急性化膿性闌尾炎護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性化膿性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，多由闌尾腔梗阻、細(xì)菌感染等因素引起。闌尾因梗阻導(dǎo)致腔內(nèi)壓力升高，細(xì)菌大量繁殖，引發(fā)闌尾壁的急性化膿性炎癥。其主要病理改變?yōu)殛@尾壁各層均有大量中性粒細(xì)胞浸潤，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)治療，可能出現(xiàn)闌尾穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。二、病史簡介患者張某，男性，35歲，于2025年7月15日因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天，加重伴發(fā)熱1天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴惡心，未嘔吐，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹部，且疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.5℃，為求進(jìn)一步診治來我院就診。入院查體：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，腹平坦，右下腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；C反應(yīng)蛋白35mg/L。腹部B超示闌尾腫大，直徑約1.2cm，管壁增厚，腔內(nèi)可見積液，周圍有少量滲出液?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。三、護(hù)理評估生理評估疼痛：患者主訴右下腹部疼痛，疼痛評分7分（數(shù)字評分法），疼痛呈持續(xù)性脹痛，活動后疼痛加劇，休息時(shí)稍有緩解。體溫：入院時(shí)體溫38.7℃，給予物理降溫后，目前體溫38.2℃。飲食與營養(yǎng)：患者發(fā)病以來食欲差，進(jìn)食量較平時(shí)減少約2/3，以流質(zhì)飲食為主，體重較前無明顯變化。排泄：患者入院以來未解大便，小便正常，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀。睡眠：因疼痛影響，睡眠質(zhì)量差，昨晚睡眠時(shí)間約3小時(shí)，易醒。皮膚黏膜：皮膚完整，無破損、皮疹等，黏膜無黃染、出血點(diǎn)。心理評估患者對疾病相關(guān)知識了解較少，因疼痛和擔(dān)心病情預(yù)后，存在焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒煩躁、頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員病情。社會評估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對其病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理。患者從事辦公室工作，入院后擔(dān)心工作受到影響。四、護(hù)理問題急性疼痛：與闌尾炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫過高：與闌尾化膿性感染有關(guān)。焦慮：與對疾病預(yù)后不了解、擔(dān)心工作受影響有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、進(jìn)食減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：切口感染、腹腔膿腫、腸粘連等。知識缺乏：缺乏急性化膿性闌尾炎的相關(guān)防治知識及術(shù)后康復(fù)知識。五、護(hù)理措施疼痛護(hù)理協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，每2小時(shí)評估一次疼痛評分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。體溫護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。心理護(hù)理主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者介紹急性化膿性闌尾炎的病因、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的相關(guān)知識，減輕心理負(fù)擔(dān)。告知患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。營養(yǎng)支持護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、果汁、蔬菜湯等，少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物。對于進(jìn)食困難的患者，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注葡萄糖注射液、氨基酸注射液等，維持機(jī)體營養(yǎng)需求。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況。并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理切口護(hù)理：術(shù)后保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等情況，每日更換敷料一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。腹腔引流管護(hù)理：妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄，如引流液出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。預(yù)防腸粘連：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動，術(shù)后24小時(shí)可協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、屈膝等活動，2-3天后可下床適當(dāng)活動，以促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連。觀察病情：密切觀察患者的生命體征、腹部體征變化，如出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，提示可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。健康教育向患者及家屬介紹急性化膿性闌尾炎的預(yù)防知識，如注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食，飯后避免劇烈運(yùn)動等。告知患者術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，如合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、保持切口清潔等，避免過度勞累。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查，如有不適及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因急性化膿性闌尾炎入院，經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，已于2025年7月16日在硬膜外麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后返回病房。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.5℃，右下腹部疼痛評分3分，切口敷料清潔干燥，無滲血、滲液，腹腔引流管通暢，引流液為少量淡紅色血性液體?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，已開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，通過疼痛護(hù)理、體溫護(hù)理、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等措施，有效緩解了患者的不適癥狀，促進(jìn)了患者的康復(fù)。醫(yī)囑飲食：術(shù)后第1天可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，術(shù)后1周內(nèi)避免進(jìn)食辛辣、油膩、刺激性食物?；顒樱盒g(shù)后24小時(shí)可在床上適當(dāng)翻身、活動四肢，術(shù)后2-3天可下床適當(dāng)活動，逐漸增加活動量，但避免劇烈運(yùn)動。用藥：遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注抗生素治療，如頭孢曲松鈉2g，每日一次，共3-5天；如有疼痛可口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時(shí)服用。切口護(hù)理：保持切口