免疫性獲得性疾病護理查房記錄一、疾病介紹免疫性獲得性疾病是指機體在后天因素影響下，免疫系統(tǒng)發(fā)生異常，導(dǎo)致免疫功能紊亂或缺陷而引發(fā)的一系列疾病。這類疾病并非與生俱來，而是在個體生長發(fā)育過程中，由于感染、自身免疫調(diào)節(jié)異常、環(huán)境因素、藥物影響等多種原因?qū)е旅庖呦到y(tǒng)功能受損。其主要特點是免疫系統(tǒng)對自身組織或外來物質(zhì)產(chǎn)生異常免疫應(yīng)答，可能表現(xiàn)為免疫亢進（如自身免疫性疾?。┗蛎庖叩拖拢ㄈ缒承├^發(fā)性免疫缺陷?。３Ｒ姷拿庖咝垣@得性疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、獲得性免疫缺陷綜合征等，這些疾病會累及機體多個系統(tǒng)和器官，嚴重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量，需要長期的治療和護理干預(yù)。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)口腔潰瘍、皮疹伴關(guān)節(jié)疼痛3個月，加重1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，呈圓形或橢圓形，直徑約2-3mm，伴有疼痛，影響進食。同時，雙上肢及面部出現(xiàn)散在紅色皮疹，略高出皮膚表面，伴瘙癢。此外，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)對稱性疼痛，活動后加重，休息后可稍緩解，無明顯腫脹。當時未予重視，自行涂抹藥膏（具體不詳）后，皮疹及口腔潰瘍癥狀稍有緩解，但關(guān)節(jié)疼痛仍反復(fù)發(fā)作。1周前，上述癥狀明顯加重，口腔潰瘍數(shù)量增多，直徑最大達5mm，疼痛劇烈，無法正常進食。皮疹范圍擴大，波及軀干，部分皮疹融合成片。關(guān)節(jié)疼痛加劇，出現(xiàn)明顯腫脹，活動受限，晨起時關(guān)節(jié)僵硬感明顯，持續(xù)約1小時。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“免疫性獲得性疾病待查”收入院?；颊呒韧w健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進行。入院查體：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳。面部及軀干可見散在紅色皮疹，部分融合，壓之褪色?？谇粌?nèi)可見5處潰瘍，分布于頰黏膜、舌面及唇黏膜。雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動受限。心肺腹檢查未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板120×10?/L；血沉65mm/h；C反應(yīng)蛋白35mg/L；抗核抗體（ANA）陽性（滴度1:320）；抗ds-DNA抗體陽性；類風(fēng)濕因子（RF）陽性（滴度1:80）；補體C30.6g/L，補體C40.15g/L。三、護理評估（一）生理評估全身狀況：患者體溫37.8℃，仍有低熱，精神狀態(tài)欠佳，因口腔潰瘍疼痛導(dǎo)致進食量明顯減少，體重較入院前1周下降2kg。睡眠質(zhì)量差，夜間因關(guān)節(jié)疼痛醒來2-3次，每次持續(xù)約30分鐘才能再次入睡。皮膚黏膜：面部、軀干及雙上肢皮疹仍存在，部分皮疹有抓痕，提示瘙癢明顯?？谇粌?nèi)潰瘍未愈合，疼痛評分（數(shù)字評分法）為7分，影響患者咀嚼和吞咽功能。關(guān)節(jié)狀況：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫脹明顯，較入院時略有加重，關(guān)節(jié)活動度較前減小，握力減弱，無法完成系紐扣、拿筷子等精細動作。實驗室檢查指標：復(fù)查血常規(guī)示白細胞3.0×10?/L，較入院時略下降；血沉70mm/h，C反應(yīng)蛋白38mg/L，均較入院時升高，提示炎癥反應(yīng)仍在進展；補體C30.55g/L，補體C40.12g/L，持續(xù)降低，說明免疫功能異常仍未得到有效控制。（二）心理社會評估患者因疾病癥狀反復(fù)、疼痛明顯，且對疾病預(yù)后不了解，出現(xiàn)焦慮、煩躁情緒，對治療缺乏信心。與家屬溝通時，家屬表示擔(dān)憂，對護理知識了解較少，希望得到更多的護理指導(dǎo)?；颊邚氖罗k公室工作，擔(dān)心疾病影響工作能力和前途，存在較大的心理壓力。家庭經(jīng)濟狀況良好，能承擔(dān)治療費用，家屬陪伴時間充足，社會支持系統(tǒng)尚可。（三）自理能力評估由于關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及口腔潰瘍影響，患者自理能力部分缺陷，進食、洗漱、穿衣等日常生活活動需要家屬協(xié)助，自理能力評分（Barthel指數(shù)）為60分。四、護理問題疼痛：與口腔潰瘍及關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)，表現(xiàn)為口腔潰瘍疼痛評分7分，關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致活動受限。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔潰瘍疼痛影響進食有關(guān)，患者進食量明顯減少，體重下降。皮膚完整性受損風(fēng)險：與皮疹瘙癢、患者搔抓有關(guān)，目前已有部分皮疹出現(xiàn)抓痕。焦慮：與疾病癥狀反復(fù)、對預(yù)后不確定有關(guān)，患者出現(xiàn)煩躁、對治療缺乏信心等表現(xiàn)。自理能力缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、活動受限有關(guān)，患者日常生活需要協(xié)助。知識缺乏：患者及家屬對疾病相關(guān)知識、治療護理要點了解不足。五、護理措施（一）疼痛護理口腔疼痛護理：遵醫(yī)囑給予口腔潰瘍局部涂抹藥物（如康復(fù)新液），每日3-4次，以促進潰瘍愈合，減輕疼痛。指導(dǎo)患者進食溫涼、柔軟、無刺激性的食物，避免過熱、過硬、辛辣食物，減少對口腔潰瘍的刺激。關(guān)節(jié)疼痛護理：協(xié)助患者取舒適體位，避免關(guān)節(jié)受壓。在疼痛發(fā)作時，可采用局部冷敷的方法緩解疼痛，每次15-20分鐘，每日2-3次。遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等。（二）營養(yǎng)支持護理評估患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導(dǎo)患者少量多餐，每日5-6餐，以保證營養(yǎng)攝入。提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋羹、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜泥等。對于口腔潰瘍疼痛明顯的患者，可將食物制成流質(zhì)或半流質(zhì)，方便患者進食。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量1次體重，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。同時，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況。（三）皮膚護理保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者用溫水洗澡，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。穿著寬松、柔軟、棉質(zhì)的衣物，減少對皮膚的摩擦。對于瘙癢明顯的皮疹，遵醫(yī)囑給予外用止癢藥物（如爐甘石洗劑），每日涂抹2-3次。告知患者避免搔抓皮疹，必要時可戴手套，防止皮膚破損。密切觀察皮疹的變化，如皮疹的范圍、顏色、形態(tài)等，如有異常及時報告醫(yī)生。（四）心理護理主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。組織同病種患者交流經(jīng)驗，讓患者感受到自己不是孤立的，增強治療信心。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（五）自理能力訓(xùn)練根據(jù)患者的關(guān)節(jié)功能狀況，制定循序漸進的功能鍛煉計劃，如指導(dǎo)患者進行手指伸展、握拳等動作，每日3-4次，每次10-15分鐘，以改善關(guān)節(jié)活動度，增強肌力。協(xié)助患者完成日常生活活動，同時鼓勵患者盡可能自己完成力所能及的事情，逐步提高自理能力。為患者提供必要的輔助器具，如防滑拖鞋、帶吸盤的餐具等，方便患者使用。（六）健康教育向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項，使其了解疾病的基本知識。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，告知藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強調(diào)按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者日常生活中的注意事項，如避免陽光直射、預(yù)防感染、保持良好的生活習(xí)慣等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因免疫性獲得性疾病入院，目前存在口腔潰瘍、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，炎癥指標仍較高，免疫功能異常未得到有效控制。經(jīng)過一段時間的護理干預(yù)，患者的疼痛癥狀略有緩解，營養(yǎng)狀況得到一定改善，但仍存在焦慮、自理能力缺陷等問題。在后續(xù)護理中，需繼續(xù)加強疼痛護理、營養(yǎng)支持、皮膚護理、心理護理及健康教育，密切觀察患者病情變化，及時調(diào)整護理措施。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當前治療方案，遵醫(yī)囑按時給予藥物治療，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。飲食上繼續(xù)堅持高蛋白、高維生素、易消化的原則，鼓勵患者增加進食量，必要時可