任務(wù)引領(lǐng)女主人公出現(xiàn)了什么問(wèn)題？第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握支氣管哮喘病人的身體狀況和常見(jiàn)誘因。2.熟悉支氣管哮喘的輔助檢查、診斷要點(diǎn)和治療原則。3.了解支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制。4.學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理程序?qū)χ夤芟∪藢?shí)施整體護(hù)理。5.能夠熟練地為支氣管哮喘病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。任務(wù)引領(lǐng)什么是哮喘？定義支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。概述1.本質(zhì)是慢性氣道炎癥2.參與細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞3.特征氣道高反應(yīng)性廣泛的可逆性氣流受限4.表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音、胸悶、咳嗽發(fā)病率

哮喘是全球性疾病，我國(guó)患病率約為0.5%～5%，且呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家城市高于農(nóng)村兒童高于青壯年成人男女患病率相近約40%病人有家族史工作任務(wù)1.病人為什么會(huì)發(fā)生哮喘？2.導(dǎo)致哮喘發(fā)作的原因有哪些？（一）病因家族聚集性。親屬患病率高于群體患病率，且親緣關(guān)系越近、病情越嚴(yán)重，親屬患病率越高。吸入性變應(yīng)原：塵瞞、花粉、真菌等感染：細(xì)菌病毒原蟲(chóng)寄生蟲(chóng)等食物：魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等藥物：普萘洛爾(心得安)、阿司匹林其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等遺傳因素環(huán)境因素（二）發(fā)病機(jī)制1.免疫-炎癥機(jī)制2.氣道的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制3.氣道高反應(yīng)性（二）發(fā)病機(jī)制

1.免疫-炎癥機(jī)制上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘的本質(zhì)——慢性氣道炎癥（二）發(fā)病機(jī)制哮喘病人正常人氣道炎癥（二）發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常速發(fā)型吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)遲發(fā)型在吸入變應(yīng)原6小時(shí)左右發(fā)作（二）發(fā)病機(jī)制2.神經(jīng)機(jī)制支氣管受膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)和非腎上腺素能、非膽堿能神經(jīng)（NANC）等支配，NANC能釋放舒張和收縮支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，兩者平衡失調(diào),導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮。（二）發(fā)病機(jī)制3.氣道高反應(yīng)性(AHR)氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)的過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是發(fā)病的重要機(jī)制之一。（一）健康史吸入特異性和非特異性變應(yīng)原？詢(xún)問(wèn)什么內(nèi)容？（一）健康史詢(xún)問(wèn)什么內(nèi)容？感染史進(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋類(lèi)、牛奶等食物服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、妊娠、精神因素哮喘家族史工作任務(wù)哮喘有何臨床表現(xiàn)？（二）身體狀況1.典型哮喘發(fā)作性呼氣性呼吸困難發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音。（有季節(jié)性、日輕夜重、常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)）（1）癥狀（二）身體狀況1.典型哮喘常表現(xiàn)為突然發(fā)作、先鼻部刺激癥狀，如鼻癢、打噴嚏、流淚。嚴(yán)重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。有些青少年的哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難——運(yùn)動(dòng)型哮喘（1）癥狀（二）身體狀況1.典型哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。（2）體征（二）身體狀況2.重癥哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療無(wú)效者稱(chēng)重癥哮喘。主要原因：未去除誘因、感染未控制、支氣管阻塞、嚴(yán)重脫水和病人極度衰竭。哮喘持續(xù)狀態(tài)（二）身體狀況2.重癥哮喘病人表現(xiàn)為喘息癥狀頻發(fā)、氣促明顯、心率增快胸腹反常運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)和說(shuō)話受限重癥哮喘發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱(chēng)之為寂靜胸病人大汗淋漓、發(fā)紺、極度焦慮，甚至嗜睡和意識(shí)障礙其他癥狀（二）身體狀況3.并發(fā)癥發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、肺纖維化和肺源性心臟病。工作任務(wù)哮喘可以做什么檢查？（三）輔助檢查1.肺功能檢查

在哮喘發(fā)作時(shí)

-用力肺活量（FVC）

-第1秒用力呼氣容積（FEV1）

-FEV1/FVC%

-最高呼氣流量（PEF)各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)（1）通氣功能檢測(cè)降低（三）輔助檢查1.肺功能檢查測(cè)定氣道反應(yīng)性。正常呼吸道對(duì)刺激物沒(méi)有反應(yīng)，若患有哮喘刺激物會(huì)引起患者氣道痙攣。醋甲膽堿、組胺等，F(xiàn)EV1下降大于20%

為陽(yáng)性，表示氣道反應(yīng)性增高。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（三）輔助檢查1.肺功能檢查測(cè)定氣道的可逆反應(yīng)。適用于已有氣道痙攣癥狀的患者。沙丁胺醇、特布他林，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥

200ml，為陽(yáng)性。（3）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（三）輔助檢查1.肺功能檢查哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降連續(xù)7日測(cè)定，每日PEF晝夜變異率之和除以7>10%PEF周變異率>20%（4）呼氣流量峰值（PEF）及其變異率測(cè)定（三）輔助檢查2.血?dú)夥治鰢?yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低。由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。氣道阻塞嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。（三）輔助檢查其他檢查3.胸部X線檢查：雙肺透亮度增高。4.痰液檢查：涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。5.特異性變應(yīng)原檢測(cè)工作任務(wù)1.哮喘該如何進(jìn)行治療？2.急性發(fā)作時(shí)該如何進(jìn)行急救？目前尚無(wú)特效治療方法控制癥狀，防止病情惡化保持肺功能正常，維持病人正?；顒?dòng)能力避免治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞（四）治療原則及措施預(yù)防復(fù)發(fā)脫離變應(yīng)原藥物治療免疫療法治療措施（四）治療原則及措施1.脫離變應(yīng)原部分病人能找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原或其他非特異刺激因素，使病人脫離變應(yīng)原的接觸是防治哮喘最有效的方法。（四）治療原則及措施2.藥物療法（1）糖皮質(zhì)激素：控制氣道炎癥最有效的藥物吸入給藥口服給藥?kù)o脈給藥倍氯米松、弗替卡松。起效慢。潑尼松。用于吸入給藥無(wú)效者。氫化可的松、甲潑尼龍。用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作。（四）治療原則及措施2.藥物療法糖皮質(zhì)激素定量霧化吸入劑（四）治療原則及措施2.藥物療法（2）?2受體激動(dòng)劑——控制哮喘急性發(fā)作的首選藥手持定量霧化（首選）口服靜脈注射用藥方法（四）治療原則及措施2.藥物療法短效?2受體興奮劑起效快（數(shù)分鐘）作用強(qiáng)4-6小時(shí)控制沙丁胺醇(舒喘靈)特布他林(博利康尼)非諾特羅(備勞特)長(zhǎng)效?2受體興奮劑維持時(shí)間長(zhǎng)12-24小時(shí)夜間哮喘及防止反復(fù)發(fā)作丙卡特羅(美喘清)沙美特羅班布特羅?2受體激動(dòng)劑（四）治療原則及措施2.藥物療法（3）茶堿類(lèi)——治療哮喘持續(xù)狀態(tài)的有效藥物?？诜o藥?kù)o脈給藥氨茶堿；緩釋茶堿適用于夜間哮喘。適用于急性發(fā)作，且近24小時(shí)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物者。（四）治療原則及措施2.藥物療法（4）抗膽堿藥舒張支氣管，減少痰液。溴化異丙托品和溴化泰烏托品。（四）治療原則及措施2.藥物療法（5）白三烯拮抗劑具有抗炎、舒張支氣管平滑肌的作用，常口服給藥。扎魯斯特、孟魯司特（四）治療原則及措施3.免疫療法非特異性療法如注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等生物制品抑制變應(yīng)原反應(yīng)的過(guò)程。脫敏療法采用特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛）作定期反復(fù)皮下注射，劑量由低到高，以產(chǎn)生免疫耐受性，使病人脫敏。特異性非特異性工作任務(wù)該病人有哪些護(hù)理問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)诼毥淘茖?xiě)下你的答案【常用護(hù)理診斷/問(wèn)題】低效性呼吸型態(tài)與支氣管痙攣、阻力增加有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠及氣道黏液栓形成有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏正確使用定量霧化吸入器的相關(guān)知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難能夠緩解，能夠進(jìn)行有效呼吸病人能夠排出痰液，保持氣道通暢病人能夠正確使用霧化吸入器工作任務(wù)如何為哮喘病人制定護(hù)理措施？（一）一般護(hù)理1.環(huán)境與體位提供安靜、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境。保持室內(nèi)清潔、空氣流通。病室不宜布置花草，避免使用羽絨或蠶絲織物。發(fā)作時(shí)，協(xié)助病人采取舒適的半臥位或坐位。（一）一般護(hù)理2.飲食護(hù)理清淡、易消化、高蛋白、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食物及刺激性食物。忌食誘發(fā)哮喘發(fā)作的異體蛋白以及某些食物添加劑等。戒酒戒煙。若病人無(wú)心、腎功能不全，鼓勵(lì)飲水2000～3000ml/d。（一）一般護(hù)理3.口腔與皮膚護(hù)理哮喘發(fā)作時(shí)，大量出汗，應(yīng)每天溫水擦浴，勤換衣服。和床單，保持皮膚清潔、干燥和舒適。協(xié)助并鼓勵(lì)病人咳嗽后漱口，保持口腔清潔。（一）一般護(hù)理4.氧療重癥哮喘病人伴有不同程度的低氧血癥，遵醫(yī)囑吸氧。流量為1～3L/min，吸氧濃度不超過(guò)40%。為避免氣道干燥和寒冷氣流刺激導(dǎo)致氣道痙攣，氧氣吸入時(shí)應(yīng)溫暖濕潤(rùn)。（二）病情觀察觀察內(nèi)容發(fā)作前驅(qū)癥狀：鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢等黏膜過(guò)敏癥狀。哮喘發(fā)作時(shí)：觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度等，監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ芮闆r。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)：做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。（三）用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng)吸入用藥口服用藥吸入劑替代口服劑偶有口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或全身性呼吸道不適，囑病人吸藥后用清水含漱口咽部。不良反應(yīng)為肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等，宜飯后服用，減少對(duì)胃腸道黏膜刺激。需同時(shí)使用兩周后逐步減少口服量，病人不得自行減量或停藥。（三）用藥護(hù)理2.β2受體激動(dòng)劑不宜長(zhǎng)期規(guī)律、單一、大量使用，宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用？口服沙丁胺醇或特布他林，觀察心悸、肌震顫等不良反應(yīng)。靜脈輸入沙丁胺醇，控制滴速在2～4μg/min，觀察心悸等不良反應(yīng)。注意事項(xiàng)（三）用藥護(hù)理3.茶堿類(lèi)不良反應(yīng)靜脈注射注意事項(xiàng)慎用者胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)。濃度不宜過(guò)高、速度不宜過(guò)快，注射時(shí)間宜在10分鐘以上；安全血藥濃度6～15μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者。（三）用藥護(hù)理3.茶堿類(lèi)減少用量：合用西咪替丁、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物等。整片吞服：堿緩釋片或茶堿控釋片。注意事項(xiàng)（四）心理護(hù)理給予心理疏導(dǎo)和教育，使病人養(yǎng)成規(guī)律的生活方式和樂(lè)觀情緒，積極參加運(yùn)動(dòng)鍛煉，最大程度恢復(fù)勞動(dòng)能力。鼓勵(lì)家人或親友為其身心健康提供支持，提高治療的信心和依從性。工作任務(wù)如何給予哮喘病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（五）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)臨床特征控制滿(mǎn)足下列所有情況部分控制任何1周出現(xiàn)下列1～2項(xiàng)表現(xiàn)未控制任何1周內(nèi)日間癥狀無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次使用緩解藥物無(wú)（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（FEV1）正?；颉?0%預(yù)計(jì)值＜80%正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值急性發(fā)作無(wú)≥1次/年出現(xiàn)1次哮喘非急性發(fā)作期控制水平的分級(jí)（五）健康指導(dǎo)2.避免誘發(fā)因素避免攝入易引起過(guò)敏和哮喘的食物避免使用地毯和種植花草，不養(yǎng)寵物常打掃房間、清洗床上用品避免接觸剌激性氣體，預(yù)防呼吸道感染避免強(qiáng)烈的精神剌激和劇烈運(yùn)動(dòng)避免大笑、大哭、大喊等過(guò)度換氣動(dòng)作慎用或忌用引起哮喘的藥物（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情站立位深吸氣唇齒包住口含器最快速度用力呼氣游標(biāo)滑動(dòng)停止峰流速檢測(cè)儀使用方法（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情峰流速檢測(cè)儀使用方法（視頻）（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情意義早期發(fā)現(xiàn)哮喘判斷控制程度選擇治療措施（五）健康指導(dǎo)3.自我監(jiān)測(cè)病情判斷效果PEFR變化范圍安全性臨床意義80%～100%安全區(qū)哮喘控制理想50%～80%警告區(qū)哮喘加重及時(shí)調(diào)整治療方案＜50%危險(xiǎn)區(qū)哮喘嚴(yán)重、立即就診（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確用藥，了解所用藥物的藥名、用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及措施。用吸入劑時(shí)，先用β2受體激動(dòng)劑，后用糖皮質(zhì)激素。教會(huì)病人掌握定量霧化吸入器、干粉吸入器正確使用方法。（五）健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)開(kāi)蓋，搖勻深呼氣