重癥急性膽管炎護理查房記錄一、疾病介紹重癥急性膽管炎是由于膽管梗阻和細菌感染，膽管內壓力升高，肝臟膽血屏障受損，大量細菌和毒素進入血液循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)損害為主，合并多器官損害的全身嚴重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴重階段，又稱急性梗阻性化膿性膽管炎。其起病急驟，病情進展迅速，常伴有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、腹痛等癥狀，嚴重時可出現(xiàn)休克、意識障礙等，若不及時治療，死亡率較高。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“右上腹疼痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天”于2025年7月15日急診入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性絞痛，疼痛劇烈，難以忍受，向右肩背部放射，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達39.8℃，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，量約300ml，無咖啡樣物?；颊呒韧心懩医Y石病史5年，未行特殊治療。入院查體：T39.5℃，P120次/分，R24次/分，BP85/55mmHg。神志尚清，精神萎靡，急性病容，皮膚、鞏膜中度黃染。右上腹壓痛明顯，伴肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛陽性。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)22×10?/L，中性粒細胞百分比92%；血清總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素60μmol/L，谷丙轉氨酶180U/L，谷草轉氨酶150U/L；血淀粉酶120U/L；腹部B超示膽囊增大，壁增厚，內可見多個強回聲光團，后方伴聲影，膽總管擴張，直徑1.5cm，內可見泥沙樣結石。三、護理評估一般狀況：患者神志清楚，但精神狀態(tài)較差，表情痛苦，因疼痛和高熱而休息不佳，食欲明顯下降，入院后未進食。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者疼痛評分為8分，疼痛劇烈，影響睡眠和日?；顒印Ｉw征：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg，存在高熱和休克前期表現(xiàn)。皮膚黏膜：皮膚、鞏膜中度黃染，無皮膚瘙癢，未見出血點及瘀斑。腹部情況：右上腹壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腸鳴音減弱，約2次/分。實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞百分比明顯升高，提示嚴重感染；膽紅素及轉氨酶升高，提示肝功能受損；血壓偏低，提示循環(huán)血容量不足。心理狀態(tài)：患者因病情急重，對疾病預后擔憂，存在焦慮、恐懼心理。四、護理問題疼痛：與膽管梗阻、炎癥刺激有關。體溫過高：與細菌感染引起的炎癥反應有關。組織灌注不足：與感染性休克導致循環(huán)血容量不足有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與食欲下降、禁食有關。焦慮、恐懼：與病情嚴重、擔心預后有關。潛在并發(fā)癥：肝膿腫、膽道出血、多器官功能衰竭等。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者疼痛的部位、性質、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如哌替啶50mg肌內注射，用藥后觀察止痛效果及不良反應。協(xié)助患者采取舒適的體位，如半臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。提供安靜、舒適的環(huán)境，減少外界刺激，指導患者通過深呼吸、聽音樂等方式分散注意力，減輕疼痛感受。體溫過高護理：每4小時測量體溫一次，密切觀察體溫變化。當體溫超過38.5℃時，采用物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭、腋窩等大血管處，避免使用酒精擦浴，以防加重肝臟負擔。遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥物，如頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，布洛芬混懸液口服退熱，觀察藥物療效及不良反應。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進毒素排出。同時，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥。組織灌注不足護理：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補充液體，如生理鹽水、平衡液等，以擴充血容量，糾正休克。同時，監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)其數(shù)值調整補液速度和量。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚溫度及色澤、尿量等，評估組織灌注情況。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺，維持血壓在正常范圍，使用過程中注意觀察藥物濃度、滴速及不良反應。營養(yǎng)支持護理：患者入院后暫禁食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，如靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以滿足機體營養(yǎng)需求。待病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復后，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后恢復普通飲食。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如米湯、魚湯、瘦肉粥等，避免進食油膩、辛辣刺激性食物。心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況，減輕其焦慮、恐懼心理。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者情感支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。并發(fā)癥的預防及護理：密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)右上腹疼痛加劇、寒戰(zhàn)高熱不退、黃疸加深、血壓下降、意識障礙等，提示可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應及時報告醫(yī)生，并協(xié)助進行處理。保持引流通暢，若患者行膽道引流術，應妥善固定引流管，觀察引流液的顏色、性質、量，定期更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防感染。做好口腔護理和皮膚護理，每日口腔護理2次，預防口腔感染；定期協(xié)助患者翻身，按摩受壓部位，預防壓瘡發(fā)生。六、總結與醫(yī)囑總結患者張某因重癥急性膽管炎入院，病情較重，存在疼痛、高熱、組織灌注不足、營養(yǎng)失調及焦慮恐懼等問題。經(jīng)過積極的治療和護理，目前患者體溫較前下降，血壓逐漸回升，疼痛有所緩解，病情趨于穩(wěn)定。但仍需密切觀察病情變化，繼續(xù)做好各項護理工作，預防并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)囑繼續(xù)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)支持，待病情穩(wěn)定后逐步恢復飲食。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素抗感染治療，根據(jù)病情調整抗生素種類及劑量。監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、肝功