病歷書寫規(guī)范與病例管理：醫(yī)療質(zhì)量的基石與生命線病歷，作為醫(yī)療行為過程的原始記錄與法律依據(jù)，其書寫質(zhì)量與管理水平直接反映了醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理效能。對于臨床醫(yī)師而言，規(guī)范書寫病歷不僅是基本技能，更是對患者負(fù)責(zé)、對醫(yī)療安全負(fù)責(zé)的職業(yè)態(tài)度體現(xiàn)。同時，科學(xué)高效的病例管理是保障醫(yī)療信息安全、促進(jìn)臨床教學(xué)科研、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文將從病歷書寫的核心規(guī)范與病例管理的實踐要點兩方面，探討如何夯實這一醫(yī)療工作的基石。一、病歷書寫規(guī)范的核心要義病歷書寫是臨床思維的凝練與物化，其核心要求可概括為“客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范”十二字方針。這不僅是對文字記錄的要求，更是對醫(yī)療行為本身的規(guī)范與約束。客觀與真實是病歷的生命線。每一份記錄都應(yīng)源于對患者病情的直接觀察、體格檢查和客觀檢查結(jié)果，避免主觀臆斷或推測性描述。例如，描述患者疼痛時，應(yīng)詳細(xì)記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生時間、誘發(fā)及緩解因素，而非簡單的“患者訴疼痛明顯”。對陰性癥狀和體征的記錄同樣重要，它們是鑒別診斷的重要依據(jù)，體現(xiàn)了臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。準(zhǔn)確與完整要求病歷內(nèi)容在醫(yī)學(xué)術(shù)語使用、數(shù)據(jù)記錄、邏輯關(guān)系上必須精準(zhǔn)無誤，避免歧義?；颊叩幕拘畔?、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病情變化、醫(yī)患溝通等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，均需詳盡記錄，確保醫(yī)療過程的可追溯性。特別是關(guān)鍵的診療決策依據(jù)、重要的檢查結(jié)果、有創(chuàng)操作的知情同意過程，更應(yīng)記錄周全，這既是醫(yī)療質(zhì)量的保障，也是應(yīng)對潛在醫(yī)療糾紛的重要憑證。及時與規(guī)范強調(diào)了病歷形成的時效性和格式的統(tǒng)一性。門（急）診病歷應(yīng)在接診時完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成，首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄等均有明確的時限要求。這不僅是為了保證記錄的準(zhǔn)確性（避免記憶偏差），更是為了保障患者得到連貫及時的診療。規(guī)范的格式則便于醫(yī)療信息的傳遞、交流與后續(xù)管理，包括字跡清晰（手寫病歷時代）、語句通順、標(biāo)點正確、段落分明，以及按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)縮寫和符號。在具體書寫實踐中，需特別注意以下幾點：主訴應(yīng)高度概括、簡明扼要，能引導(dǎo)出第一診斷；現(xiàn)病史應(yīng)按時間順序詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診治經(jīng)過，重點突出；體格檢查應(yīng)系統(tǒng)、全面，重點部位細(xì)致；診斷名稱應(yīng)規(guī)范，符合國際或國內(nèi)通用標(biāo)準(zhǔn)，并注明診斷依據(jù)；治療計劃應(yīng)具體、可操作，并記錄執(zhí)行情況及療效反應(yīng)；對于病情變化、重要的檢查結(jié)果回報、與患方的重要溝通內(nèi)容（尤其是關(guān)于病情、治療方案、風(fēng)險及預(yù)后的告知），均需及時、準(zhǔn)確、完整地記錄于病程記錄中，并注明日期和時間，簽署全名。二、病例管理的實踐要點病例管理是指對病歷從形成、流轉(zhuǎn)、歸檔、保管、利用到銷毀的全過程進(jìn)行系統(tǒng)性、規(guī)范化的管理。其目標(biāo)是確保病歷的安全性、完整性、可用性與保密性。病歷的形成與質(zhì)控環(huán)節(jié)是病例管理的源頭?？剖覒?yīng)建立健全病歷書寫的三級質(zhì)控體系，由主治醫(yī)師、科室主任（或指定質(zhì)控醫(yī)師）對病歷的及時性、完整性、規(guī)范性進(jìn)行定期與不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、督促整改。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查與考評，將結(jié)果納入科室和個人績效考核，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。對于運行病歷，應(yīng)重點監(jiān)控其完成時限和書寫質(zhì)量；對于出院病歷，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整理、審核、編碼后移交病案管理部門。病歷的歸檔與保管是病例管理的核心。病案管理部門應(yīng)設(shè)立專門的庫房，配備必要的設(shè)施設(shè)備，如防火、防潮、防蟲、防盜、恒溫恒濕控制系統(tǒng)，確保病歷實體的安全。對于電子病歷，其數(shù)據(jù)存儲應(yīng)采用安全可靠的服務(wù)器，建立完善的數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)機制，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。病歷的歸檔應(yīng)做到及時、準(zhǔn)確、有序，按照一定的規(guī)則（如年度、科室、病歷號）進(jìn)行排列和存放，便于快速檢索。保管期限應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)規(guī)定，對于具有重要科研價值或法律爭議的病歷，應(yīng)適當(dāng)延長保管期限。病歷的借閱與利用必須嚴(yán)格遵守規(guī)章制度。因臨床教學(xué)、科研、醫(yī)療質(zhì)量控制、法律事務(wù)等需要借閱病歷時，應(yīng)履行嚴(yán)格的審批手續(xù)，明確借閱范圍、期限和責(zé)任人。借閱者應(yīng)愛護(hù)病歷，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容，不得轉(zhuǎn)借他人。對于涉及患者隱私的信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁非法泄露。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限控制，對病歷的查閱、修改、復(fù)制等操作進(jìn)行全程留痕管理，確保信息安全。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷已成為主流趨勢，其管理也面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。電子病歷管理應(yīng)遵循《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)，確保系統(tǒng)功能符合臨床需求，數(shù)據(jù)錄入便捷、規(guī)范，信息共享安全、高效。同時，要加強對醫(yī)務(wù)人員電子病歷系統(tǒng)操作技能的培訓(xùn)，規(guī)范電子簽名的使用，防范數(shù)據(jù)篡改風(fēng)險。電子病歷的打印、復(fù)印同樣需要遵守與紙質(zhì)病歷相同的管理規(guī)定。三、結(jié)語病歷書寫規(guī)范與病例管理是醫(yī)療質(zhì)量管理體系中不可或缺的重要組成部分，是衡量醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和管理水平的重要標(biāo)志。每一位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)充分認(rèn)識其重要性，將規(guī)范意識內(nèi)化于心、外化于行，在日常工作中精益求精，確保病歷的質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)不斷完善管理制度，加強監(jiān)督與培