麻醉科質(zhì)量控制總體要求人員要求設(shè)備及耗材管理要求10/19/20252麻醉科質(zhì)量控制專家共識設(shè)立科室質(zhì)量與安全工作小組，專人負(fù)責(zé)質(zhì)控相關(guān)報表與登記，定期開展麻醉質(zhì)量評估，將麻醉并發(fā)癥預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量安全管理與評價的重點內(nèi)容。建立麻醉信息系統(tǒng)并納入醫(yī)院信息網(wǎng)，建立月年統(tǒng)計檔案。涵蓋麻醉及其相關(guān)工作場所，門診/PACU/麻醉準(zhǔn)備室等。（一）總體要求10/19/20253麻醉科質(zhì)量控制專家共識人員資質(zhì)（資格/執(zhí)業(yè)/培訓(xùn)/考核/分級授權(quán)制度/定期評價再授權(quán)）。技術(shù)力量配備（人數(shù)與開展業(yè)務(wù)/外科醫(yī)師/手術(shù)臺數(shù)/年手術(shù)量相適應(yīng)；主治醫(yī)師與外科醫(yī)師之比不低于1/3）。崗位職責(zé)與人員培訓(xùn)（崗前培訓(xùn)/住院醫(yī)師/繼續(xù)教育/新藥使用/新設(shè)備使用培訓(xùn)）。（二）人員要求10/19/20254麻醉科質(zhì)量控制專家共識專人或兼職負(fù)責(zé)麻醉科設(shè)備儀器檢查、保養(yǎng)、報修和消毒，貴重儀器應(yīng)該建立檔案，包括購買時間、價格、驗收報告、啟用時間、使用說明書和維修記錄。所有儀器定時檢查，其中麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀每日麻醉前檢查并有記錄設(shè)備故障應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案和措施。（三）設(shè)備及耗材管理要求10/19/20255麻醉科質(zhì)量控制專家共識麻醉科制度麻醉科技術(shù)規(guī)范流程管理重點環(huán)節(jié)控制10/19/20256麻醉科質(zhì)量控制專家共識建立完善的制度并裝訂成冊，便于查閱。重點制度：麻醉醫(yī)師分級授權(quán)、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)、術(shù)前訪視與討論、主麻醫(yī)師負(fù)責(zé)制、患者知情同意制度、麻醉前風(fēng)險評估、麻醉前準(zhǔn)備與檢查制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、麻醉管理制度、手術(shù)安全核查制度、死亡與疑難危重討論制度、麻醉科院內(nèi)感染管理制度、麻醉不良事件上報制度、危重患者搶救制度、臨床用血管理制度、人員培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度、麻醉用具消毒和保管制度、藥械準(zhǔn)入制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、藥品管理制度、交接班制度、麻醉后恢復(fù)室管理制度、疼痛治療管理制度建立科室突發(fā)事件處理流程、制度和預(yù)案。制定相應(yīng)的逐級呼叫制度，包括醫(yī)療糾紛處理、群體傷搶救、火災(zāi)、地震、爆炸、停電停水，定期對相關(guān)預(yù)案演練。（一）麻醉科制度10/19/20257麻醉科質(zhì)量控制專家共識應(yīng)有相關(guān)操作的技術(shù)規(guī)范和管理規(guī)定。各級人員在技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)下開展工作。建立技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度并有記錄。不斷完善各項技術(shù)操作和臨床管理規(guī)范。（二）麻醉科技術(shù)規(guī)范10/19/20258麻醉科質(zhì)量控制專家共識建立麻醉科相關(guān)工作流程，包括門診流程、會診流程、暫停手術(shù)流程、接臺手術(shù)流程、急診手術(shù)流程、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理流程。不斷完善各項流程。（三）流程管理10/19/20259麻醉科質(zhì)量控制專家共識重點環(huán)節(jié)包括：麻醉誘導(dǎo)期、麻醉清醒期、送返患者、麻醉交接班、手術(shù)室外麻醉鎮(zhèn)痛。對重點環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理和控制，降低麻醉風(fēng)險。（四）重點環(huán)節(jié)控制10/19/202510麻醉科質(zhì)量控制專家共識麻醉安排麻醉前評估上報及討論制度麻醉前準(zhǔn)備10/19/202511麻醉科質(zhì)量控制專家共識由專門負(fù)責(zé)的麻醉醫(yī)師根據(jù)麻醉醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)種類、麻醉難易程度、患者狀況以及麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平予以合理安排，必要時向科主任報告安排情況。（一）麻醉安排10/19/202512麻醉科質(zhì)量控制專家共識分析評估，分級，可能發(fā)生的問題，措施，麻醉方案，填寫訪視記錄。急診患者根據(jù)病情由有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師決定術(shù)前評估內(nèi)容和時間。對擇期的的疑難病例手術(shù)科室應(yīng)提前請麻醉科會診或共同進(jìn)行術(shù)前討論。麻醉醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬溝通，說明擬定的麻醉方案、監(jiān)測方法、有創(chuàng)操作、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法、自費項目、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外，以及所采取的預(yù)防措施和備選麻醉方案。指導(dǎo)患者如何配合麻醉，并告知禁飲食時間。（二）麻醉前評估10/19/202513麻醉科質(zhì)量控制專家共識術(shù)前訪視發(fā)現(xiàn)特殊疑難情況，應(yīng)及時上報上級醫(yī)師。對術(shù)前準(zhǔn)備不充分，需要補(bǔ)充或者復(fù)查的項目，麻醉醫(yī)師向手術(shù)醫(yī)師提出建議，推遲或者暫停手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備。對高?；蛘呗樽硖幚硎謴?fù)雜的病例，麻醉科應(yīng)術(shù)前向醫(yī)教科報告，必要時由醫(yī)教科組織相關(guān)科室討論。（三）上報及討論制度10/19/202514麻醉科質(zhì)量控制專家共識（四）麻醉前準(zhǔn)備麻醉前方案準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備麻醉藥品與相關(guān)物品準(zhǔn)備麻醉設(shè)備準(zhǔn)備10/19/202515麻醉科質(zhì)量控制專家共識?手術(shù)需要?患者情況?設(shè)備情況?患者權(quán)益?自身業(yè)務(wù)能力1、麻醉前方案準(zhǔn)備10/19/202516麻醉科質(zhì)量控制專家共識?禁飲食/停用或繼續(xù)服用治療藥物/控制感染

?患者精神、情緒、睡眠質(zhì)量?建立靜脈通路2、患者準(zhǔn)備10/19/202517麻醉科質(zhì)量控制專家共識?抽好的各種藥品應(yīng)有正確的標(biāo)記名稱/劑量/濃度/抽取時間/患者姓名，并集中放好。急救藥品應(yīng)備好。?準(zhǔn)備好相關(guān)的耗材和用品，面罩/喉鏡/吸引/喉罩/導(dǎo)管/管芯/通氣道/牙墊。3、麻醉藥品與相關(guān)物品準(zhǔn)備10/19/202518麻醉科質(zhì)量控制專家共識?每一例麻醉均應(yīng)檢查麻醉機(jī)/監(jiān)護(hù)儀/氧氣/吸引?檢查相應(yīng)的電源/氣源?安全核查4、麻醉設(shè)備準(zhǔn)備10/19/202519麻醉科質(zhì)量控制專家共識10/19/202520麻醉科質(zhì)量控制專家共識具有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱才能獨立實施麻醉，不具備主治醫(yī)師以上職稱者則在其指導(dǎo)下開展工作。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。任何情況下均應(yīng)保持患者氣到通暢和有效通氣，包括自主呼吸和人工通氣，所有接受全身麻醉患者均需供氧。應(yīng)按照術(shù)前擬定的方式實施麻醉，變更麻醉方式應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，并定期總結(jié)/回顧/持續(xù)改進(jìn)。全程監(jiān)護(hù)SpO2/ECG/BP/或者有創(chuàng)血壓以及呼氣末二氧化碳。建立緊急搶救情況下使用的口頭醫(yī)囑的制度和流程。切實執(zhí)行術(shù)中用血的制度和流程。10/19/202521麻醉科質(zhì)量控制專家共識建立防范患者墜床的相關(guān)制度，尤其是特殊體位和患者蘇醒期。出現(xiàn)并發(fā)癥或意外情況，應(yīng)按麻醉前準(zhǔn)備的預(yù)案采取必要的救治措施，并馬上通知上級醫(yī)師，全力保證患者安全。按照病歷書寫規(guī)范填寫一切醫(yī)療文書。臨床科研項目中使用的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)制度并履行審批流程。使用新開展的技術(shù)/藥品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)管理規(guī)定，預(yù)先做好培訓(xùn)，并有發(fā)生風(fēng)險和并發(fā)癥的處理預(yù)案。10/19/202522麻醉科質(zhì)量控制專家共識恢復(fù)場所的選擇PACU管理患者轉(zhuǎn)入ICU注意事項術(shù)后隨訪術(shù)后鎮(zhèn)痛管理10/19/202523麻醉科質(zhì)量控制專家共識所有患者麻醉后均應(yīng)在適當(dāng)場所進(jìn)行恢復(fù)。危重患者或需要較長時間連續(xù)監(jiān)測生命體征的患者轉(zhuǎn)送至ICU恢復(fù)。其他患者麻醉后應(yīng)在PACU恢復(fù)。部分非全身麻醉患者，手術(shù)結(jié)束后即達(dá)到出PACU標(biāo)準(zhǔn)，可直接送返病房觀察。（一）恢復(fù)場所的選擇10/19/202524麻醉科質(zhì)量控制專家共識應(yīng)按床位數(shù)配備有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師和經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士。建立健全各項規(guī)章制度，應(yīng)有患者轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)與流程。由負(fù)責(zé)麻醉的醫(yī)師向PACU人員交班，并對患者入室情況共同評估。交班內(nèi)容涉及：血壓/心率/脈搏氧飽和度/呼吸/意識；術(shù)中情況：手術(shù)方式/術(shù)中失血/補(bǔ)液情況/術(shù)中特殊情況/術(shù)中用藥/術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及注意事項。PACU醫(yī)師和護(hù)士繼續(xù)對患者生命體征監(jiān)測。密切觀察患者，預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。?？魄闆r可通知術(shù)者或?qū)？漆t(yī)師會診?；颊唠x開PACU之前，應(yīng)由麻醉醫(yī)師進(jìn)行評估，符合離開PACU條件，由麻醉科相關(guān)人員負(fù)責(zé)送離手術(shù)室。記錄患者在術(shù)后恢復(fù)階段的生命體征，階段性評估情況以及進(jìn)出PACU的時間，并作為病歷的一部分一同保存。（二）PACU管理10/19/202525麻醉科質(zhì)量控制專家共識手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者情況與手術(shù)醫(yī)師協(xié)商決定是否進(jìn)入ICU。轉(zhuǎn)入ICU的患者應(yīng)由麻醉醫(yī)師/外科醫(yī)師/手術(shù)室護(hù)士共同轉(zhuǎn)送，轉(zhuǎn)送途中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)意外情況由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師共同負(fù)責(zé)處理?；颊咂椒€(wěn)轉(zhuǎn)入ICU后，由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師分別向ICU醫(yī)師和護(hù)士交班后，由ICU醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)后續(xù)治療和恢復(fù)。（三）患者轉(zhuǎn)入ICU注意事項10/19/202526麻醉科質(zhì)量控制專家共識麻醉醫(yī)師根據(jù)不同情況對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪。隨訪的重點是關(guān)注麻醉恢復(fù)情況/鎮(zhèn)痛效果/并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時有效處理，并執(zhí)行上報制度。填寫術(shù)后隨訪記錄，包括生命體征/麻醉恢復(fù)情況/鎮(zhèn)痛效果/并發(fā)癥處理情況。（四）術(shù)后隨訪10/19/202527麻醉科質(zhì)量控制專家共識建立術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)制度和流程。應(yīng)有專人實施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行管理。術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪的重點是鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。及時調(diào)整藥物劑量，在確保效果的同時預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。（五）術(shù)后鎮(zhèn)痛管理10/19/202528麻醉科質(zhì)量控制專家共識六、妥善處理與麻醉相關(guān)的不良事件建立主動報告不良事件的制度與可執(zhí)行的工作流程。建立不良事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。麻醉科對不良事件報告制度知曉率達(dá)到100%。需持續(xù)改進(jìn)不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。對嚴(yán)重不良事件需溯源分析并制定防范措施。10/19/202529麻醉科質(zhì)量控制專家共識七、慢性疼痛治療/重癥監(jiān)測治療管理由麻醉科負(fù)責(zé)疼痛門診/病房時，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定疼痛診療的相關(guān)制度并遵照執(zhí)行。由麻醉科負(fù)責(zé)重癥監(jiān)測治療時，應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定重癥監(jiān)測治療的相關(guān)制度并遵照執(zhí)行。10/19/202530麻醉科質(zhì)量控制專家共識八、建立質(zhì)量控制和改進(jìn)管理制度科室應(yīng)從麻醉工作量/麻醉質(zhì)量/麻醉意外和并發(fā)癥方面入手，建立質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，設(shè)立若干質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，日常收集數(shù)據(jù)，定期開展質(zhì)量評估，實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)?？剖覒?yīng)有專人負(fù)責(zé)組織實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目，經(jīng)常性對科室管理相關(guān)制度/日常工作程序等進(jìn)行質(zhì)量管理。改進(jìn)項目提交科室質(zhì)控小組討論/組織/實施/總結(jié)/標(biāo)準(zhǔn)化，制定相應(yīng)的工作制度規(guī)范。質(zhì)量改進(jìn)的基本模式是PDCA循環(huán)：Plan/Do/Check/Action(計劃/實施/檢查/處置)，科室管理應(yīng)遵循PDCA的科學(xué)程序。每次的質(zhì)量改進(jìn)管理過程，都應(yīng)記錄在案，并整理為“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表”歸檔，科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)資料的整理收集工作。每年至少完成1項持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目。10/19/202531麻醉科質(zhì)量控制專家共識質(zhì)控存在的問題有組織無紀(jì)律，沒有定期會議，沒有總結(jié)以及持續(xù)改進(jìn)不知道質(zhì)控重點內(nèi)容和最終目標(biāo)有信息無匯總質(zhì)控基本指標(biāo)不明確，無考核重點制度知曉率、執(zhí)行力差10/19/202532麻醉科質(zhì)量控制專家共識麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)1、各種神經(jīng)阻滯成功率≥90%；2、硬膜外阻滯成功率≥95%；3、與麻醉相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療事故發(fā)身率≤0.08%；4、非危重病人麻醉死亡率≤0.02%；5、術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100%；6、腰麻后頭痛發(fā)生率<10%；7、“三基”考核合格率100%；8、麻醉記錄單書寫合格率>98%；