自身炎癥性疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹自身炎癥性疾病是一組由免疫系統(tǒng)異常激活引發(fā)的遺傳性疾病，其主要特征為反復(fù)發(fā)作的炎癥反應(yīng)，可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜腔等。該類疾病不同于自身免疫性疾病，通常沒有特異性的自身抗體，病因多與基因突變導(dǎo)致的炎癥調(diào)控分子功能異常相關(guān)。常見的自身炎癥性疾病包括家族性地中海熱、腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性綜合征等，臨床表現(xiàn)多樣，常伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可能導(dǎo)致器官損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，35歲，因“反復(fù)發(fā)熱、皮疹伴關(guān)節(jié)疼痛1年，加重3天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，發(fā)熱多為間歇性，每次持續(xù)3-5天，可自行緩解，同時(shí)伴有軀干及四肢散在紅色皮疹，呈斑丘疹樣，伴瘙癢，以及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解。曾在外院就診，行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%；C反應(yīng)蛋白（CRP）50mg/L；血沉（ESR）45mm/h，當(dāng)時(shí)診斷不明確，給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）后癥狀可暫時(shí)緩解，但仍反復(fù)發(fā)作。3天前，患者上述癥狀再次加重，體溫升至40.0℃，皮疹范圍擴(kuò)大，累及面部，關(guān)節(jié)疼痛明顯加劇，活動(dòng)受限，為求進(jìn)一步診治收入我院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。家族中其兄有類似反復(fù)發(fā)熱、皮疹病史，但未明確診斷。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，因發(fā)熱和疼痛顯得煩躁不安。體溫39.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。身高175cm，體重65kg，近1個(gè)月體重下降3kg。（二）癥狀評(píng)估發(fā)熱：患者目前呈高熱狀態(tài)，自述發(fā)熱時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，近3天體溫持續(xù)在39℃以上，服用退燒藥后效果不佳。皮疹：軀干、四肢及面部可見廣泛分布的紅色斑丘疹，部分融合成片，皮疹處皮膚溫度升高，患者自覺瘙癢明顯，有抓痕。關(guān)節(jié)疼痛：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分法）為7分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，膝關(guān)節(jié)屈曲最大角度為90°，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)均較正常減少。其他：患者訴近期食欲減退，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)的1/2，睡眠質(zhì)量差，夜間因疼痛和瘙癢易醒，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。（三）輔助檢查評(píng)估入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L；血沉（ESR）80mm/h；降鈣素原0.5ng/ml；肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，肌酐、尿素氮均在正常范圍；基因檢測(cè)提示MEFV基因雜合突變。（四）心理社會(huì)評(píng)估患者因疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂，擔(dān)心疾病會(huì)影響工作和生活，產(chǎn)生焦慮情緒。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬對(duì)患者關(guān)心照顧到位，能積極配合治療和護(hù)理?；颊吣壳皬氖罗k公室工作，因病假多次影響工作進(jìn)度，存在一定的工作壓力。四、護(hù)理問題體溫過高：與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)，患者目前體溫39.8℃。皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與皮疹及瘙癢導(dǎo)致的搔抓有關(guān)。急性疼痛：與關(guān)節(jié)炎癥有關(guān)，VAS評(píng)分7分。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退有關(guān)，近1個(gè)月體重下降3kg。睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、瘙癢及發(fā)熱有關(guān)，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等，若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑使用退燒藥，并觀察用藥后的療效及不良反應(yīng)。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%，患者穿著寬松、透氣的衣物，利于散熱。（二）皮膚完整性的護(hù)理保持皮膚清潔干燥，每日用溫水輕柔擦拭皮膚，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。指導(dǎo)患者避免搔抓皮疹處，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂，修剪患者指甲，防止抓傷皮膚引起感染。觀察皮疹的變化，記錄皮疹的部位、形態(tài)、范圍及顏色變化，若出現(xiàn)皮疹破潰、感染等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。（三）疼痛的護(hù)理評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體抗炎藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。協(xié)助患者采取舒適的體位，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免疼痛加重。在疼痛緩解期，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，如緩慢的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬。采用非藥物止痛方法，如聽音樂、聊天等，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛感受。（四）營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理評(píng)估患者的飲食情況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。監(jiān)測(cè)患者的體重變化，每周測(cè)量一次體重，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。（五）睡眠改善的護(hù)理保持病室安靜、光線柔和，減少夜間不必要的操作和打擾，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)，可適當(dāng)聽輕柔的音樂或溫水泡腳，促進(jìn)睡眠。積極處理影響睡眠的因素，如及時(shí)控制體溫、緩解疼痛和瘙癢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。（六）心理護(hù)理與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹自身炎癥性疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，讓患者了解疾病的特點(diǎn)，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因自身炎癥性疾病反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，此次入院癥狀加重。通過完善相關(guān)檢查，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，明確診斷。在護(hù)理過程中，針對(duì)患者的體溫過高、皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)、疼痛、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、睡眠形態(tài)紊亂及焦慮等護(hù)理問題，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，目前患者體溫較前有所下降，疼痛和瘙癢癥狀得到一定緩解，焦慮情緒有所減輕，但仍需繼續(xù)觀察和護(hù)理。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用抗炎、止痛等藥物，不可自行增減藥量或停藥，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等，及時(shí)告知醫(yī)生。生活指導(dǎo)：注意休息，避免勞累，保持規(guī)律的作息時(shí)間。保持皮膚清潔，避免搔抓皮疹。在關(guān)節(jié)疼痛緩解期，適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食