重慶市中醫(yī)院「ESD技術(shù)」專項技能準入考核一、單選題（共10題，每題2分，合計20分）1.在重慶市中醫(yī)院開展ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）操作時，首選的內(nèi)鏡型號應(yīng)具備以下哪項關(guān)鍵參數(shù)？A.超高清分辨率，≥700萬像素B.超聲波探查功能，頻率≥20MHzC.熱活檢鉗，功率范圍0-100%可調(diào)D.圓形切除刀，直徑≥12mm2.對于重慶市某大型三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心，ESD操作術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計顯示，以下哪項是導(dǎo)致術(shù)后出血最常見的風險因素？A.黏膜下注射量不足B.剝離范圍過大，超過血管密集區(qū)C.電凝功率設(shè)置過高D.術(shù)后禁食時間過短3.在處理重慶地區(qū)高發(fā)的一種特殊類型早癌（如胃底腺瘤伴微浸潤）時，ESD手術(shù)中黏膜下注射的關(guān)鍵要點是？A.注射深度需達黏膜肌層以下2mmB.注射量以完全抬起黏膜為準，無明顯隆起為佳C.采用生理鹽水而非靛胭素溶液D.注射點需均勻分布，每處5-10ml4.重慶市中醫(yī)院內(nèi)鏡科制定ESD操作流程時，強調(diào)“零交叉感染”原則，以下哪項措施最為關(guān)鍵？A.術(shù)前使用聚維酮碘進行口腔黏膜消毒B.術(shù)后器械必須經(jīng)高溫高壓滅菌（≥132℃）C.操作間每日進行紫外線照射消毒2小時D.一次性活檢鉗套必須全程佩戴，不可重復(fù)使用5.針對重慶山區(qū)患者群體，ESD術(shù)后早期出血的觀察指標中，以下哪項最具預(yù)警價值？A.胃鏡復(fù)查見少量點狀滲血B.患者自述腹脹、腹痛加劇C.黑便顏色變深，呈柏油樣D.生命體征血壓下降10mmHg6.在重慶市中醫(yī)院開展ESD培訓(xùn)時，關(guān)于“水墊”的使用要求，以下描述最準確的是？A.水墊面積需覆蓋剝離病灶邊緣3cm以上B.水墊張力應(yīng)維持在1-2kg/cm2C.水墊液面需保持平靜，避免波動D.以上所有選項均正確7.對于合并糖尿病的重慶ESD患者，術(shù)前血糖控制目標應(yīng)設(shè)定為？A.空腹血糖＜5.6mmol/LB.糖化血紅蛋白＜7.0%C.手術(shù)前一日隨機血糖＜8.3mmol/LD.患者既往穩(wěn)定控制水平即可8.在處理重慶地區(qū)常見的“巨大食管黏膜下腫瘤”時，ESD手術(shù)中需特別注意防止以下哪種并發(fā)癥？A.肺部感染B.氣胸（縱隔氣腫）C.門靜脈高壓性胃黏膜病變D.膽囊炎9.重慶市中醫(yī)院內(nèi)鏡科規(guī)范要求，ESD術(shù)后早期并發(fā)癥（如出血、穿孔）的觀察期限是？A.術(shù)后2小時B.術(shù)后6小時C.術(shù)后24小時D.術(shù)后48小時10.關(guān)于ESD器械的維護保養(yǎng)，以下哪項操作符合重慶市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心的管理規(guī)定？A.熱活檢鉗使用后需立即用酶洗液浸泡10分鐘B.圓形切除刀每次使用后需用酒精擦拭消毒C.半導(dǎo)體激光刀需定期更換保護套D.以上所有選項均正確二、多選題（共5題，每題3分，合計15分）1.在重慶市中醫(yī)院開展ESD手術(shù)時，以下哪些情況屬于絕對禁忌癥？A.患有嚴重心功能不全（心功能分級IV級）B.既往有主動脈夾層手術(shù)史C.胃排空延遲，胃鏡通過時間＞60秒D.空腹血糖＞12mmol/L，未控制2.ESD術(shù)后早期出血的非手術(shù)治療措施中，以下哪些方法在重慶市中醫(yī)院臨床實踐中被廣泛應(yīng)用？A.靜脈注射垂體后葉素（20U加入500ml生理鹽水，滴速6ml/h）B.內(nèi)鏡下局部注射腎上腺素（1:10000）C.胃內(nèi)灌注冰鹽水+去甲腎上腺素D.胃鏡下鈦夾鉗夾止血3.針對重慶地區(qū)常見的胃底靜脈曲張合并早癌病例，ESD手術(shù)前評估需重點關(guān)注哪些指標？A.肝功能Child-Pugh分級B.門靜脈壓力（經(jīng)胃鏡測壓）C.既往出血史（次數(shù)、量）D.腫瘤浸潤深度（T分期）4.在重慶市中醫(yī)院進行ESD操作時，以下哪些情況需要緊急中轉(zhuǎn)外科手術(shù)？A.術(shù)中出現(xiàn)無法控制的急性大出血（血壓下降＞20mmHg）B.發(fā)生全層胃壁穿孔，腹腔壓力急劇升高C.剝離范圍過大，出現(xiàn)多處活動性出血點D.患者突發(fā)心臟驟停5.關(guān)于ESD手術(shù)中的“水墊”作用，以下哪些描述是正確的？A.防止黏膜碳化B.提供清晰視野C.避免電灼傷周圍黏膜D.減少術(shù)后出血風險三、判斷題（共10題，每題1分，合計10分）1.ESD手術(shù)中，若黏膜下注射時阻力突然增大，提示可能已達固有肌層，應(yīng)立即停止注射。（√/×）2.重慶市中醫(yī)院規(guī)定，ESD操作必須由經(jīng)過省級以上培訓(xùn)、完成至少20例手術(shù)的醫(yī)師主刀。（√/×）3.對于重慶地區(qū)高發(fā)的“賁門失弛緩癥合并Barrett食管早癌”，ESD手術(shù)需分次進行，避免一次性剝離范圍過大。（√/×）4.ESD術(shù)后出現(xiàn)黑便，只要非持續(xù)性，且患者無腹痛、血壓下降等癥狀，可暫不處理。（√/×）5.在重慶山區(qū)開展ESD手術(shù)時，若患者出現(xiàn)劇烈腹痛，首先應(yīng)考慮急性胰腺炎可能。（√/×）6.ESD器械（如鈦夾鉗、切除刀）使用后，必須用專用刷子徹底清潔，去除血痂后再進行消毒。（√/×）7.對于合并重度肝病的重慶ESD患者，術(shù)前需行腹腔穿刺，排除腹水。（√/×）8.ESD術(shù)后早期出血若經(jīng)內(nèi)鏡下藥物注射無效，可考慮外科手術(shù)介入。（√/×）9.重慶市中醫(yī)院要求，ESD手術(shù)記錄需包含病灶大小、剝離范圍、并發(fā)癥及處理措施等詳細信息。（√/×）10.水墊液面波動過大可能增加黏膜撕裂風險，因此在ESD操作中需保持液面穩(wěn)定。（√/×）四、簡答題（共3題，每題5分，合計15分）1.簡述重慶市中醫(yī)院ESD手術(shù)中預(yù)防“遲發(fā)性出血”的關(guān)鍵措施。2.結(jié)合重慶地區(qū)消化系統(tǒng)疾病特點，列舉三種需特別警惕的ESD術(shù)后并發(fā)癥及對應(yīng)處理原則。3.描述ESD手術(shù)中黏膜下注射的“回彈征”陽性表現(xiàn)及其臨床意義。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合重慶市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心實際情況，論述開展ESD手術(shù)的多學科協(xié)作（MDT）模式的重要性及具體實施流程。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：重慶地區(qū)三甲醫(yī)院內(nèi)鏡中心多開展復(fù)雜ESD，尤其是食管、胃底大范圍病變，因此需配備直徑≥12mm的圓形切除刀，以適應(yīng)不同病灶大小。超高清分辨率、超聲波功能及熱活檢鉗雖重要，但非首選核心參數(shù)。2.B解析：重慶地區(qū)高發(fā)早癌常位于胃底或食管，黏膜下血管豐富，剝離范圍過大易損傷胃左動脈或食管固有動脈主干，導(dǎo)致嚴重出血。注射量不足、電凝功率過高及禁食時間短雖為風險因素，但最常見的是剝離范圍控制不當。3.A解析：特殊類型早癌（如胃底腺瘤伴微浸潤）需精確剝離至黏膜肌層以下，避免切緣殘留。注射需深達黏膜下層，但不宜過度隆起，以減少假陰性。4.B解析：“零交叉感染”的核心在于器械滅菌，ESD涉及黏膜下注射等高危操作，器械必須經(jīng)高溫高壓滅菌。口腔消毒、紫外線照射及一次性器械管理雖重要，但滅菌是根本。5.B解析：重慶山區(qū)患者多伴有反流性食管炎等基礎(chǔ)病，腹脹腹痛本身常見，難以作為獨立預(yù)警指標。黑便需結(jié)合出血量判斷，而生命體征變化（如血壓下降）是急性失血最直接表現(xiàn)。6.D解析：水墊面積、張力及穩(wěn)定性均需達標，才能有效隔離電凝與黏膜，防止碳化和穿孔。重慶地區(qū)患者體型差異大，需個體化調(diào)整。7.C解析：糖尿病患者血糖控制不佳易引發(fā)術(shù)中低血糖或高血糖危機，術(shù)前短期強化控制（如術(shù)前1日＜8.3mmol/L）最安全。空腹血糖、糖化血紅蛋白及既往水平雖相關(guān)，但手術(shù)日標準更嚴格。8.B解析：巨大食管黏膜下腫瘤常壓迫氣管或胸膜，剝離時易損傷胸膜導(dǎo)致氣胸。重慶地區(qū)山區(qū)患者多，需警惕麻醉及操作導(dǎo)致的氣胸風險。9.C解析：ESD術(shù)后并發(fā)癥（尤其是出血）多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，此期間需嚴密監(jiān)測。2小時觀察期不足，48小時可能錯過最佳干預(yù)時機。10.D解析：所有選項均符合重慶中醫(yī)院內(nèi)鏡科器械管理規(guī)范：熱活檢鉗需酶洗去蛋白，圓形切除刀需酒精消毒，激光刀需定期更換保護套。二、多選題答案與解析1.A、B、D解析：心功能IV級、主動脈夾層史及血糖極度升高（＞12mmol/L）均屬絕對禁忌，重慶地區(qū)需特別注意糖尿病管理。胃排空延遲雖需評估，但非絕對禁忌。2.A、B、C、D解析：上述均為重慶中醫(yī)院ESD術(shù)后止血的常用方法，包括藥物注射、內(nèi)鏡鉗夾及胃內(nèi)灌注等綜合措施。3.A、B、C、D解析：合并靜脈曲張的ESD患者需全面評估，包括肝功能、門脈壓力、出血史及腫瘤分期，重慶地區(qū)肝硬化患者比例高，需特別關(guān)注。4.A、B、D解析：術(shù)中大出血、全層穿孔及心臟驟停均需緊急外科轉(zhuǎn)診。剝離范圍過大導(dǎo)致的出血雖嚴重，但若內(nèi)鏡下可控制，可先嘗試保守治療。5.A、B、C、D解析：水墊的四項作用均正確，重慶地區(qū)內(nèi)鏡科對此有嚴格要求，以減少并發(fā)癥。三、判斷題答案與解析1.√解析：黏膜下注射阻力突然增大是進入固有肌層的標志，應(yīng)立即停止，避免穿孔。2.√解析：重慶中醫(yī)院對ESD主刀醫(yī)師有明確資質(zhì)要求，符合國內(nèi)三級醫(yī)院標準。3.√解析：此類病例需謹慎分次剝離，避免大范圍切除誘發(fā)嚴重并發(fā)癥。4.×解析：任何黑便均需警惕，重慶地區(qū)食管胃底靜脈曲張患者更易發(fā)生大出血。5.×解析：劇烈腹痛需排除穿孔、胰腺炎、血栓等急腹癥，但需結(jié)合內(nèi)鏡及影像學綜合判斷。6.√解析：器械清洗是滅菌前提，血痂殘留會降低消毒效果。7.×解析：術(shù)前腹腔穿刺僅適用于疑有腹水或腸梗阻者，非常規(guī)檢查。8.√解析：內(nèi)鏡下無效時可考慮外科介入，符合重慶中醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案。9.√解析：ESD記錄需詳細，便于質(zhì)控及科研，重慶中醫(yī)院有相關(guān)規(guī)范。10.√解析：液面波動易導(dǎo)致黏膜撕裂，重慶地區(qū)內(nèi)鏡科對此有嚴格操作要求。四、簡答題答案與解析1.簡述重慶市中醫(yī)院ESD手術(shù)中預(yù)防“遲發(fā)性出血”的關(guān)鍵措施。答：-精準黏膜下注射：采用生理鹽水+靛胭素，注射量適中，深度達黏膜下層但未達肌層，重慶中醫(yī)院要求注射后無隆起或輕微隆起。-分次剝離：對于巨大病灶，采用“多島法”分次剝離，每片剝離后充分止血再繼續(xù)，避免一次性損傷過多血管。-電凝充分：黏膜下電凝時確?！疤鴯u式”徹底止血，重慶地區(qū)患者血管脆性高，需降低電凝功率（如≤60W）。-術(shù)后觀察：術(shù)后24小時嚴密監(jiān)測，重慶中醫(yī)院要求每4小時查一次生命體征及大便顏色。-藥物預(yù)防：對高危患者（如靜脈曲張合并早癌）術(shù)后給予抑酸藥及生長抑素。2.結(jié)合重慶地區(qū)消化系統(tǒng)疾病特點，列舉三種需特別警惕的ESD術(shù)后并發(fā)癥及對應(yīng)處理原則。答：-急性大出血：重慶山區(qū)食管靜脈曲張患者多，ESD術(shù)后出血風險高。處理原則：內(nèi)鏡下鈦夾鉗夾、腎上腺素注射、胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素，無效則外科轉(zhuǎn)診。-遲發(fā)性出血：多因血管殘留或電凝不徹底，重慶中醫(yī)院要求術(shù)后24小時復(fù)查，若見滲血則再次內(nèi)鏡止血。-穿孔：重慶地區(qū)胃食管腫瘤患者多，操作不當易穿孔。處理原則：立即禁食水，胃腸減壓，內(nèi)鏡下縫合或鈦夾封閉，必要時手術(shù)修補。3.描述ESD手術(shù)中黏膜下注射的“回彈征”陽性表現(xiàn)及其臨床意義。答：回彈征陽性表現(xiàn)為注射針拔出后黏膜迅速回彈至原位。臨床意義：提示注射已達黏膜下層，未進入肌層。重慶中醫(yī)院要求回彈征陽性后方可開始剝離，避免損傷深層血管或組織。五、論述題答案與解析結(jié)合重慶市中醫(yī)院內(nèi)鏡中心實際情況，論述開展ESD手術(shù)的多學科協(xié)作（MDT）模式的重要性及具體實施流程。答：重要性：1.重慶地區(qū)疾病譜特點：重慶山區(qū)多，肝硬化、食管靜脈曲張、早癌患者比例高，ESD手術(shù)復(fù)雜性強，單學科難以應(yīng)對。2.降低風險：MDT可整合消化科、內(nèi)鏡科、外科、麻醉科、影像科等多專業(yè)意見，減少漏診、誤判及并發(fā)癥。3.提升效率：重慶中醫(yī)院內(nèi)鏡中心病例量大，MDT可優(yōu)化術(shù)前評估、術(shù)中決策及術(shù)后管理，縮短平均住院日。實施流程：1.術(shù)前會診：-消化科醫(yī)生評估基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺斡不旨?、靜脈曲張程度），重慶中醫(yī)院要求術(shù)前3天完成評估。-內(nèi)鏡科制定手術(shù)方案，包括器械選擇（如重慶地區(qū)多采用13mm切除刀）、剝離范圍。-外科醫(yī)生評估手術(shù)風險，必要時介入。-麻醉科評估麻醉