北京市人民醫(yī)院「風(fēng)濕病急診」識(shí)別與處理考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者女，58歲，突發(fā)雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴晨僵3小時(shí)，查體：膝關(guān)節(jié)壓痛（++），血沉60mm/h，C反應(yīng)蛋白12mg/L。最可能的診斷是？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.強(qiáng)直性脊柱炎C.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎D.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎E.銀屑病關(guān)節(jié)炎2.患者男，45歲，飲酒后右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛2天，血尿酸420μmol/L。最可能的診斷及急診處理首選？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，非甾體抗炎藥B.痛風(fēng)急性發(fā)作，秋水仙堿C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，甲氨蝶呤D.銀屑病關(guān)節(jié)炎，生物制劑E.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，抗生素3.患者女，70歲，長(zhǎng)期干燥綜合征病史，突發(fā)高熱、乏力，尿蛋白（++），血肌酐200μmol/L。最可能的并發(fā)癥是？A.關(guān)節(jié)侵蝕B.腎臟淀粉樣變性C.血管炎D.心包炎E.頸椎病4.患者男，50歲，反復(fù)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵5年，RF陽(yáng)性，抗CCP抗體陽(yáng)性。診斷明確后，急診應(yīng)首選？A.皮質(zhì)類固醇關(guān)節(jié)腔注射B.生物制劑C.雙氯芬酸鈉D.甲氨蝶呤E.柳氮磺吡啶5.患者女，55歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，突發(fā)呼吸困難、胸痛，查體：雙肺底細(xì)濕啰音，血?dú)夥治鯬O260mmHg。最可能的并發(fā)癥是？A.關(guān)節(jié)炎B.肺部感染C.肺出血-腎炎綜合征D.心包炎E.皮疹復(fù)發(fā)6.患者男，40歲，發(fā)熱、咽痛3天，次日出現(xiàn)面部紅斑、口腔潰瘍。查體：雙手關(guān)節(jié)壓痛。血常規(guī)：白細(xì)胞12×10^9/L，ESR35mm/h。最可能的診斷是？A.痛風(fēng)B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.貝赫切特病D.干燥綜合征E.強(qiáng)直性脊柱炎7.患者女，65歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤，突發(fā)高熱、皮疹、肝功能異常。最可能的藥物不良反應(yīng)是？A.肝炎B.骨髓抑制C.腎功能損害D.心肌炎E.肺纖維化8.患者男，30歲，有銀屑病史，出現(xiàn)單側(cè)下肢結(jié)節(jié)紅斑，伴右膝關(guān)節(jié)腫痛。最可能的診斷是？A.銀屑病關(guān)節(jié)炎B.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎C.痛風(fēng)D.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9.患者女，48歲，長(zhǎng)期干燥綜合征，突發(fā)黑便，便潛血（++）。最可能的并發(fā)癥是？A.胃潰瘍B.肝硬化C.腸道血管炎D.腎結(jié)石E.肺間質(zhì)病變10.患者男，60歲，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病史，突發(fā)頭痛、視力模糊，查體：眼底出血。最緊急的處理是？A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑B.大劑量糖皮質(zhì)激素C.雙嘧達(dá)莫D.低分子肝素E.血液透析二、多選題（共5題，每題3分）1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，以下哪些治療是禁忌的？A.早期使用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）B.大劑量非甾體抗炎藥（NSAIDs）C.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用D.關(guān)節(jié)腔穿刺抽液E.生物制劑早期干預(yù)2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的急診表現(xiàn)可能包括？A.新發(fā)皮疹B.關(guān)節(jié)腫痛C.腎臟損害D.肺炎E.心律失常3.痛風(fēng)急性發(fā)作的處理措施包括？A.秋水仙堿B.丙磺舒C.非甾體抗炎藥D.靜脈補(bǔ)液E.堿化尿液4.干燥綜合征的急診并發(fā)癥可能涉及？A.腎小管酸中毒B.肺間質(zhì)纖維化C.腸道梗阻D.肝硬化E.腎淀粉樣變性5.風(fēng)濕病合并感染時(shí)，以下哪些需特別警惕？A.敗血癥B.肺炎C.腸道感染D.腎盂腎炎E.骨髓炎三、案例分析題（共3題，每題10分）案例1：患者女，45歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史5年，長(zhǎng)期服用羥氯喹、甲氨蝶呤。今日突發(fā)高熱（39.2℃）、呼吸困難，查體：雙肺呼吸音粗，少許濕啰音，心率110次/分，律齊。血常規(guī)：白細(xì)胞15×10^9/L，中性粒細(xì)胞80%；CRP45mg/L。胸片示雙肺紋理增粗。問(wèn)題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）急診需立即進(jìn)行的檢查及處理措施。案例2：患者男，35歲，銀屑病史3年，近期出現(xiàn)單側(cè)跖趾關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，伴發(fā)熱、咽痛。查體：右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫（++），RF陰性，抗CCP抗體陰性。問(wèn)題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)。（2）急診處理及長(zhǎng)期管理建議。案例3：患者女，60歲，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長(zhǎng)期使用柳氮磺吡啶，今日突發(fā)雙膝關(guān)節(jié)劇痛，無(wú)法行走，伴寒戰(zhàn)、高熱。查體：雙膝關(guān)節(jié)壓痛（+++），活動(dòng)受限，血常規(guī)：白細(xì)胞13×10^9/L，中性粒細(xì)胞85%，ESR80mm/h。問(wèn)題：（1）請(qǐng)分析可能的病因及鑒別診斷。（2）急診治療及后續(xù)用藥調(diào)整方案。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：患者老年女性，急性關(guān)節(jié)炎伴晨僵、血沉升高，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其他選項(xiàng)：A（風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于青少年，無(wú)晨僵）；B（強(qiáng)直性脊柱炎主要累及中軸關(guān)節(jié)）；C（痛風(fēng)急性發(fā)作無(wú)晨僵）；E（銀屑病關(guān)節(jié)炎常伴銀屑病史，多關(guān)節(jié)受累）。2.B解析：中年男性，飲酒后單關(guān)節(jié)紅腫熱痛，血尿酸升高，典型痛風(fēng)急性發(fā)作，首選秋水仙堿。NSAIDs可緩解癥狀，但非首選；其他疾病與表現(xiàn)不符。3.B解析：干燥綜合征患者腎臟受累可出現(xiàn)淀粉樣變性，表現(xiàn)為腎功能衰竭。其他選項(xiàng)：A（關(guān)節(jié)侵蝕見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；C（血管炎見(jiàn)于ANCA相關(guān)性血管炎）；D（心包炎少見(jiàn)）；E（頸椎病非典型表現(xiàn)）。4.C解析：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期首選NSAIDs緩解癥狀，DMARDs、生物制劑為控制病情選擇。其他選項(xiàng)：A（關(guān)節(jié)腔注射適用于局部癥狀明顯者）；B、D、E（均為慢作用藥，需長(zhǎng)期使用）。5.C解析：SLE患者突發(fā)呼吸困難、肺底啰音，高度懷疑肺出血-腎炎綜合征（Goodpasture綜合征），需緊急處理。其他選項(xiàng)：B（肺部感染需病原學(xué)檢查）；D（心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛）。6.C解析：發(fā)熱、咽痛、面部紅斑、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛，符合貝赫切特病表現(xiàn)。其他選項(xiàng)：A（痛風(fēng)無(wú)皮疹）；B（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無(wú)典型皮疹）；D（干燥綜合征無(wú)口腔潰瘍）；E（強(qiáng)直性脊柱炎無(wú)面部紅斑）。7.A解析：甲氨蝶呤常見(jiàn)不良反應(yīng)為肝毒性，需監(jiān)測(cè)肝功能。其他選項(xiàng)：骨髓抑制見(jiàn)于甲氨蝶呤過(guò)量；腎功能損害見(jiàn)于NSAIDs；心肌炎罕見(jiàn)；肺纖維化見(jiàn)于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。8.A解析：銀屑病患者出現(xiàn)單側(cè)下肢結(jié)節(jié)紅斑，符合銀屑病關(guān)節(jié)炎伴反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其他選項(xiàng)：B（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎常伴腸道感染或外傷史）；C（痛風(fēng)無(wú)銀屑病關(guān)聯(lián)）；D、E（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累）。9.C解析：干燥綜合征患者突發(fā)黑便，需警惕腸道血管炎。其他選項(xiàng)：A（胃潰瘍需胃鏡檢查）；B（肝硬化多伴肝功能異常）；D（腎結(jié)石表現(xiàn)為腰痛、血尿）；E（肺間質(zhì)病變表現(xiàn)為干咳、呼吸困難）。10.B解析：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎急性期可累及眼、神經(jīng)系統(tǒng)，需大劑量激素控制炎癥。其他選項(xiàng)：A、C、D（均為血管保護(hù)或抗凝治療，不適用于急性期）；E（血液透析用于腎衰竭）。二、多選題答案與解析1.B、E解析：NSAIDs可短期緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用增加胃腸道風(fēng)險(xiǎn)；生物制劑需在病情穩(wěn)定后使用，急性期無(wú)需首選。A（DMARDs需早期使用）、C（糖皮質(zhì)激素可短期控制）、D（關(guān)節(jié)腔穿刺可緩解癥狀）。2.A、B、C、D、E解析：SLE表現(xiàn)多樣，包括皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎臟損害、肺炎、心律失常等。所有選項(xiàng)均符合SLE可能表現(xiàn)。3.A、C、D、E解析：痛風(fēng)急性發(fā)作需秋水仙堿、NSAIDs、補(bǔ)液、堿化尿液。丙磺舒為慢性期藥物，不適用于急性期。4.A、B、C、E解析：干燥綜合征并發(fā)癥包括腎小管酸中毒、肺間質(zhì)纖維化、腸道梗阻（神經(jīng)病變）、腎淀粉樣變性。肝硬化少見(jiàn)。5.A、B、C、D解析：風(fēng)濕病患者合并感染需警惕敗血癥、肺炎、腸道感染、腎盂腎炎。骨髓炎少見(jiàn)。三、案例分析題答案與解析案例1：（1）可能診斷：-肺部感染（細(xì)菌性/病毒性）-肺出血-腎炎綜合征（SLE并發(fā)癥）-肺栓塞鑒別診斷：-肺炎：需排除病毒性肺炎（如支原體）-肺栓塞：D-二聚體檢測(cè)、肺動(dòng)脈CTA-肺水腫：心功能不全需心臟超聲（2）檢查與處理：-檢查：血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、胸片、CRP、D-二聚體、腎功能、血?dú)夥治觥⒎蜟TA-處理：抗感染（經(jīng)驗(yàn)性）、吸氧、呼吸支持、必要時(shí)肺灌洗案例2：（1）診斷及依據(jù)：-銀屑病關(guān)節(jié)炎伴反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎依據(jù)：銀屑病史、單關(guān)節(jié)受累、發(fā)熱、RF陰性（排除類風(fēng)濕）（2）處理建議：-急診：NSAIDs、秋水仙堿（若尿酸高）-長(zhǎng)期：生物制劑（