包頭市中醫(yī)院急性重癥胰腺炎手術(shù)時機(jī)把握考核一、單選題（每題2分，共20題）1.對于包頭地區(qū)常見的急性重癥胰腺炎（ASP）患者，若發(fā)病時間已達(dá)72小時，且出現(xiàn)持續(xù)惡化趨勢（如呼吸窘迫、MODS），首選的手術(shù)指征是？A.胰腺壞死面積超過30%B.胰周液體積聚＞500ml伴感染C.血糖＞18mmol/L且持續(xù)3天D.腹腔灌洗液中脂肪酶＞10U/L2.包頭市某老年患者（75歲，糖尿病史）確診ASP，入院時血壓90/60mmHg，心率120次/分，血淀粉酶＞2000U/L，腹部CT提示胰腺周圍滲出伴氣泡影。最緊急的手術(shù)時機(jī)是？A.等待48小時病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)B.立即行胰腺壞死組織清除術(shù)C.先行腹腔灌洗引流，3天后評估手術(shù)指征D.謹(jǐn)慎保守治療，觀察腹腔間隔室綜合征（ABIS）指標(biāo)3.包頭地區(qū)冬季（12月至次年2月）ASP高發(fā)，某患者發(fā)病5天，出現(xiàn)高熱（39.2℃）、血培養(yǎng)陰性但腹腔液培養(yǎng)陽性。手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)重點參考以下哪項？A.腹部超聲提示胰腺假性囊腫形成B.腹部CT示胰腺實質(zhì)強(qiáng)化不均勻C.C反應(yīng)蛋白＞150mg/L且持續(xù)5天D.降鈣素原（PCT）＞2ng/mL4.對于包頭市某鋼鐵廠工人（長期接觸有機(jī)溶劑）的ASP患者，若胰腺壞死面積＞50%，且合并糖尿病，手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)優(yōu)先考慮？A.超聲引導(dǎo)下穿刺引流B.行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple）C.胰腺中段切除術(shù)+胰腸吻合D.非手術(shù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持5.包頭某三甲醫(yī)院統(tǒng)計顯示，ASP患者中30%合并膽源性，若患者膽總管擴(kuò)張（＞10mm）且胰腺水腫明顯，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)側(cè)重？A.先行ERCP減壓，2周后擇期手術(shù)B.緊急行膽囊切除+胰床引流C.胰腺部分切除術(shù)+膽道重建D.暫不手術(shù)，觀察膽汁淀粉酶變化6.對于包頭地區(qū)牧區(qū)居民（可能接觸毒蘑菇）的ASP患者，若發(fā)病后出現(xiàn)精神異常、黃疸，血氨＞100μmol/L，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)結(jié)合？A.腹部MRI顯示胰腺水腫為主B.血清轉(zhuǎn)氨酶＞2000U/LC.肝功能衰竭指標(biāo)（膽紅素＞500μmol/L）D.胰腺壞死液化面積達(dá)40%7.包頭某醫(yī)院2023年數(shù)據(jù)顯示，ASP患者中15%出現(xiàn)胰腺假性囊腫，若囊腫直徑＞6cm且伴感染，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)選擇？A.超聲引導(dǎo)下穿刺硬化劑注射B.擇期行囊腫引流術(shù)C.緊急行囊腫切除+引流D.非手術(shù)治療，定期復(fù)查CT8.對于包頭地區(qū)農(nóng)村患者（經(jīng)濟(jì)條件有限）的ASP重癥患者，若胰腺壞死面積大但無感染，手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)優(yōu)先考慮？A.行胰腺壞死組織清除術(shù)B.胰腺部分切除術(shù)C.胰周引流+腹腔沖洗D.非手術(shù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持9.包頭某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，ASP患者術(shù)后并發(fā)癥中，胰腺假性囊腫發(fā)生率較高（20%），若患者術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、腹脹，腹部CT提示囊腫增大，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)？A.等待2周后擇期手術(shù)B.立即行囊腫內(nèi)引流C.腹腔灌洗+抗生素治療D.超聲引導(dǎo)下穿刺引流10.對于包頭地區(qū)酒后性ASP患者，若發(fā)病后48小時，腹腔引流液淀粉酶持續(xù)升高，且胰腺周圍纖維條索形成，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)側(cè)重？A.腹腔鏡探查+引流B.開放式胰腺壞死清除術(shù)C.胰腺部分切除術(shù)D.非手術(shù)治療，加強(qiáng)液體復(fù)蘇二、多選題（每題3分，共10題）1.包頭地區(qū)ASP患者手術(shù)時機(jī)的把握，以下哪些屬于手術(shù)禁忌證？A.血壓＜80mmHg且無法糾正B.活動性出血（腹腔超聲或CT證實）C.肝腎功能衰竭（Cr＞200μmol/L）D.胰腺假性囊腫直徑＜5cm2.對于包頭某煤礦工人（可能合并胰腺斷裂）的ASP患者，以下哪些是手術(shù)指征？A.腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胰腺斷裂＞2cmB.腹腔灌洗液中脂肪酶＞500U/LC.血氣分析提示代謝性酸中毒（pH＜7.2）D.腹部CT示胰腺周圍積液＞800ml3.包頭地區(qū)ASP患者術(shù)后并發(fā)癥中，以下哪些情況需緊急手術(shù)？A.胰腺假性囊腫破裂B.胰瘺（引流液＞200ml/24h，持續(xù)＞7天）C.胰腺膿腫形成（直徑＞5cm）D.腹腔間隔室綜合征（ABIS）進(jìn)展4.對于合并糖尿病的ASP患者，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)考慮以下哪些因素？A.血糖波動幅度＞10mmol/LB.胰島素治療需求＞20U/小時C.胰腺壞死面積＞40%D.糖化血紅蛋白＞10%5.包頭某醫(yī)院統(tǒng)計顯示，ASP患者中10%合并膽源性，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)結(jié)合以下哪些指標(biāo)？A.膽總管擴(kuò)張（＞10mm）B.膽汁淀粉酶＞1000U/LC.胰腺水腫為主（無壞死）D.膽囊頸結(jié)石（直徑＞1cm）6.對于包頭地區(qū)牧區(qū)居民（可能接觸毒蘑菇）的ASP患者，以下哪些是手術(shù)指征？A.血氨＞200μmol/LB.肝功能衰竭（膽紅素＞300μmol/L）C.胰腺水腫為主（無壞死）D.精神異常（嗜睡、幻覺）7.包頭某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，ASP患者術(shù)后胰腺假性囊腫形成率高（20%），以下哪些情況需手術(shù)干預(yù)？A.囊腫直徑＞6cm伴感染B.囊腫壓迫膽總管C.囊腫直徑＜5cm但持續(xù)增大D.囊腫伴出血8.對于經(jīng)濟(jì)條件有限的ASP患者，手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)優(yōu)先考慮以下哪些情況？A.胰腺壞死面積大但無感染B.腹腔引流液持續(xù)淀粉酶升高C.腹腔間隔室綜合征（ABIS）進(jìn)展D.胰周液體積聚＞500ml伴感染9.包頭地區(qū)冬季（12月至次年2月）ASP高發(fā)，以下哪些情況需緊急手術(shù)？A.發(fā)病72小時后持續(xù)惡化（血常規(guī)、影像學(xué)證實）B.腹腔灌洗液中白細(xì)胞＞1000×10?/LC.胰腺壞死面積＞50%伴感染D.血糖＞20mmol/L且持續(xù)5天10.對于包頭某老年患者（80歲，多器官功能不全）的ASP患者，手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)結(jié)合以下哪些因素？A.血壓不穩(wěn)定（需要血管活性藥物）B.腎功能衰竭（Cr＞180μmol/L）C.胰腺壞死面積＜30%D.術(shù)前準(zhǔn)備時間＞24小時三、判斷題（每題1分，共10題）1.包頭地區(qū)ASP患者手術(shù)時機(jī)的把握，發(fā)病48小時內(nèi)若無感染，可考慮非手術(shù)治療。（×）2.胰腺假性囊腫直徑＜5cm且無感染，可觀察，無需手術(shù)。（√）3.胰腺壞死面積越大，手術(shù)風(fēng)險越高，應(yīng)盡量避免手術(shù)。（×）4.合并膽源性胰腺炎，必須先行ERCP減壓，2周后擇期手術(shù)。（×）5.包頭地區(qū)冬季ASP患者，發(fā)病72小時后若持續(xù)惡化，可考慮手術(shù)。（√）6.胰腺部分切除術(shù)適用于所有合并糖尿病的ASP患者。（×）7.腹腔間隔室綜合征（ABIS）進(jìn)展是ASP手術(shù)的絕對禁忌證。（×）8.胰腺假性囊腫形成后，若無感染或壓迫癥狀，可觀察，無需手術(shù)。（√）9.包頭某煤礦工人（可能合并胰腺斷裂）的ASP患者，手術(shù)指征為胰腺斷裂＞2cm。（√）10.老年患者（＞75歲）的ASP，若胰腺壞死面積＞50%，應(yīng)立即手術(shù)。（×）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述包頭地區(qū)ASP患者手術(shù)時機(jī)的把握原則，結(jié)合當(dāng)?shù)嘏R床特點分析。2.對于合并膽源性的ASP患者，手術(shù)時機(jī)的選擇需考慮哪些因素？3.如何區(qū)分包頭地區(qū)ASP患者的胰腺水腫型和壞死型，對手術(shù)時機(jī)有何影響？4.對于經(jīng)濟(jì)條件有限的農(nóng)村患者，非手術(shù)治療與手術(shù)治療的權(quán)衡要點是什么？五、案例分析題（每題10分，共2題）1.案例：包頭市某患者，男，45歲，因“暴飲暴食后突發(fā)上腹痛、發(fā)熱”入院。查體：BP90/60mmHg，心率110次/分，腹部膨隆，壓痛（+），反跳痛（-）。實驗室檢查：血淀粉酶＞3000U/L，WBC15×10?/L，PCT2.5ng/mL。CT提示：胰腺水腫伴周圍滲出，腹腔液體積聚約500ml。問題：（1）該患者的病情分級屬于哪一類？（2）手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)如何決策？（3）若術(shù)后第5天出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，CT提示胰腺假性囊腫形成，直徑6cm，應(yīng)如何處理？2.案例：包頭市某老年患者，78歲，因“糖尿病史”確診ASP，發(fā)病72小時。查體：BP85/50mmHg，心率130次/分，呼吸急促（RR28次/分）。實驗室檢查：血淀粉酶＞2000U/L，血糖＞25mmol/L，血氣pH7.15。CT提示：胰腺廣泛壞死（＞60%），伴胰腺周圍膿腫形成。問題：（1）該患者的病情分級屬于哪一類？（2）手術(shù)時機(jī)的把握應(yīng)如何決策？（3）若手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺壞死組織與周圍血管粘連嚴(yán)重，如何處理？答案與解析一、單選題答案與解析1.B解析：包頭地區(qū)ASP患者若發(fā)病72小時仍持續(xù)惡化，且腹腔液積聚伴感染，提示胰腺壞死繼發(fā)感染，需緊急手術(shù)清除壞死組織，防止感染擴(kuò)散。胰腺壞死面積和血糖水平雖是參考指標(biāo)，但非絕對手術(shù)指征。2.B解析：老年患者合并休克、感染灶（氣泡影），屬于重癥ASP（SAP）III級，需立即手術(shù)清除感染壞死組織，防止感染擴(kuò)散及多器官功能衰竭。3.C解析：冬季ASP高發(fā)，高熱伴腹腔液培養(yǎng)陽性提示感染，C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高（＞150mg/L）是手術(shù)指征，需早期干預(yù)防止感染擴(kuò)散。其他選項雖相關(guān)，但非首要指標(biāo)。4.C解析：該患者胰腺壞死面積大且合并糖尿病，行胰腺中段切除術(shù)可保留部分胰腺功能，降低術(shù)后高血糖風(fēng)險，適合此類患者。其他選項均不適用于大面積壞死。5.B解析：膽源性ASP需先處理膽道梗阻，ERCP減壓可降低胰腺壓力，2周后擇期手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。膽囊切除和胰腺部分切除術(shù)過于激進(jìn)。6.C解析：毒蘑菇性ASP易致肝功能衰竭，膽紅素＞500μmol/L提示嚴(yán)重肝損傷，需緊急手術(shù)，清除壞死組織，防止肝衰竭進(jìn)展。其他指標(biāo)雖相關(guān)，但非首要。7.B解析：囊腫直徑＞6cm伴感染需手術(shù)，擇期行囊腫引流術(shù)可避免急診手術(shù)風(fēng)險。其他選項均不適用于此類情況。8.D解析：經(jīng)濟(jì)條件有限的農(nóng)村患者，若胰腺壞死無感染，非手術(shù)治療+營養(yǎng)支持可避免手術(shù)風(fēng)險，待條件允許再評估。9.B解析：術(shù)后囊腫增大伴發(fā)熱，提示感染，需立即行囊腫內(nèi)引流，防止感染擴(kuò)散及腹膜炎。其他選項均不適用于急性感染。10.A解析：酒后性ASP腹腔引流液持續(xù)淀粉酶升高，提示胰腺持續(xù)損傷，腹腔鏡探查+引流可避免開放手術(shù)創(chuàng)傷。其他選項過于激進(jìn)。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：低血壓、活動性出血、肝腎功能衰竭均為手術(shù)禁忌，需先穩(wěn)定生命體征。胰腺假性囊腫＜5cm無需手術(shù)。2.A、B、C解析：胰腺斷裂＞2cm、腹腔灌洗液淀粉酶高、代謝性酸中毒均提示嚴(yán)重胰腺損傷，需手術(shù)。3.A、B、C解析：假性囊腫破裂、胰瘺、胰腺膿腫均需緊急手術(shù)。ABIS進(jìn)展雖需關(guān)注，但非絕對手術(shù)指征。4.A、B、D解析：血糖波動大、高胰島素需求、糖化血紅蛋白高提示血糖難以控制，需手術(shù)改善胰島素抵抗。胰腺壞死面積雖相關(guān)，但非首要。5.A、B、D解析：膽總管擴(kuò)張、膽汁淀粉酶高、膽囊頸結(jié)石均提示膽源性，需手術(shù)。胰腺水腫型無需手術(shù)。6.A、B、D解析：血氨高、肝功能衰竭、精神異常均提示嚴(yán)重毒蘑菇性ASP，需手術(shù)。胰腺水腫型無需手術(shù)。7.A、B、D解析：囊腫＞6cm伴感染、壓迫膽總管、伴出血均需手術(shù)。＜5cm無需手術(shù)。8.A、B、C解析：壞死無感染可非手術(shù)；持續(xù)淀粉酶高、ABIS進(jìn)展均需手術(shù)。引流液＞500ml伴感染需手術(shù)。9.A、B、C解析：72小時持續(xù)惡化、腹腔灌洗液白細(xì)胞高、胰腺壞死＞50%伴感染均需手術(shù)。血糖高非首要。10.A、B解析：血壓不穩(wěn)、腎功能衰竭提示生命體征不平穩(wěn)，需先穩(wěn)定再手術(shù)。其他選項非緊急手術(shù)指征。三、判斷題答案與解析1.（×）解析：48小時內(nèi)若無感染，可觀察，但需密切監(jiān)測病情變化。2.（√）解析：＜5cm且無感染可定期復(fù)查，無需手術(shù)。3.（×）解析：壞死面積大需手術(shù)清除，否則感染擴(kuò)散風(fēng)險高。4.（×）解析：若膽道梗阻嚴(yán)重，可聯(lián)合手術(shù)，但非絕對順序。5.（√）解析：冬季ASP若持續(xù)惡化，需手術(shù)防止感染擴(kuò)散。6.（×）解析：部分切除術(shù)適用于控制血糖，但非所有病例。7.（×）解析：ABIS進(jìn)展需手術(shù)減壓，否則危及生命。8.（√）解析：＜5cm且無感染可觀察，無需手術(shù)。9.（√）解析：胰腺斷裂＞2cm需手術(shù)。10.（×）解析：老年患者手術(shù)需權(quán)衡風(fēng)險，若壞死面積＞50%，可考慮手術(shù)，但需充分準(zhǔn)備。四、簡答題答案與解析1.答案：-包頭地區(qū)ASP手術(shù)時機(jī)把握原則：①急性期（72小時內(nèi)）：以穩(wěn)定生命體征、抗感染、液體復(fù)蘇為主，避免不必要手術(shù)；②亞急性期（3-7天）：若持續(xù)惡化（感染、膿腫、胰腺假性囊腫形成），需手術(shù)；③慢性期（＞7天）：以處理并發(fā)癥（假性囊腫、胰瘺）為主。-臨床特點：冬季高發(fā)、煤礦工人多（合并胰腺斷裂）、膽源性比例高，需結(jié)合地域因素決策。2.答案：-手術(shù)時機(jī)需考慮：①膽道梗阻程度（膽總管擴(kuò)張＞10mm）；②胰腺損傷類型（水腫型無需手術(shù)，壞死型需手術(shù)）；③感染指標(biāo)（腹腔液培養(yǎng)陽性、PCT＞2ng/mL）；④合并癥（糖尿病、老年、多器官功能不全）。3.答案：-區(qū)分方法：①影像學(xué)：水腫型胰腺均勻增厚，壞死型邊緣不規(guī)則、強(qiáng)化不均；②實驗室：水腫型淀粉酶升高，壞死型血脂肪酶持續(xù)升高；-影響：水腫型可保守治療，