)時間較長的向地性眼震可考慮嵴頂型BPPV；3、當(dāng)雙側(cè)后管誘發(fā)均有扭轉(zhuǎn)眼震時，眼震較弱的非癥狀側(cè)可能為“偽眼震”；4、當(dāng)后管和對側(cè)前管誘發(fā)均有扭轉(zhuǎn)眼震時，優(yōu)先考慮后管為病變管；5、不能忽視前管誘發(fā)，特別是低頭有癥狀而后管誘發(fā)無眼震時，且誘發(fā)時角度應(yīng)達(dá)到240度；6、絕大多數(shù)患者符合“單側(cè)發(fā)病”原則，當(dāng)水平管與后管同時發(fā)病時，水平管患側(cè)一般與后管一致，一般，原發(fā)BPPV可為多管并發(fā)，繼發(fā)BPPV一般為單側(cè)，原發(fā)病患側(cè)一致，外傷后BPPV亦可雙側(cè)多管發(fā)??；7、“嵴帽型”BPPV管石復(fù)位法：背地性眼震復(fù)位效果不佳時可結(jié)合管石型復(fù)位；8、當(dāng)水平誘發(fā)只出現(xiàn)單側(cè)眼震時，應(yīng)結(jié)合病史，此種情況仍可能是BPPV；9、依據(jù)癥狀定位復(fù)位法（包括前驅(qū)癥狀），前額癥狀提示前管和水平管，枕部癥狀提示后管，頸部癥狀提示垂直管；10、少數(shù)水平管BPPV患者在側(cè)翻45°時即可出現(xiàn)癥狀，可采用45°起始位誘發(fā)和復(fù)位，后管同一方向復(fù)位不理想，可調(diào)整角度至35°至55°復(fù)位；11、一旦考慮為難治性后管BPPV，應(yīng)及時采用震蕩法，震蕩時正反方向旋轉(zhuǎn)次數(shù)和搭配可依眼震靈活調(diào)整，但應(yīng)以后管復(fù)位方向結(jié)束方案，一次震蕩不理想，可追加多次震蕩，以充分激發(fā)脫落的耳石（高齡、體虛患者慎用）；12、后半規(guī)管BPPV如在水平翻滾誘發(fā)明顯，可按水平方案復(fù)位；同理，當(dāng)水平半規(guī)管BPPV在后管誘發(fā)位明顯時，可按后管Epley法復(fù)位；13、水平半規(guī)管復(fù)位時，應(yīng)重視充分保留平躺位的停留時間；后半規(guī)管復(fù)位時，應(yīng)重視第一體位（誘發(fā)位）的停留時間；14、目前SRM方案包含不同方向、不同角度、不同加速度，可大體分為快速、慢速兩種（震蕩法屬于快速），依患者變位眼震強(qiáng)弱大小，亦可大體分為快、慢兩種，復(fù)位時應(yīng)符合“以快制慢、以慢制快、快慢結(jié)合”原則：眼震劇烈時，以慢速方案復(fù)位，眼震遲緩時，以快速方案復(fù)位，必要時快慢兩種方案結(jié)合；15、BPPV診斷和復(fù)位過程均應(yīng)詳細(xì)詢問病史以及病情變化，以準(zhǔn)確診斷并及時調(diào)整復(fù)位方案，難治性BPPV應(yīng)鼓勵患者堅持積極配合復(fù)位；16、在復(fù)位策略的優(yōu)劣選擇上，復(fù)位方法的結(jié)合>復(fù)位次數(shù)頻率的增加>保守治療。17、注意自發(fā)眼震的影響，自發(fā)眼震可被誤診為變位眼震，也可掩蓋變位眼震；18、大多數(shù)情況下患者眩暈癥狀和眼震強(qiáng)弱一致，水平眼震一般主訴“視物晃動、旋轉(zhuǎn)”，扭轉(zhuǎn)眼震一般主訴“視物旋轉(zhuǎn)”；19、水平半規(guī)管BPPV所誘發(fā)的眼震以水平眼震為主，可伴輕微扭轉(zhuǎn)成分，注意與并發(fā)的同側(cè)后管BPPV鑒別；20、水平管誘發(fā)時出現(xiàn)典型扭轉(zhuǎn)眼震，必須檢測后管，后管誘發(fā)時如出現(xiàn)水平眼震，必須檢測水平管；21、后半規(guī)管BPPV誘發(fā)典型眼震為扭轉(zhuǎn)眼震，如為垂直眼震，單側(cè)出現(xiàn)，BPPV可能性大；如為雙側(cè)均出現(xiàn)且眼震強(qiáng)度相似，BPPV可能性小，建議結(jié)合病史及輔助檢查，排除中樞病變等。22、“試復(fù)位”概念?！霸噺?fù)位”是基于大量針對無（典型）變位眼震而有典型癥狀患者復(fù)位有效的病例，高度懷疑BPPV的患者在未見到典型眼震時“試復(fù)位”很有必要，但試復(fù)位后如無明顯療效，及時終止。23、變位眼震的檢查和判斷有一定的主觀因素，與檢查者經(jīng)驗和專業(yè)知識有關(guān)，為了避免人為誤差，除了加強(qiáng)病例積累之外，務(wù)必重視對患者病史的采集和鑒別，對于BPPV發(fā)作間歇期和非典型BPPV的患者，檢查的準(zhǔn)確性與否往往直接關(guān)系到患者的徹底康復(fù)。24、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增強(qiáng)責(zé)任感，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，增強(qiáng)患者的依從性（必要時心理介入）。

BPPV診療流程圖

六、病例討論患者王某，男，39歲，發(fā)作眩暈2周，視物旋轉(zhuǎn)，發(fā)作與位置有關(guān)，于北京**醫(yī)院診斷BPPV（右后），并手法復(fù)位2次后仍有位置性眩暈發(fā)作。就診我所，初次行常規(guī)變位試驗（-），重復(fù)誘發(fā)仍變位試驗（-），予以改良右后-左前-右后震蕩，右側(cè)懸頭位出現(xiàn)右向水平眼震，以右水平復(fù)位后痊愈。點評：后管殘留耳石經(jīng)震蕩直接進(jìn)入水平管,再經(jīng)水平管復(fù)位痊愈

徐某，男，76歲發(fā)作眩暈7日，變位試驗：初診：左（←，+）右（→，++）行保守左水平翻滾復(fù)位二診：左（←，+）右（→，++）再次行保守左水平翻滾復(fù)位三診：左（-）右（-），D-H:左（-）右（逆時針）右后常規(guī)復(fù)位后1次痊愈如何診斷？點評：不符合“診斷標(biāo)準(zhǔn)”，右嵴帽、右后可能性大患者仝某，男，70歲眩暈10年，復(fù)發(fā)2月，與體位相關(guān)。初次變位試驗：平臥：→；左（→，+）；右（←，++）。按右水平單氏復(fù)位法。二診：無明顯改善，眼震無明顯減輕，同法繼續(xù)復(fù)位；三診：無明顯改善，另加手法Babecue

四診：無改善，仔細(xì)詢問病史，左側(cè)發(fā)作頻繁，重新誘發(fā)：平臥：→；左（→，++）；右（←，+），快速方案*2次+單氏復(fù)位法五診：變位試驗（-）點評：水平管復(fù)位效果不佳時，盡管符合金標(biāo)準(zhǔn)，必要時果斷否定，并結(jié)合臨床癥狀?；颊邐淠?男,67歲。發(fā)作眩暈，行走晃動，翻身加重。初次變位試驗：平臥眼震：

水平扭轉(zhuǎn)。左（←，30-40度/s）；右（→，10度/s）。按右水平單氏復(fù)位法。診斷：右后，右水平嵴帽治療：右后震蕩+右水平嵴帽改良Gufoni+Brodroft點評：一定要關(guān)注平臥位眼震，特別是水平與扭轉(zhuǎn)眼震的混合眼震，避免漏診；可以優(yōu)先復(fù)位后管?；颊叨斡榔?，男，54歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)。變位試驗：Rolltest引出背地眼震，予以改良Gufoni，第3次側(cè)臥位背地眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匮壅?，按照管石型?fù)位痊愈。點評：引出背地眼震的嵴帽型BPPV，往往難度較大，一旦通過改良Gufoni法引出向地眼震，即可很快復(fù)位成功。張芳，主訴行走時晃動感1周，無明顯位置性眩暈發(fā)作，變位試驗陽性。王愛平，無典型眩暈發(fā)作，以行走不穩(wěn)為主，查典型左后BPPV;楊利萍頭重腳輕感1周，嗜睡，頭蒙，查典型左后BPPV;點評：非典型癥狀、典型眼震的BPPV病例。非典型癥狀患者楊波，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)。查：右后位順時針馮寶龍患者郭某，女，60歲，發(fā)作眩暈，與體位相關(guān)，外院診斷BPPV（右后），兩次手法復(fù)位無效。

1、常規(guī)儀器復(fù)位效果不佳

2、右后-左前-右后反復(fù)震蕩+手法Semont

耳石解脫

3、補(bǔ)充Epley復(fù)位痊愈。點評：震蕩法是治療難治性后管BPPV的最優(yōu)選擇，必要時增加手法Semont

耳石解脫。王永剛,BPPV（左水平、左后）病史2月，翻身、后躺已無眩暈發(fā)作，