2025年護理安全不良事件考試試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.以下哪項屬于護理安全不良事件中的“警告事件”？A.患者住院期間發(fā)生Ⅱ期壓瘡B.護士誤將青霉素給青霉素過敏患者注射，未出現(xiàn)反應(yīng)C.患者因墜床導致顱內(nèi)出血死亡D.護士漏發(fā)一次口服藥，患者未出現(xiàn)不適2.根據(jù)《2025年護理安全質(zhì)量規(guī)范》，Ⅲ級護理安全不良事件（未造成后果事件）的上報時限應(yīng)為：A.立即（15分鐘內(nèi)）口頭報告，2小時內(nèi)完成系統(tǒng)上報B.6小時內(nèi)口頭報告，24小時內(nèi)完成系統(tǒng)上報C.12小時內(nèi)口頭報告，48小時內(nèi)完成系統(tǒng)上報D.24小時內(nèi)口頭報告，72小時內(nèi)完成系統(tǒng)上報3.關(guān)于護理安全不良事件“根本原因分析（RCA）”的核心目的，正確的是：A.追究責任護士的個人過失B.識別系統(tǒng)或流程中的潛在風險C.減少同類事件的經(jīng)濟賠償D.提高科室的安全事件上報率4.患者王某，68歲，因“腦梗死”入住神經(jīng)內(nèi)科，意識清楚但肢體活動障礙。護士未評估其跌倒風險，未在床旁懸掛防跌倒標識，患者夜間自行如廁時跌倒，導致左股骨骨折。該事件屬于：A.Ⅰ級事件（警告事件）B.Ⅱ級事件（不良事件）C.Ⅲ級事件（未造成后果事件）D.Ⅳ級事件（隱患事件）5.以下哪項不符合護理安全不良事件“非懲罰性上報”原則的要求？A.對主動上報的護士給予鼓勵B.僅針對重復(fù)發(fā)生的同類事件追溯責任C.所有上報信息僅用于質(zhì)量改進D.對隱瞞不報的科室進行通報批評6.某科室發(fā)生輸血反應(yīng)（患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)），護士應(yīng)首先采取的措施是：A.立即停止輸血，更換生理鹽水維持靜脈通路B.報告醫(yī)生并記錄患者生命體征C.保留剩余血液及輸血器送輸血科檢測D.安撫患者及家屬情緒7.護理安全不良事件“隱患事件”的定義是：A.事件發(fā)生并造成患者輕度傷害B.事件未發(fā)生，但存在明顯風險因素C.事件已發(fā)生，但未對患者造成傷害D.事件發(fā)生并造成患者永久性功能喪失8.根據(jù)《2025年住院患者跌倒/墜床預(yù)防指南》，跌倒高風險患者（Morse評分≥45分）的護理措施不包括：A.24小時專人陪護B.床欄完全拉起并鎖定C.夜間開啟地燈D.穿防滑拖鞋9.某護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，未核對患者腕帶信息，將患者李某的胰島素注射給患者張某，張某無糖尿病史，注射后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。該事件的主要責任因素是：A.環(huán)境因素（如病房光線不足）B.系統(tǒng)因素（如醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯誤）C.人為因素（核對流程執(zhí)行不到位）D.設(shè)備因素（如胰島素筆標識不清）10.護理安全不良事件報告系統(tǒng)中，“事件經(jīng)過”的記錄要求不包括：A.具體時間、地點、涉及人員B.患者當時的生命體征及反應(yīng)C.護士的主觀判斷（如“患者可能不配合”）D.已采取的緊急處理措施11.以下哪項屬于“管路滑脫”類護理安全不良事件？A.中心靜脈導管因患者活動導致回血B.胃管因患者自行拔管脫出C.導尿管因固定帶松動導致漏尿D.胸腔閉式引流管接口處少量滲液12.某科室連續(xù)3個月發(fā)生3例藥物外滲導致局部組織壞死事件，科室應(yīng)優(yōu)先采取的改進措施是：A.對責任護士進行經(jīng)濟處罰B.修訂高滲藥物輸注操作流程C.增加護理人力配置D.購置新型靜脈留置針13.關(guān)于“患者身份識別”的安全規(guī)范，錯誤的是：A.急診患者未佩戴腕帶時，可僅通過姓名+年齡核對身份B.手術(shù)患者需使用“姓名+住院號+手術(shù)部位”三重核對C.新生兒需同時核對母親姓名+新生兒性別+腕帶信息D.意識模糊患者需由家屬參與身份確認14.護理安全不良事件“根本原因分析（RCA）”中，“近端原因”指的是：A.直接導致事件發(fā)生的行為或操作（如未核對腕帶）B.隱藏在行為背后的系統(tǒng)缺陷（如核對流程無雙人確認）C.事件發(fā)生前已存在的潛在風險（如護士培訓不足）D.事件造成的最終結(jié)果（如患者傷害程度）15.某患者因“慢性阻塞性肺疾病”住院，護士未按醫(yī)囑監(jiān)測指脈氧，導致患者夜間發(fā)生嚴重低氧血癥未及時發(fā)現(xiàn)。該事件的核心風險點是：A.護理觀察不到位B.設(shè)備故障（指脈氧儀損壞）C.患者病情變化快D.家屬未及時呼叫二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.護理安全不良事件的“四不放過”原則包括：A.事件原因未查清不放過B.責任人員未處理不放過C.整改措施未落實不放過D.有關(guān)人員未受教育不放過2.以下屬于“高風險護理操作”的是：A.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）B.鼻飼管喂食C.化療藥物輸注D.導尿術(shù)3.預(yù)防用藥錯誤的關(guān)鍵措施包括：A.執(zhí)行“三查八對”時使用兩種以上患者身份標識B.高警示藥品單獨存放并標識C.口頭醫(yī)囑執(zhí)行后需復(fù)述確認D.靜脈用藥現(xiàn)配現(xiàn)用，放置不超過2小時4.護理安全不良事件上報的“雙向反饋”機制指：A.護士上報后，科室需反饋改進措施B.患者家屬可反饋對事件處理的意見C.醫(yī)院質(zhì)量部門需向科室反饋分析結(jié)果D.責任護士需向患者反饋事件調(diào)查進展5.壓瘡預(yù)防的“六勤”措施包括：A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩D.勤整理6.關(guān)于“手術(shù)患者交接”的安全規(guī)范，正確的是：A.需核對手術(shù)部位標識（如“左”“右”標記）B.確認患者禁食禁飲時間符合要求C.交接內(nèi)容包括患者過敏史、檢查結(jié)果D.僅需護士與手術(shù)室護士交接，無需醫(yī)生參與7.護理安全不良事件中的“系統(tǒng)因素”可能包括：A.護理人力配置不足（如床護比不達標）B.護理操作流程存在歧義（如“雙人核對”未明確核對內(nèi)容）C.護理設(shè)備老化（如輸液泵報警功能失效）D.護士工作經(jīng)驗不足（如低年資護士獨立值班）8.預(yù)防患者跌倒的環(huán)境改進措施包括：A.病房地面保持干燥無積水B.走廊扶手高度符合人體工程學（90cm）C.病床搖高后未鎖定床輪D.衛(wèi)生間設(shè)置防滑墊及扶手9.關(guān)于“輸血安全”的護理要點，正確的是：A.輸血前需由2名護士核對患者信息、血液信息B.輸血開始后15分鐘內(nèi)密切觀察患者反應(yīng)C.血液取回后可在室溫下放置超過30分鐘D.輸血完畢后血袋需送回輸血科保存24小時10.護理安全文化建設(shè)的核心內(nèi)容包括：A.鼓勵護士主動上報不良事件B.建立“無責備”的事件討論氛圍C.定期開展安全案例分享會D.將不良事件發(fā)生率與護士績效直接掛鉤三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.護理安全不良事件僅指造成患者傷害的事件，未造成傷害的情況無需上報。（）2.患者自行拔管導致管路滑脫屬于“不可預(yù)防”的不良事件。（）3.口頭醫(yī)囑僅在搶救時有效，執(zhí)行后需及時補錄并由醫(yī)生簽名。（）4.護理安全不良事件根本原因分析（RCA）應(yīng)重點關(guān)注“人”的責任，而非系統(tǒng)問題。（）5.壓瘡風險評估（如Braden評分）應(yīng)在患者入院時、病情變化時及術(shù)后24小時內(nèi)進行。（）6.為避免引起患者恐慌，護理不良事件發(fā)生后應(yīng)先隱瞞家屬，待調(diào)查清楚再告知。（）7.高警示藥品（如胰島素、氯化鉀）需單獨存放，標識醒目，且使用時無需雙人核對。（）8.患者身份識別時，若患者姓名與腕帶不一致（如手寫修改未簽名），應(yīng)暫停操作并核實。（）9.護理安全不良事件上報后，科室需在7個工作日內(nèi)完成根本原因分析及改進計劃。（）10.預(yù)防靜脈血栓栓塞（VTE）的護理措施包括指導患者術(shù)后早期下床活動、使用彈力襪等。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理安全不良事件的分級標準（2025年版）及對應(yīng)的處理要求。2.列舉5項護理安全不良事件的常見類型，并各舉1例說明。3.說明“三查八對”在護理操作中的具體內(nèi)容及執(zhí)行要點。4.分析護理安全不良事件根本原因（RCA）的實施步驟。5.結(jié)合《2025年患者安全目標》，闡述“提升護理安全”的核心策略。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某，72歲，因“冠心病、心力衰竭”入院，醫(yī)囑予“呋塞米20mg靜脈注射q12h”。責任護士李某（工作3年）于19:00準備執(zhí)行晚間劑量時，發(fā)現(xiàn)治療室光線較暗，未佩戴老花鏡；核對患者腕帶時，患者正在接電話，護士僅核對了姓名（未核對住院號）；抽取藥液時，誤將“20mg”抽取為“40mg”（注射器刻度看錯）；注射前未再次核對劑量，直接推注。19:30患者訴頭暈、乏力，測血壓75/45mmHg，心率120次/分，考慮“低血容量性休克”，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)。問題：（1）分析該事件的主要原因（從系統(tǒng)因素、人為因素、環(huán)境因素角度）。（5分）（2）提出針對性的改進措施。（5分）案例2（10分）：患者王某，50歲，“直腸癌術(shù)后”入住外科病房，留置盆腔引流管。術(shù)后第3天，責任護士陳某（實習護士，未獨立上崗）在換班時未將“引流管固定不牢”的情況告知接班護士；接班護士張某（工作1年）巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者引流管脫落，但未及時報告醫(yī)生，僅重新固定；2小時后患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，CT提示腹腔感染，需二次手術(shù)。問題：（1）該事件中存在哪些護理安全隱患？（5分）（2）如何通過流程優(yōu)化預(yù)防同類事件發(fā)生？（5分）參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.B6.A7.B8.A9.C10.C11.B12.B13.A14.A15.A二、多項選擇題1.ACD2.AC3.ABCD4.AC5.ABD6.ABC7.ABC8.ABD9.ABD10.ABC三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.√四、簡答題1.分級標準及處理要求（2025年版）：-Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進展導致的永久性功能喪失。處理要求：立即（15分鐘內(nèi)）口頭報告科主任、護士長及護理部，1小時內(nèi)完成系統(tǒng)上報，24小時內(nèi)組織多學科RCA。-Ⅱ級事件（不良事件）：事件發(fā)生并造成患者傷害（如輕度殘疾、延長住院時間）。處理要求：2小時內(nèi)口頭報告，6小時內(nèi)系統(tǒng)上報，3個工作日內(nèi)完成科室RCA并提交改進計劃。-Ⅲ級事件（未造成后果事件）：事件發(fā)生但未造成患者傷害（如錯誤用藥后未出現(xiàn)反應(yīng)）。處理要求：24小時內(nèi)口頭報告，48小時內(nèi)系統(tǒng)上報，7個工作日內(nèi)完成科室分析并記錄。-Ⅳ級事件（隱患事件）：事件未發(fā)生，但存在明顯風險因素（如未核對患者身份即準備操作）。處理要求：48小時內(nèi)系統(tǒng)上報，納入科室安全隱患臺賬，及時整改。2.常見類型及舉例：-用藥錯誤：護士誤將患者A的降壓藥給患者B服用，導致患者B低血壓。-跌倒/墜床：昏迷患者未使用床欄，夜間墜床導致頭皮血腫。-管路滑脫：氣管插管患者因約束帶松脫自行拔管。-壓瘡：截癱患者未按時翻身，骶尾部出現(xiàn)Ⅲ期壓瘡。-標本采集錯誤：護士將患者甲的血標本標記為患者乙，導致檢驗結(jié)果混淆。3.“三查八對”內(nèi)容及執(zhí)行要點：-三查：操作前查（核對醫(yī)囑與患者信息）、操作中查（核對藥物與患者）、操作后查（核對患者反應(yīng)與記錄）。-八對：床號、姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、方法。-執(zhí)行要點：使用兩種以上身份標識（如腕帶+姓名），高警示藥品雙人核對，口頭醫(yī)囑復(fù)述確認，電子系統(tǒng)掃描核對（如條件允許）。4.RCA實施步驟：-步驟1：事件回顧與數(shù)據(jù)收集（記錄時間線、涉及人員、具體操作）。-步驟2：繪制因果圖（分析直接原因、近端原因、根本原因）。-步驟3：識別根本原因（聚焦系統(tǒng)/流程缺陷，如“雙人核對流程未覆蓋高警示藥品”）。-步驟4：制定改進措施（如修訂核對流程、增加培訓、引入智能核對系統(tǒng)）。-步驟5：效果評價（3個月后追蹤同類事件發(fā)生率是否下降）。5.核心策略（基于《2025年患者安全目標》）：-強化身份識別：推廣“腕帶+電子掃描”雙重核對，特殊患者（如新生兒、無名氏）使用雙標識。-規(guī)范高風險操作：制定PICC、輸血、高警示藥品等操作的標準化流程，實施操作前“暫停鍵”核查。-提升預(yù)警能力：利用信息化系統(tǒng)（如電子護理記錄、智能監(jiān)護儀）實時監(jiān)測患者生命體征，設(shè)置異常值報警。-加強安全文化建設(shè)：推行非懲罰性上報，定期開展“安全案例討論會”，鼓勵護士參與流程改進。-優(yōu)化人力資源：落實床護比（普通病房≥1:0.4），低年資護士實行“導師制”，避免單獨值班。五、案例分析題案例1答案：（1）主要原因：-系統(tǒng)因素：治療室光線照明不足（不符合《醫(yī)院環(huán)境安全規(guī)范》）；高警示藥品（利尿劑）未設(shè)置雙人核對強制流程。-人為因素：護士未嚴格執(zhí)行“八對”（漏核住院號）；未佩戴老花鏡導致劑量誤判；操作前未二次核對劑量。-環(huán)境因素：治療室光線暗，影響護士對注射器刻度的識別。（2）改進措施：-系統(tǒng)層