天津市中醫(yī)院「老年醫(yī)學科」病歷書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）說明：本題主要考察老年醫(yī)學科常見病病歷書寫的規(guī)范性及診斷邏輯。1.老年患者因「心悸、氣短」就診，查體：心率120次/分，律齊，偶發(fā)早搏。以下哪項記錄最符合《病歷書寫規(guī)范》要求？A.「患者自述心慌」B.「心率快，有早搏」C.「心率120次/分，律齊，偶發(fā)早搏」D.「心臟聽診有雜音」（未具體描述）2.記錄老年人「認知功能下降」時，應優(yōu)先采用哪種術(shù)語？A.「老年癡呆」B.「記憶力減退」C.「腦萎縮」D.「精神障礙」3.老年患者長期使用「糖皮質(zhì)激素」，病歷中需重點記錄哪項內(nèi)容？A.用藥劑量B.用藥時間C.潛在并發(fā)癥（如感染風險）D.患者依從性4.記錄「跌倒史」時，以下哪項描述最完整？A.「患者摔倒過」B.「今天早上摔倒一次」C.「因行走不穩(wěn)摔倒，無意識喪失」D.「患者自述摔倒」5.老年糖尿病患者記錄「血糖波動」時，應重點描述？A.「血糖高」B.「空腹血糖7.8mmol/L」C.「患者感覺口渴」D.「醫(yī)生建議飲食控制」6.記錄「多重用藥」時，應重點說明？A.用藥種類數(shù)量B.用藥時間間隔C.藥物相互作用風險D.患者用藥依從性7.老年患者「慢性阻塞性肺疾病」急性加重，記錄「呼吸困難」時應描述？A.「患者喘不上氣」B.「呼吸頻率28次/分，鼻翼煽動」C.「患者焦慮」D.「醫(yī)生建議吸氧」8.記錄「營養(yǎng)風險」時，應重點評估？A.患者體重變化B.食欲情況C.肌肉萎縮程度D.患者經(jīng)濟條件9.老年患者「跌倒導致髖部骨折」，記錄「疼痛程度」時應采用？A.「疼痛劇烈」B.「VAS評分6分」C.「患者無法入睡」D.「醫(yī)生給予止痛藥」10.記錄「住院評估」時，以下哪項需重點說明？A.患者基本信息B.主要癥狀及體征C.既往病史D.潛在護理風險二、多選題（每題3分，共10題）說明：本題主要考察老年醫(yī)學科病歷書寫的全面性及邏輯關(guān)聯(lián)性。1.記錄老年人「跌倒后意識障礙」時，需重點描述哪些內(nèi)容？A.意識恢復時間B.腦電圖檢查結(jié)果C.是否有顱腦外傷D.患者家屬反應2.老年患者「多系統(tǒng)衰弱綜合征」的病歷記錄應包含哪些方面？A.軀體功能狀態(tài)B.認知功能評估C.社會支持系統(tǒng)D.用藥種類及相互作用3.記錄「老年人營養(yǎng)不良」時，需評估哪些指標？A.體重指數(shù)（BMI）B.血清白蛋白水平C.肌肉量（Sarcopenia）D.患者進食量4.老年患者「用藥錯誤」的病歷記錄應包含哪些內(nèi)容？A.錯誤用藥種類B.錯誤原因（如劑量混淆）C.后果（如藥物過量）D.預防措施5.記錄「老年人跌倒相關(guān)性骨折」時，需重點描述？A.骨折部位及類型B.跌倒時的保護性反應C.是否需要手術(shù)D.康復計劃6.老年患者「心力衰竭」的病歷記錄應包含哪些內(nèi)容？A.心功能分級B.藥物治療反應C.水腫程度D.心臟超聲結(jié)果7.記錄「老年人認知障礙」時，需評估哪些方面？A.記憶力B.定向力C.語言能力D.社會功能8.老年患者「多重用藥」的病歷記錄應重點說明？A.藥物數(shù)量及種類B.藥物相互作用C.用藥依從性D.藥物不良反應9.記錄「老年人跌倒后骨折」的護理評估應包含哪些內(nèi)容？A.疼痛管理B.活動能力C.皮膚完整性D.心理狀態(tài)10.老年患者「住院期間病情變化」的記錄應包含哪些內(nèi)容？A.癥狀加重或減輕B.檢查結(jié)果變化C.治療方案調(diào)整D.患者及家屬反饋三、填空題（每空1分，共20空）說明：本題主要考察老年醫(yī)學科病歷書寫的核心要素及術(shù)語規(guī)范。1.老年患者「多重用藥」的病歷記錄應重點關(guān)注______風險。2.記錄「跌倒史」時，需詳細描述______、______、______等要素。3.老年糖尿病患者「血糖波動」的記錄應注明______、______等指標。4.記錄「慢性阻塞性肺疾病」急性加重時，需關(guān)注______、______等體征。5.老年患者「營養(yǎng)不良」的評估應包含______、______、______等指標。6.記錄「認知功能下降」時，應采用______量表進行評分。7.老年患者「用藥錯誤」的病歷記錄需說明______、______、______等要素。8.記錄「跌倒相關(guān)性骨折」時，需明確______、______等診斷細節(jié)。9.老年患者「心力衰竭」的病歷記錄應注明______、______等治療措施。10.記錄「多重用藥」時，需關(guān)注______、______等藥物相互作用風險。11.老年患者「跌倒后意識障礙」的記錄應注明______、______等神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果。12.記錄「老年人營養(yǎng)不良」時，需關(guān)注______、______等營養(yǎng)支持措施。13.老年患者「用藥依從性」的評估應包含______、______等維度。14.記錄「慢性阻塞性肺疾病」急性加重時，需關(guān)注______、______等呼吸功能指標。15.老年患者「認知障礙」的病歷記錄應注明______、______等評估量表。16.記錄「跌倒后骨折」的護理評估應包含______、______等要素。17.老年患者「心力衰竭」的病歷記錄應注明______、______等藥物不良反應。18.記錄「多重用藥」時，需關(guān)注______、______等用藥安全問題。19.老年患者「跌倒史」的記錄應注明______、______等預防措施。20.記錄「老年人營養(yǎng)不良」時，需關(guān)注______、______等營養(yǎng)干預措施。四、簡答題（每題5分，共4題）說明：本題主要考察老年醫(yī)學科病歷書寫的邏輯關(guān)聯(lián)及臨床意義。1.簡述老年患者「多重用藥」的病歷記錄要點。2.如何在病歷中記錄老年人「跌倒后髖部骨折」的病情變化？3.老年患者「慢性阻塞性肺疾病」急性加重時，病歷記錄應包含哪些關(guān)鍵內(nèi)容？4.記錄老年人「認知功能下降」時，如何體現(xiàn)評估的全面性？五、病例分析題（每題10分，共2題）說明：本題主要考察老年醫(yī)學科病歷書寫的綜合應用能力。1.患者男，78歲，因「反復跌倒、意識模糊」入院。查體：血壓150/90mmHg，心率88次/分，雙肺呼吸音清晰，下肢有壓痕。既往史：高血壓、糖尿病、帕金森病。用藥史：阿司匹林、二甲雙胍、左旋多巴。問題：請根據(jù)以上信息，寫出該患者的病歷記錄要點。2.患者女，82歲，因「咳嗽、呼吸困難」入院。查體：呼吸頻率28次/分，雙肺可聞及濕啰音，心率80次/分，律齊。既往史：慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭。用藥史：沙丁胺醇、螺內(nèi)酯、呋塞米。問題：請根據(jù)以上信息，寫出該患者的病歷記錄要點及潛在護理風險。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：病歷記錄應客觀、具體，避免主觀描述。心率、律齊、早搏需明確量化。2.B解析：采用「記憶力減退」更符合醫(yī)學術(shù)語規(guī)范，避免過度診斷。3.C解析：糖皮質(zhì)激素長期使用易導致感染，需重點記錄潛在風險。4.C解析：跌倒史應記錄時間、地點、誘因、意識狀態(tài)等關(guān)鍵要素。5.B解析：血糖記錄需量化，空腹血糖更具有參考價值。6.C解析：多重用藥的核心風險是藥物相互作用，需重點說明。7.B解析：呼吸困難需量化描述（頻率、鼻翼煽動等），避免主觀描述。8.C解析：營養(yǎng)風險需評估肌肉量（Sarcopenia），避免僅關(guān)注體重。9.B解析：疼痛程度需采用量化評分（VAS等），避免主觀描述。10.D解析：住院評估需重點說明潛在護理風險，體現(xiàn)老年醫(yī)學科特點。二、多選題答案與解析1.A、C、D解析：意識恢復時間、顱腦外傷、家屬反應是關(guān)鍵要素。2.A、B、C、D解析：多系統(tǒng)衰弱綜合征需全面評估軀體、認知、社會支持及用藥情況。3.A、B、C、D解析：營養(yǎng)不良評估需關(guān)注體重、白蛋白、肌肉量及進食量。4.A、B、C、D解析：用藥錯誤需記錄種類、原因、后果及預防措施。5.A、B、C、D解析：跌倒相關(guān)性骨折需記錄部位、保護性反應、手術(shù)必要性及康復計劃。6.A、B、C、D解析：心力衰竭記錄需包含心功能分級、藥物反應、水腫及超聲結(jié)果。7.A、B、C、D解析：認知障礙評估需關(guān)注記憶力、定向力、語言能力及社會功能。8.A、B、C、D解析：多重用藥需關(guān)注藥物數(shù)量、相互作用、依從性及不良反應。9.A、B、C、D解析：跌倒后骨折護理評估需關(guān)注疼痛、活動能力、皮膚完整性及心理狀態(tài)。10.A、B、C、D解析：病情變化記錄需包含癥狀、檢查結(jié)果、治療方案及患者反饋。三、填空題答案與解析1.藥物相互作用2.時間、地點、誘因、意識狀態(tài)3.時間、空腹/餐后4.呼吸頻率、血氧飽和度5.體重指數(shù)、白蛋白、肌肉量6.MMSE或MoCA7.種類、原因、后果8.骨折部位、類型9.利尿劑、擴血管藥物10.藥物相互作用11.意識水平、神經(jīng)系統(tǒng)檢查12.體重、白蛋白、營養(yǎng)支持13.用藥行為、理解能力14.肺功能、血氣分析15.MMSE或MoCA16.疼痛、活動能力17.心率、血壓18.藥物相互作用、不良反應19.改善平衡、環(huán)境安全20.營養(yǎng)補充、膳食調(diào)整四、簡答題答案與解析1.老年患者「多重用藥」的病歷記錄要點答：需記錄用藥種類數(shù)量、藥物相互作用風險、用藥依從性、潛在不良反應及藥物管理措施。2.老年人「跌倒后髖部骨折」的病歷記錄要點答：需記錄骨折部位、類型、意識狀態(tài)、生命體征、手術(shù)必要性及康復計劃。3.老年人「慢性阻塞性肺疾病」急性加重的病歷記錄要點答：需記錄呼吸頻率、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果、藥物調(diào)整、潛在并發(fā)癥（如心力衰竭）。4.老年人「認知功能下降」的病歷記錄要點答：需采用標準化量表（如MMSE或MoCA）進行評分，并記錄記憶力、定向力、語言能力及社會功能變化。五、病例分析題答案與解析1.患者男，78歲，因「反復跌倒、意識模糊」入院病歷記錄要點答：-主訴：反復跌倒伴意識模糊3天。-既往史：高血壓、糖尿病、帕金森病。-用藥史：阿司匹林、二甲雙胍、左旋多巴。-查體：血壓150/90mmHg，心率88次/分，雙肺呼吸音清晰，下肢有壓痕。-診斷：1.帕金森病2.高血壓病3級（很高危組）3.糖尿病3型4.跌倒相關(guān)性腦外傷？-潛在風險：跌倒再發(fā)、意識障礙進展、藥物不良反應（如左旋多巴導致的體位性低血壓）。2.患者女，82歲，因「咳嗽、呼吸困難」入院病歷記錄要點及潛在護理風險答：-主訴