2025年醫(yī)保知識考試題庫：信息化平臺操作實(shí)務(wù)試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.在醫(yī)保信息化平臺登錄時，要求用戶輸入的用戶名和密碼通常屬于哪種安全級別？A.公開信息B.內(nèi)部資料C.保密信息D.可公開信息2.醫(yī)保信息化平臺中，用于記錄參保人員姓名、身份證號、參保狀態(tài)等基礎(chǔ)信息的模塊通常稱為？A.待遇結(jié)算模塊B.費(fèi)用支付模塊C.參保管理模塊D.數(shù)據(jù)分析模塊3.當(dāng)參保人員發(fā)生地址變更時，在信息化平臺操作的正確流程是？A.直接在費(fèi)用申報模塊修改B.在參保管理模塊進(jìn)行信息變更維護(hù)C.需要調(diào)用特殊權(quán)限才能修改D.僅需口頭告知，系統(tǒng)自動更新4.醫(yī)保信息化平臺在處理門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算時，通常會自動核對哪些信息？A.參保人員身份信息、就診醫(yī)院等級、收費(fèi)項(xiàng)目編碼、報銷比例B.醫(yī)生處方簽名、患者現(xiàn)金支付金額、藥品生產(chǎn)日期C.住院部編號、床號、護(hù)士操作記錄D.醫(yī)?？ㄌ?、個人身份證號、銀行卡賬號5.醫(yī)保信息化平臺中，用于生成并打印醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單和醫(yī)保結(jié)算清單的功能位于？A.業(yè)務(wù)辦理終端B.數(shù)據(jù)管理中心C.報表生成模塊D.醫(yī)療服務(wù)管理模塊6.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中，系統(tǒng)提示“費(fèi)用超支”通常意味著？A.參保人員個人賬戶余額不足B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用超過了醫(yī)保政策規(guī)定的支付限額C.系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)連接出現(xiàn)中斷D.參保人員本次就診產(chǎn)生的費(fèi)用過高7.對于異地就醫(yī)備案成功的人員，在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算時，醫(yī)保信息化平臺主要依據(jù)什么進(jìn)行報銷？A.參保地醫(yī)保政策規(guī)定B.就診地醫(yī)保政策規(guī)定C.參保人員個人申請的報銷比例D.異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)8.醫(yī)保信息化平臺操作中，若遇到系統(tǒng)提示“操作超時”，可能的原因是？A.電腦病毒感染B.網(wǎng)絡(luò)連接速度過慢C.用戶輸入數(shù)據(jù)過大D.以上都是9.在醫(yī)保信息化平臺查詢歷史就診記錄時，通常可以篩選或排序的字段不包括？A.就診日期B.就診醫(yī)院名稱C.開具的處方數(shù)量D.醫(yī)保支付金額10.醫(yī)保信息化平臺中，關(guān)于“DRG/DIP支付方式改革”相關(guān)功能模塊的描述，正確的是？A.該模塊主要用于手工錄入患者費(fèi)用B.該模塊根據(jù)預(yù)設(shè)的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）進(jìn)行費(fèi)用審核和支付C.該模塊獨(dú)立于現(xiàn)有的費(fèi)用結(jié)算模塊之外D.該模塊僅適用于住院費(fèi)用結(jié)算二、判斷題1.任何人員都可以直接在醫(yī)保信息化平臺修改參保人員的個人賬戶余額。（）2.醫(yī)保信息化平臺生成的業(yè)務(wù)報表可以直接用于對外公開宣傳或提供給參保人員。（）3.當(dāng)系統(tǒng)提示“報銷政策不符”時，通常意味著申報的醫(yī)療項(xiàng)目或藥品不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。（）4.參保人員可以通過醫(yī)保信息化平臺在線查詢本人的年度醫(yī)保待遇使用情況。（）5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)通過信息化平臺審核通過后，患者無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。（）6.醫(yī)保信息化平臺操作必須嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，非授權(quán)人員嚴(yán)禁登錄系統(tǒng)。（）7.系統(tǒng)日志記錄了平臺的所有操作記錄，是進(jìn)行審計(jì)和問題追溯的重要依據(jù)。（）8.信息化平臺在處理異地就醫(yī)結(jié)算時，會自動區(qū)分使用參保地的個人賬戶和統(tǒng)籌基金支付。（）9.若在醫(yī)保信息化平臺操作過程中遇到無法解決的問題，可以直接隨意修改系統(tǒng)參數(shù)。（）10.醫(yī)保信息化平臺的數(shù)據(jù)安全等級要求高于一般政府機(jī)關(guān)信息系統(tǒng)。（）三、填空題1.在醫(yī)保信息化平臺登錄時，除了用戶名和密碼，有時還需要進(jìn)行__________驗(yàn)證，以增強(qiáng)賬戶安全性。2.參保人員首次參保信息錄入完成后，需要經(jīng)過__________審核確認(rèn)后才能正式生效。3.醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷通常設(shè)有__________限制，即每年累計(jì)報銷金額不能超過設(shè)定的上限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用數(shù)據(jù)通過平臺審核，若存在疑問，系統(tǒng)可能會標(biāo)記為__________狀態(tài)，需要人工進(jìn)一步處理。5.對于慢性病患者長期用藥，醫(yī)保信息化平臺可能提供__________管理功能，方便按規(guī)定執(zhí)行特殊報銷。6.醫(yī)保信息化平臺操作中，涉及敏感個人信息或核心數(shù)據(jù)的權(quán)限，通常設(shè)置為__________權(quán)限，嚴(yán)格控制訪問范圍。7.系統(tǒng)在每日結(jié)賬時，會自動進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)不一致，會生成__________，提示操作人員核查處理。8.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，參保人員需要在____________前，通過指定方式完成備案手續(xù)。9.醫(yī)保信息化平臺根據(jù)政策規(guī)定，自動計(jì)算個人可報銷金額時，會考慮的因素包括起付線、____________、報銷比例等。10.在醫(yī)保信息化平臺維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息時，需要確保錄入的____________、地址、聯(lián)系方式等準(zhǔn)確無誤。四、簡答題1.簡述在醫(yī)保信息化平臺操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些？2.當(dāng)參保人員反映醫(yī)保待遇未及時到賬時，操作人員在信息化平臺應(yīng)如何進(jìn)行初步核查？3.請簡述醫(yī)保信息化平臺在處理住院費(fèi)用結(jié)算流程中的主要步驟。4.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何區(qū)分個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用？五、案例分析題某參保人員反映，其在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行一次常規(guī)體檢，花費(fèi)300元，其中個人賬戶支付了150元，統(tǒng)籌基金支付了150元。該人員查詢個人賬戶時，發(fā)現(xiàn)僅扣除了100元。請根據(jù)醫(yī)保信息化平臺操作實(shí)務(wù)，分析可能導(dǎo)致該情況出現(xiàn)的幾種原因，并簡述操作人員應(yīng)如何通過平臺進(jìn)行核實(shí)。試卷答案一、選擇題1.C解析：用戶名和密碼是用戶訪問系統(tǒng)的憑證，屬于個人隱私和系統(tǒng)安全的關(guān)鍵信息，因此屬于保密信息。2.C解析：參保管理模塊是醫(yī)保信息化平臺中專門用于管理和維護(hù)參保人員基礎(chǔ)信息的核心模塊。3.B解析：參保人員的地址等信息屬于個人基礎(chǔ)信息，應(yīng)在參保管理模塊進(jìn)行變更維護(hù)，這是標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。4.A解析：門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算時，系統(tǒng)需要核對患者身份、就診機(jī)構(gòu)資格、收費(fèi)項(xiàng)目是否符合目錄、以及根據(jù)患者等級和病種確定應(yīng)報銷比例等關(guān)鍵信息。5.A解析：費(fèi)用清單是醫(yī)療服務(wù)過程的產(chǎn)物，在業(yè)務(wù)辦理終端（如醫(yī)生工作站、收費(fèi)窗口系統(tǒng)）生成后，通常會傳輸或關(guān)聯(lián)到醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行結(jié)算處理，打印功能常集成在終端或結(jié)算環(huán)節(jié)。6.B解析：“費(fèi)用超支”提示通常指醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的總費(fèi)用，在扣除報銷后，剩余需要個人自付的部分超過了個人可承受的限額或政策規(guī)定的最高支付限額。7.A解析：異地就醫(yī)結(jié)算遵循“就地上訪”原則，即按照參保地的醫(yī)保政策規(guī)定來確定報銷范圍和比例，由就地的醫(yī)保信息系統(tǒng)執(zhí)行結(jié)算。8.D解析：系統(tǒng)操作超時可能由多種原因引起，包括網(wǎng)絡(luò)連接問題、服務(wù)器響應(yīng)慢、本地計(jì)算機(jī)性能不足或程序處理大數(shù)據(jù)量等。9.C解析：查詢就診記錄通?？梢园慈掌凇⑨t(yī)院、科室等篩選排序，但一般無法直接篩選排序“開具的處方數(shù)量”，這通常需要更復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)查詢。10.B解析：DRG/DIP支付方式改革相關(guān)模塊是醫(yī)保信息化平臺的重要組成部分，其核心功能是根據(jù)疾病診斷或病種分值，對醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行分組、打包，并依據(jù)分組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行審核和支付。二、判斷題1.錯解析：修改參保人員個人賬戶余額屬于核心敏感操作，必須由具有相應(yīng)高級別權(quán)限的人員在嚴(yán)格審核業(yè)務(wù)依據(jù)后執(zhí)行，普通操作人員無權(quán)直接修改。2.錯解析：醫(yī)保信息化平臺生成的業(yè)務(wù)報表涉及大量個人隱私和敏感數(shù)據(jù)，通常需要進(jìn)行脫敏處理或設(shè)置訪問權(quán)限，不得直接用于公開宣傳或隨意提供給參保人員。3.對解析：“報銷政策不符”是系統(tǒng)根據(jù)內(nèi)置的醫(yī)保政策規(guī)則（如目錄、報銷比例、起付線等）進(jìn)行自動審核時常見的提示，通常意味著申報項(xiàng)目不符合規(guī)定。4.對解析：大部分醫(yī)保信息化平臺都提供個人服務(wù)區(qū)或查詢功能，允許參保人員登錄后查詢本人的參保狀態(tài)、待遇使用情況、費(fèi)用結(jié)算明細(xì)等。5.對解析：對于已通過平臺審核并完成結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用，通常實(shí)行直接結(jié)算，參保人員無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。6.對解析：醫(yī)保信息化平臺涉及國家重要財產(chǎn)和公民敏感信息，操作必須嚴(yán)格遵守國家和地方的保密規(guī)定及操作規(guī)程，非授權(quán)人員嚴(yán)禁登錄。7.對解析：系統(tǒng)日志記錄了系統(tǒng)中發(fā)生的所有重要事件和操作痕跡，是審計(jì)監(jiān)督、故障排查、問題追溯和責(zé)任認(rèn)定的重要依據(jù)。8.對解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算時，系統(tǒng)會根據(jù)備案信息和政策規(guī)定，自動區(qū)分費(fèi)用中哪些部分應(yīng)從個人賬戶支付（若有異地就醫(yī)個人賬戶結(jié)算政策），哪些部分應(yīng)從統(tǒng)籌基金支付。9.錯解析：隨意修改系統(tǒng)參數(shù)可能導(dǎo)致系統(tǒng)功能紊亂、數(shù)據(jù)錯誤甚至安全風(fēng)險，任何參數(shù)修改必須經(jīng)過授權(quán)審批，并遵循變更管理流程。10.對解析：醫(yī)保系統(tǒng)涉及國家財政資金支付和個人敏感信息，其數(shù)據(jù)安全等級和保護(hù)要求通常高于一般政府機(jī)關(guān)信息系統(tǒng)。三、填空題1.多因素解析：為提高安全性，除了用戶名密碼，常采用短信驗(yàn)證碼、動態(tài)口令、生物識別（如人臉識別）等方式進(jìn)行多因素驗(yàn)證。2.審核人員解析：為保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，參保信息錄入后通常需要經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或平臺指定的審核人員審核通過，才能正式納入系統(tǒng)生效。3.年度最高支付限額解析：醫(yī)保門診統(tǒng)籌通常設(shè)有年度起付線、封頂線等，其中封頂線即為年度最高支付限額。4.待定/需審核解析：系統(tǒng)審核是費(fèi)用結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，若數(shù)據(jù)有問題或不符合規(guī)定，系統(tǒng)會暫時阻止結(jié)算，標(biāo)記為待定或需審核狀態(tài)，待人工處理完畢后才能完成結(jié)算。5.慢性病解析：針對高血壓、糖尿病等慢性病患者長期用藥需求，部分醫(yī)保信息化平臺提供慢性病管理功能，允許按規(guī)定申請長期處方或特殊報銷政策。6.高級/特定解析：涉及核心數(shù)據(jù)和敏感操作的權(quán)限必須嚴(yán)格控制，設(shè)置為高級別或特定的權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪問和操作。7.錯誤提示/差異報告解析：系統(tǒng)結(jié)賬時進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不一致會生成相應(yīng)的錯誤提示或差異報告，指