抗菌藥物合理使用護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者所患疾病為社區(qū)獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。常見(jiàn)病原體有肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌等。該疾病起病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、感染性休克等并發(fā)癥。合理使用抗菌藥物是治療該疾病的關(guān)鍵，若用藥不當(dāng)，可能導(dǎo)致病情遷延、耐藥性產(chǎn)生等不良后果。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天”于2025年7月16日入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，后逐漸出現(xiàn)咳黃色膿痰，量較多，約50ml/日，伴有右側(cè)胸痛，咳嗽及深呼吸時(shí)疼痛加重。無(wú)咯血、呼吸困難等癥狀。發(fā)病以來(lái)，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。右下肺叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，淋巴細(xì)胞百分比10.3%，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT示右下肺可見(jiàn)斑片狀高密度影，邊界模糊，考慮肺部感染。痰培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)。三、護(hù)理評(píng)估癥狀評(píng)估：患者仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5-39.0℃之間，咳嗽較前頻繁，咳黃色膿痰，量較入院時(shí)略減少，約30ml/日，右側(cè)胸痛癥狀稍有緩解。生理功能評(píng)估：呼吸頻率20次/分，較入院時(shí)略有下降，呼吸尚平穩(wěn)，無(wú)呼吸困難表現(xiàn)。心率100次/分，血壓125/85mmHg，生命體征相對(duì)穩(wěn)定。用藥評(píng)估：患者入院后給予靜脈滴注頭孢呋辛鈉（1.5g，每8小時(shí)一次）抗感染治療，已用藥2天。用藥期間未出現(xiàn)皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估：復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.5%，較入院時(shí)有所下降；CRP90mg/L，PCT0.6ng/ml，均呈下降趨勢(shì)，提示抗感染治療有效。心理社會(huì)評(píng)估：患者因疾病帶來(lái)的不適及對(duì)治療效果的擔(dān)憂，存在焦慮情緒，擔(dān)心病情加重及治療費(fèi)用等問(wèn)題。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)?；颊吣壳绑w溫仍高于正常，持續(xù)發(fā)熱會(huì)增加機(jī)體消耗，影響病情恢復(fù)。清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽、咳痰、痰液黏稠有關(guān)。患者咳黃色膿痰，雖然量有所減少，但仍需幫助其有效排出痰液，以保持呼吸道通暢。疼痛：與肺部炎癥累及胸膜有關(guān)。右側(cè)胸痛雖有緩解，但仍會(huì)影響患者的咳嗽、呼吸及休息。焦慮：與疾病的不適、擔(dān)心治療效果及費(fèi)用有關(guān)。不良情緒可能影響患者的治療依從性和康復(fù)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的認(rèn)知、抗菌藥物使用方法及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。可能導(dǎo)致患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)不當(dāng)行為，影響治療效果。五、護(hù)理措施體溫過(guò)高的護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，記錄體溫波動(dòng)情況。當(dāng)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等；若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服，并觀察降溫效果及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，即先進(jìn)行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水加氨溴索，每日2次，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，以促進(jìn)痰液松動(dòng)。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。疼痛的護(hù)理：評(píng)估患者疼痛的程度，使用數(shù)字評(píng)分法（NRS），0分為無(wú)痛，10分為劇痛，記錄疼痛評(píng)分。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如患側(cè)臥位，以減輕胸痛。避免劇烈咳嗽，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬，觀察止痛效果及不良反應(yīng)。焦慮的護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其焦慮的原因，并給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，讓其了解目前治療有效，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，減輕其心理負(fù)擔(dān)。知識(shí)缺乏的護(hù)理：向患者及家屬講解社區(qū)獲得性肺炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知。詳細(xì)介紹所用抗菌藥物（頭孢呋辛鈉）的作用、用法、用量、用藥時(shí)間及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知患者需按時(shí)、按量用藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者在用藥期間應(yīng)注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，以提高機(jī)體抵抗力。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因社區(qū)獲得性肺炎入院，目前經(jīng)頭孢呋辛鈉抗感染治療后，體溫、血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)均較入院時(shí)有所改善，病情呈好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。在護(hù)理過(guò)程中，針對(duì)患者存在的體溫過(guò)高、清理呼吸道無(wú)效、疼痛、焦慮、知識(shí)缺乏等問(wèn)題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了一定的效果。但仍需繼續(xù)密切觀察患者病情變化，尤其是體溫、咳嗽、咳痰及胸痛情況，確?？咕幬锖侠硎褂?，促進(jìn)患者早日康復(fù)。醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉（1.5g，每8小時(shí)一次）靜脈滴注抗感染治療，待痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。繼續(xù)給予霧化吸入、止咳、化痰等對(duì)癥支持治療。囑患者注意休息，避免勞累，保持室內(nèi)空