中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀我國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)負(fù)擔(dān)不斷上升，血脂管理刻不容緩。近期，我國(guó)發(fā)布《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》,以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，全面提升我國(guó)血脂管理水平，推進(jìn)ASCVD防治。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。指南仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值，并且趨于達(dá)到更嚴(yán)格的LDL-C控制目標(biāo)，尤其是對(duì)于ASCVD超高危和極高?；颊?。新版指南在《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新：√由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險(xiǎn)分層的級(jí)別不同而異，在沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群中，所謂“正常”的LDL-C水平對(duì)ASCVD超(極)高?；颊叨詣t屬明顯升高。因此，專(zhuān)家委員會(huì)決定將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”?！掏扑]在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或(和)PCSK9抑制劑的達(dá)標(biāo)策略?！萄惓：蛣?dòng)脈粥樣硬化開(kāi)始于兒童，血脂需從兒童時(shí)期開(kāi)始管理。新版指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理建議。概述對(duì)比2016年指南，2023年指南指出：1.由于人群血脂合適水平隨ASCVD危險(xiǎn)分層的級(jí)別不同而異，在沒(méi)有危險(xiǎn)因素的人群中，所謂“正?！钡腖DL-C水平對(duì)ASCVD超（極）高?；颊叨詣t屬明顯升高。因此，2023年指南修訂專(zhuān)家委員會(huì)將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。2.新指南仍推薦LDL-C作為血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)，以危險(xiǎn)分層確定其目標(biāo)值。3.推薦在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為起始藥物治療，必要時(shí)聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑的達(dá)標(biāo)策略。4.新指南涵蓋了從兒童到老年全生命周期的血脂管理。其他11.81%損傷/中毒7.39%呼吸疾病10.79%惡性腫瘤23.27%·

動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)為主的CVD(包括缺血性心臟病和缺血性腦卒中等),是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位

死亡原因，占死因構(gòu)成40%以上指南修訂的背景和必要性——我國(guó)居民心血管病死因構(gòu)成比高其他13.91%損傷/中毒5.74%呼吸疾病10.36%2019年中國(guó)城市居民主要疾病死因構(gòu)成比(%)2019年中國(guó)農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比(%)1.馬陰斌等.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).202225(27)3331-3346中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀惡性腫瘤25.73%心血管病46.74%心血管病44.26%4.633.932.872.122-1.471.301.261.1210-TCLDL-C

非

HDL-C·

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危險(xiǎn)因素。面對(duì)我國(guó)ASCVD疾病負(fù)擔(dān)不斷上升的趨勢(shì)，血脂管理

刻不容緩指南修訂的背景和必要性——我國(guó)居民血脂水平近年來(lái)明顯升高2Song

PK

et

al

Biomed

Environ

Sa.2019,32(8)559-570.中國(guó)≥18歲成人血脂水平13年變化血脂水平(mmol■2002年■2015年中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀HDL-C2.63573.373

-TG470PCSK9

抑制劑(2項(xiàng)試驗(yàn))6050他汀類(lèi)藥物(25項(xiàng)試驗(yàn))飲冊(cè)

孵(

)煙靛類(lèi)藥物(3碩試驗(yàn))10CETP

抑制劑(3順試驗(yàn))-100.8

1.0

1.22項(xiàng)試驗(yàn)酸鰲合劑·LDL-C每降低1

mmol/L

(38.7mg/dL),主要心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)度降低23%(RR=0.77,95%CI

為0.75-0.79,P<0.001)指南修訂的背景和必要性——長(zhǎng)期堅(jiān)持降低LDL-C

水平是防治ASCVD

的基礎(chǔ)CETP,膽固消酒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：PCSK9,前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素93.SilvereinGt1.JAA2016Sep27:316(12):1289-1297.0.300.400.500.600.70

0.80

0.90

1.001.10主要心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度依折麥布(1項(xiàng)試驗(yàn))

0.2LDL-C水平組間加權(quán)差異(mol/L)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低(%(中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀回腸旁路術(shù)

(1項(xiàng)試驗(yàn)》貝特類(lèi)藥物

(9項(xiàng)試驗(yàn))0.4

0.61.4

1.6403020《42.01.800指南修訂的背景和必要性——近年來(lái)世界血脂領(lǐng)域研究獲重要進(jìn)展·流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)研究證據(jù)充分證實(shí)，LDL-C

是ASCVD

的致病性危險(xiǎn)因素01降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用和降脂新藥證實(shí)了更大幅

度降低LDL-C可帶來(lái)更多

的心血管保護(hù)作用02諸多國(guó)外血脂指南進(jìn)行了更新和修訂，達(dá)到更

嚴(yán)格的LDL-C控制目標(biāo)03與血脂相關(guān)的剩余風(fēng)險(xiǎn)研究也取得較大進(jìn)展4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血蹈管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀·人群血脂合適水平隨ASCVD

危險(xiǎn)分層的級(jí)別不同而不同·血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化始于兒童期，血脂需從兒童期開(kāi)始管理，新指南覆蓋從兒童到老年全生命周期的血脂

管理，最后更名為《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》2023年2016年中國(guó)血脂管理指南(2023年)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)血脂異常防治建議覆蓋從兒童到老年全生命周期的血脂管理4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血指管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南的變遷歷程中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀中國(guó)成人血脂異常

防治指南2007年1997年·

提高公眾或ASCVD

患者對(duì)血脂異常的知曉率、治療率和控制率是ASCVD一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的核心策略·

在一級(jí)預(yù)防的ASCVD高危人群中，降脂藥物治療率僅為5.5%·

在

已

患ASCVD

人群中，降脂藥物治療率為14.5%,LDL-C

達(dá)標(biāo)率僅為6.8%LDL-C達(dá)標(biāo)率已患ASCVD人群降脂藥物治療率已患ASCVD人群我國(guó)人群降脂治療率和達(dá)標(biāo)率較低，血脂管理工作亟需加強(qiáng)4.中國(guó)血服管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀14.5%6.8%血脂與脂蛋白血脂檢測(cè)項(xiàng)目ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血脂篩查血脂異常治療中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀0102030405更新內(nèi)容乳糜微粒(CM)·

由小腸合成，是血液中顆粒最大的脂蛋白，密

度最低，主要成分是TG·

餐后以及某些病理狀態(tài)下血液中含有大量CM時(shí)

，外觀白色混濁，稱(chēng)為

“乳糜血”高密度脂蛋白(HDL)·

主

要由肝臟和小腸合成，

為顆拉最小的脂蛋白·

從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至

肝臟或其他組織再分布極低密度脂蛋白(VLDL)·

由肝臟合成，與M一起

統(tǒng)稱(chēng)為T(mén)RL·由于vDL

分子比CM小，當(dāng)

空腹血清TG

水平>34mmol/L,

血清呈乳狀光澤

直至混濁脂

蛋

白(a)[Lp(a)]·Ip(a)與

DL不同，不能由VLDL轉(zhuǎn)化而來(lái)，也不能轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白，是獨(dú)立

的

由肝臟合成的脂蛋白·ASCVD

和鈣化性主動(dòng)脈籃狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素低密度脂蛋白(LDL)由vLDL

轉(zhuǎn)化而來(lái)，是膽固醇含量最多的脂蛋白·

在動(dòng)脈常樣硬化的發(fā)生發(fā)展

中起著關(guān)鍵作用六種常見(jiàn)脂蛋白：基本特征和功能·TR

包含CM與vLDL,

TG

含量豐富TRL及其殘拉與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)·

小而密DLsdLDL)可能具有更

強(qiáng)的致動(dòng)脈常樣硬化作

用4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀脂蛋白關(guān)鍵特性口膽固醇、TG;

血漿轉(zhuǎn)運(yùn)·TG:可作為能量、儲(chǔ)能及膜合成6·

膽固醇：構(gòu)成生物膜、類(lèi)固醇激素

和維生素D的前體7脂蛋白·CM

(餐后或病理狀態(tài))·VLDL

(極低密度)·LDL

(

低

密

度

)·HDL

(高密度)·IDL

(中間密度)·Lp(a)

(獨(dú)立危險(xiǎn)因素)密

度蛋白磷脂TG■膽

固

醇VLDLIDLLp(a)

LDLHDL聘化IDLLp(a)

LDL中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀脂

蛋

白

間

的

區(qū)

別

：①直

徑②

來(lái)

源③主要成分④密度4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》6.賀溫，等.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志2014,(2)186-1907.張強(qiáng)等生物化學(xué)與生物物理進(jìn)震2022.49(2)292-302常見(jiàn)脂蛋白的區(qū)別與聯(lián)系OVDLCMCM水解主要成分

Lp(a)(mg/L)中國(guó)ASCVD一級(jí)預(yù)防低危人群主要血脂指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)理想水平

<2.6

<3.4合適水平

<5.2

<3.4

<1.7

<4.1邊緣升高

≥5.2且<6.2

≥3.4且<4.1≥1.7且<2.3≥4.1且<4.9升高

≥6.2

≥4.1

≥2.3

≥4.9降低

<1.0·由于Lp(a)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用不斷增加，新指南增設(shè)了其合適水平的參考值·

在常用的血脂指標(biāo)中，與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點(diǎn)的血脂指標(biāo)是LDL-C,

LDL-C的參考水平僅適用于ASCVD

總體風(fēng)險(xiǎn)為低危的人群

2023版指南明確Lp(a)加入AS

CV

D低危人群的主要血脂參考指標(biāo)

LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/4)非HDL-C(mmol/L)TC(mmol/L)≥300<300分類(lèi)4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂指管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化總膽固醇(TC)·

血液中各脂蛋白所含膽固醇的總和·

空腹或非空腹標(biāo)本均可用于TC檢測(cè)，結(jié)果無(wú)

明顯差別甘油三酯(TG)·無(wú)論血脂有無(wú)異常，餐后TG水平都可增高·若非空腹血清TG≥4.52mmol/L,則需采集空腹標(biāo)本進(jìn)行血脂檢測(cè)以評(píng)估TG濃度低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)·LDL顆粒中膽固醇約占50%,LDL-C濃度能反映血液LDL顆粒水平·影響TC的因素同樣可影響LDL-C水平高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)·HDLC高低受遺傳因素影響·血清HDLC水平與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)非高密度脂蛋白膽固醇(非HDL-C)·血液中除HDL-C外的脂蛋白所含脂蛋白的總和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp{a)中的膽固醇·計(jì)算公式：非HDLC=TC-HDLC載脂蛋白A1(ApoA1)·

正常水平在1.20~1.60g/L范圍內(nèi)·HDL的主要蛋白質(zhì)成分·血清ApoA1可反映HDL顆粒水平，與HDL-C呈正相關(guān)，臨床意義大體相似·

同時(shí)檢測(cè)ApoA1與HDL-C有助于臨床診斷載脂蛋白B(ApoB)·

正常血清濃度在0.80~1.10g/L范圍內(nèi)·血清ApoB主要反映LDL顆粒水平。與血清LDL-C水平呈正相關(guān)。兩者臨床意義相似·ApoB與LDL-C同時(shí)測(cè)定有利于臨床ASCVD風(fēng)險(xiǎn)判斷脂蛋白(a)[Lp(a)]·

血清濃度主要與遺傳有關(guān)·通常以300mg/L為切點(diǎn)，高于此水平ASCVD風(fēng)

險(xiǎn)增加·Lp(a)升高多見(jiàn)于多種炎癥反應(yīng)、腎病綜合征、

糖尿病腎病、妊娠和服用生長(zhǎng)激素小而密低密度脂蛋白膽固醇(sdLDL-C)·

正常血清范圍為0.2~1.4mmoVL·

sdLDLC測(cè)定有助于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)

疾病嚴(yán)重程度的判斷干臨醇·

國(guó)際上部分血脂指南建議將非HDL-C作為ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的首要目標(biāo)·

sdLDL

被認(rèn)為是LDL

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型2023版指南指出非HDL-C和sdLDL-C可作為血脂評(píng)估指標(biāo)，來(lái)幫助評(píng)估ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)及判斷相關(guān)疾病嚴(yán)重程度變化二4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血指管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀2023版指南2檢查項(xiàng)目：·

臨床血脂檢測(cè)的常規(guī)項(xiàng)目包括TC

、TG

、LDL-C和

HDL-C·

ApoA1、ApoB、Lp(a)

等已被越來(lái)越多臨床實(shí)驗(yàn)室作為血脂檢測(cè)項(xiàng)目·

非HDL-C通過(guò)計(jì)算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點(diǎn)檢查項(xiàng)目：·

臨床上血脂檢測(cè)的基本項(xiàng)目為T(mén)C

、TG

、

LDL-C和HDL-C·

其他血脂項(xiàng)目如ApoA1、ApoB、Lp(a)

的臨床應(yīng)用價(jià)值也日益受到關(guān)注·

由于全面關(guān)注血脂不同組分臨床意義的新時(shí)代到來(lái)，新指南增加了ApoA1

、ApoB

、Lp(a)作為血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，

來(lái)幫助評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)及判斷相關(guān)疾病嚴(yán)重程度2023版指南增加A

poA1、Ap

oB、Lp(a)作為血脂常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目2016修訂版指南11,中國(guó)成人血福異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血指異常防治指南(2016年修訂版)》2.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化

三·

鑒于一些最新的研究表明，sdLDL-C水平與ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，新指南明確了sdLDL-C有助于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)疾病嚴(yán)重程度的判斷，并建議有條件的醫(yī)療單位進(jìn)行檢測(cè)2023版指南明確sdLDL-C有助于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及嚴(yán)重程度判斷·

根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，將LDL分為不同

的亞組分，其中sdLDL可能具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化的作用·

正常人群中血清sdLDL-C多在0.2~1.4mmol/L范

圍內(nèi)

，sdLDL-C測(cè)定有助于ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相

關(guān)疾病嚴(yán)重程度的判斷sdLDL被認(rèn)為是LDL促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血指管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化四·按是否患有ASCVD

分為二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防兩類(lèi)情況·

在

已患有ASCVD的二級(jí)預(yù)防人群中進(jìn)

一

步

劃

分出

超(

極

)

高

危的

危

險(xiǎn)

分

層在尚無(wú)ASCVD的一級(jí)預(yù)防人群中，增加慢性腎臟病(CKD)3~4

期作為直接列為高危的3種情況之一2023版指南在2016版指南基礎(chǔ)上，

細(xì)化ASCVD總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程變化五2023版2016版ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素內(nèi)容靶器官損害·

冠狀動(dòng)脈鈣化≥100

AU·超聲示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊:

踝/臂血壓指數(shù)<0.9左心室肥厚：心電圖S+R?(R?)電壓>3.8mV.或超聲心動(dòng)圖示左心室質(zhì)量指數(shù)>109/105

性),或室間隔厚度≥11mmg/m2(男性/女血清生物標(biāo)志物·

非HDL-C≥4.9mmol/L·ApoB≥1.3g/L·Lp(a)≥500

mg/L·TG≥2.3mmol/L·

高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L其他因素·肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史[發(fā)病年齡<55/65歲(男性/女性)]等·ASCVD危險(xiǎn)分層并不適用于復(fù)雜的實(shí)際情況，新增的風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素可進(jìn)一步優(yōu)化明確血脂管理決策·ASCVD10年風(fēng)險(xiǎn)為中危且余生風(fēng)險(xiǎn)不屬于高危的個(gè)體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素決定干預(yù)措施，患者合并有多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素時(shí)更傾向按高危處理2023版指南增設(shè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素評(píng)估4.中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血指管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化六2

0

2

3

版

指

南口

篩查頻率和檢測(cè)指標(biāo)·<40歲成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)(包括TC、LDL-C、

HDL-C和TG

),

≥40歲成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次·ASCVD高危人群應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治的需求進(jìn)行血脂檢測(cè)·在上述人群接受的血脂檢測(cè)中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)檢測(cè)·血脂檢測(cè)應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項(xiàng)目·

家族性高膽固醇血癥(FH)先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行

血脂篩查，增加FH

的早期檢出率口重點(diǎn)檢查對(duì)象·

有ASCVD病史者·

存在多項(xiàng)ASCVD

危險(xiǎn)因素的人群·有早發(fā)心血管疾病家族史者，或有家族性高脂血癥患者·皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者口

血脂檢查指標(biāo)：·

包含TC、LDL-C和HDL-C、TG

口為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常建議：·

20-40歲成年人至少每5年檢測(cè)一次血脂·

40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每1年檢測(cè)·

ASCVD患者及其高危人群每3-6個(gè)月檢測(cè)·

因

ASCVD住院患者應(yīng)在入院時(shí)/入院后24h內(nèi)檢測(cè)·

健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)戰(zhàn)略規(guī)劃為人群血脂控制指標(biāo)提出了明確的要求，新指南順應(yīng)這

一新時(shí)代下的

新要求對(duì)血脂篩查人群范圍和篩查頻率做了更新2016修訂版指南2023版指南擴(kuò)大血脂篩查人群范圍，細(xì)化篩查頻率中國(guó)成人血移異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血腐異常防治指南(2016年修訂版)》

中國(guó)血脂營(yíng)理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化七非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)

干預(yù)的靶點(diǎn)IBApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要靶點(diǎn)laC高TG作為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)后ASCVD高危患者管理指標(biāo)IaB·

新指南增加了ApoB、TG、Lp(a)作為血脂管理指標(biāo)，充分體現(xiàn)了新指南對(duì)血脂殘余風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步重視不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點(diǎn)

Ⅲ

A

a推薦建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)高Lp(a)作為ASCVD高?；颊叩墓芾碇笜?biāo)

Ila

CLDL-C作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的首要靶點(diǎn)A2023版指南明確血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議血脂干預(yù)靶點(diǎn)及管理建議中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化八其他干預(yù)及管理指標(biāo)①

ApoB:ApoB較LDL-C或非HDL-C可

更好預(yù)測(cè)ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)②

TG:ASCVD的危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)分層

時(shí)也作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)的危險(xiǎn)因素③Lp(a):與ASCVD及主動(dòng)脈瓣鈣化密

切相關(guān)④

HDL-C:

低HDL-C是ASCVD的獨(dú)立

危險(xiǎn)因素中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀01

首要降脂靶點(diǎn)02·

絕大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)的血脂

管理指南均推薦LDL-C

作為降脂治療的首要目標(biāo)次要降脂靶點(diǎn)03·

不論是否接受他汀類(lèi)藥物治療非HDL-C較LDL-C能更好地預(yù)測(cè)ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)降脂干預(yù)靶點(diǎn)中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血服管理指南(2023年)》2023版指南調(diào)整不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)體的降脂靶點(diǎn)目標(biāo)值·

新指南提出了“超高?！钡奈ｋU(xiǎn)分類(lèi)與新的LDL-C推薦降脂靶目標(biāo)·

采用新的分類(lèi)主要是基于大規(guī)模臨床研究證據(jù)，體現(xiàn)出心血管疾病與危險(xiǎn)因素管理

“LDL-C低

一點(diǎn)更好”的基本趨勢(shì)中、高危<2.6mmol/LI

A極高?！?.8mmolL,且較基線

降低幅度>50%IA超高危<1.4

mmol/L,且較基線降低幅度>50%中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀危險(xiǎn)等級(jí)LDL-C非

H

D

L

-

C低危、中危<3.4mmol/L<4.1mmol/L高危<2.6mmol/L<3.4mmol/L超高危人群的膽固醇控制目標(biāo)更為嚴(yán)格—L

DL-C<1.4

mmol/L且基線降低幅度>50%降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值·如果LDL-C基線值較高，若現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3

個(gè)月后，難以使LDL-C降至基本目標(biāo)值，將LDL-C至

少降低50%作為替代目標(biāo)·部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以?xún)?nèi)，

這時(shí)可將其LDL-C從基線值降低30%左右2016修訂版指南2023版指南風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

LDL-C推薦目標(biāo)值

推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)推薦內(nèi)容類(lèi)別級(jí)別中國(guó)成人血移異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血腐異常防治指南(2016年修訂版)》

中國(guó)血脂營(yíng)理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》低危

<3.4mmol/Llla

B極高危

<1.8mmol/L<2.6mmol/L不同ASCVD

危險(xiǎn)人群降LDL-C/非HDL-C

治療達(dá)標(biāo)值lla1變化九BA·

目前臨床上的降脂治療方案較以往更為精細(xì)、豐富，新指南結(jié)合系列研究和臨床實(shí)際，對(duì)降脂達(dá)標(biāo)指南策略

進(jìn)行了更新·

降脂治療中首先推薦健康生活方式，當(dāng)生活方式干預(yù)不能達(dá)到降脂目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮加用降脂藥物FH尤其是HoFH患者，經(jīng)生活方式加最大劑量調(diào)脂藥物(如他汀+依折麥布)治療，

LDL-C水平仍>

/

/

2.6mmdl/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑，

組成不同作用機(jī)制調(diào)脂藥物的三聯(lián)合用

中國(guó)成人血稿異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì)《中國(guó)成人血腦異常防治指南(2016年修訂版)》

中國(guó)血脂營(yíng)理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中等強(qiáng)度他汀作為中國(guó)血脂異常人群的常用藥物；對(duì)于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)聯(lián)合治療1B2016修訂版指南推薦內(nèi)容

推薦類(lèi)別

證據(jù)級(jí)別生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合PCSK9抑制劑不能耐受他汀類(lèi)藥物的患者應(yīng)考慮使用膽因醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑2023版指南基線LDL-C

水平較高*且預(yù)計(jì)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊呖芍苯?/p>

啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療推薦建議

推薦類(lèi)別

證據(jù)等級(jí)2023版指南細(xì)化降脂達(dá)標(biāo)治療策略為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類(lèi)調(diào)脂藥物

1

A:服用他汀類(lèi)藥物者LDL-C22.6mmd.

中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀BAAA變化十la

A11II控制體重IA增加身體活動(dòng)

laB

降低TG減少飲酒1A增加身體活動(dòng)1A控制體重1A升高HDL-C增加身體活動(dòng)1A控制體重IA·

健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030)專(zhuān)門(mén)強(qiáng)調(diào)了合理膳食是健康的基礎(chǔ)，并將實(shí)施合理膳食行動(dòng)列為重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)任務(wù)之一·

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外膳食、身體活動(dòng)等生活方式因素與心血管代謝健康的研究證據(jù)不斷更新，進(jìn)一步增加了更新證據(jù)和

制

定

新

指

南

的

必

要

性·推薦中國(guó)心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對(duì)ASCVD中高危人

群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，

每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300

mg以下降脂膳食指南推薦醇血癥患者應(yīng)該考慮降低食物膽固

lla

B

醇攝入Ⅱ中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀應(yīng)限制油脂攝入總量，每日20~25g.采用不飽和脂肪酸(植物油)潛代飽和

Ila

A脂肪酸(動(dòng)物油、棕櫚油等)2023版指南明確生活方式對(duì)血脂的影響及降脂膳食治療推薦生活方式對(duì)血脂的影響戒煙

Ia

B中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》降脂膳食治療推薦推薦建議推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)生活方式對(duì)血脂影響推薦類(lèi)別證據(jù)等級(jí)避免攝入反式脂肪酸(氫化植物油)ASCVD中危以上人群或合并高膽固Ⅲ

A降低TC和LDL-C變

化

十

一B·近期的基因?qū)W研究及大規(guī)模真實(shí)世界研究證據(jù)顯示，TG升高與ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)·由于TG的升高是他汀治療后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分，新指南提出對(duì)高TG的管理建議，體現(xiàn)了新指南

對(duì)血脂殘余風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步重視高TG的管理推薦建議推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)TG>5.6mmoVL時(shí)，可采用貝特類(lèi)藥物、高純度w-3脂肪酸或煙酸類(lèi)藥物治療，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)ICASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類(lèi)藥物治療后如TG>2.3mmol/L,應(yīng)考慮給予大劑量IPE(2g,2次/d)以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)ⅡaBASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類(lèi)藥物治療后如TG>2.3mmol/L,可給予高純度w-3脂肪酸，或非諾貝特、苯扎貝特進(jìn)一步降低

ASCVD風(fēng)險(xiǎn)2023版指南明確高TG

的血脂管理中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變

化

十ⅡbC降脂藥物治療01

02

03

04降膽固醇藥物

降TG藥物

新型降脂藥物

藥物聯(lián)合應(yīng)用中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀·膽固醇管理的理念從“強(qiáng)化他汀”轉(zhuǎn)變升華到“強(qiáng)化降脂”·

他汀類(lèi)藥物是血脂異常降脂藥物治

療的基石·降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療

策略的基本趨勢(shì)·

降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不

良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認(rèn)真貫徹長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)理念中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》·血

脂

康·

降脂機(jī)制與他汀類(lèi)似，主要成分為13種天然復(fù)合他汀膽固醇吸收抑制劑PCSK9·

依折麥布

海博麥布·

依洛尤單抗·

阿利西尤單抗

(PCSK9單抗)·在腸道刷狀緣水平通過(guò)與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁

膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收·PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDLR結(jié)合并使其

降解，從而減少LDLR對(duì)血清LDL-C的清余。通過(guò)抑制PCSK9,可阻止LDLR降解，促進(jìn)LDL-C的清除抑制劑抗氧化劑·

Inclisiran(PCSK9小干擾RNA)其LDL-C降幅與PCSK9單抗相當(dāng)，作用更持久，注射一劑療效可

維持半年，屬超長(zhǎng)效PCSK9抑制劑在歐美已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者·主要適用于FH患者，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色膽酸整合劑

·

考來(lái)烯胺·膽酸整合劑為堿性陰離子交換樹(shù)脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇

的重吸收·顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB,輕度降低血清TG、升高HDL-C顯著降低ASCVD患者的心血管事件，用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治·任何時(shí)間段每天服用1次，但晚上服用時(shí)LDL-C降幅可稍有增加·如在應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物基礎(chǔ)上仍不達(dá)標(biāo)，則考慮聯(lián)合治[聯(lián)合膽固醇吸收抑制和(或PCSK9抑志]類(lèi)別

藥物臨床應(yīng)用2023版指南推薦常用降脂藥物——降膽固醇藥物與他汀聯(lián)用，可明顯提高降脂療效·絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血清TG>4.5mmol/L阿托伐他汀

瑞舒伐他汀

洛伐他汀辛伐他汀·

普伐他汀·

氟伐他汀·

匹伐他汀·

普羅布考

瘤的作用考來(lái)替泊·

脂必泰

多廿烷醇中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變

化

十

三他汀類(lèi)其它主要降TG

藥物·

有

3

種

主

要

降

低TG

的

藥

物

：貝

特

類(lèi)

藥

物

、

高

純

度W-3

脂

肪

酸

和

煙

酸

類(lèi)

藥

物·

大劑量時(shí)具有降低TC

、

LDL-C和TG以及升高

HDL-C

的作用·

常見(jiàn)不良反應(yīng)是顏面潮

紅，其他有皮膚瘙癢、

皮疹、肝臟損害、高尿

酸血癥、高血糖、棘皮

癥和消化道不適等，慢

性活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性

消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)

者禁用·

通過(guò)激活PPARa

和激

活LPL

而降低血清TG和升高HDL-C·

常見(jiàn)不良反應(yīng)與他汀

類(lèi)藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等，血清CK和丙氨酸氨基

轉(zhuǎn)移酶水平升高的發(fā)

生率均<1%·

通過(guò)減少TG合成與分泌

及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)

TG從VLDL顆粒中清除來(lái)

降低血清TG·

不同成分的w-3脂肪酸藥物降低TG的療效相似，

臨床主要用于治療高TG

血癥高

純

度W-3

脂

肪

酸煙酸類(lèi)藥物貝特類(lèi)藥物中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血服管理指南(2023年)》新藥名稱(chēng)降脂靶點(diǎn)主要降脂機(jī)制適應(yīng)證(或擬批)Bempedoic

acidATP檸檬酸裂解酶抑制膽固醇合成HeFH,ASCVDEvinacumab血管生成素樣蛋白3促進(jìn)VLDL和LDL代謝≥12歲HoFHVolanesorsenApoC3促進(jìn)CM與VLDL代謝≥18歲FCS·

近年來(lái)有多種作用于新靶點(diǎn)的降脂藥物在國(guó)外先后獲批或擬獲批于臨床使用，均未在我國(guó)上市·

以小核酸藥物為代表的新型降脂藥物進(jìn)展迅猛，新指南也與時(shí)俱進(jìn)地納入了新型小核酸藥物的介紹Pelacarsen

Apo(a)

減少Lp(a)生成注：HoFH:純合子型家族性高膽固醇血癥；HeFH:雜合子型家族性高膽固醇血癥；FCS:家族性乳糜微粒綜合征2023版指南新增四種國(guó)外新型降脂藥物(均暫未在我國(guó)上市)伴L(zhǎng)p(a)升高的 ASCVD

中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》新型降脂藥物中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀變化十四他汀類(lèi)藥物+PCSK9單抗

單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)

LDL-C=75%常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類(lèi)藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗

雙聯(lián)LDL-C不達(dá)標(biāo)

LDL-C=85%常規(guī)監(jiān)測(cè)他汀類(lèi)藥物+高純度IPE4g/dLDL-C達(dá)標(biāo)、TG2.3~5.7mmolL

MACE風(fēng)險(xiǎn)降低25%心房顫動(dòng)、出血他汀類(lèi)藥物+非諾貝特或w-3脂肪酸LDL-C達(dá)標(biāo)、TG

2.3~5.7mmolL

MACE風(fēng)險(xiǎn)降低腎功能、心房顫動(dòng)、

出血貝特類(lèi)藥物+w-3脂肪酸單藥TG≥5.7mmoV/L

TG60.8%~71.3%常規(guī)監(jiān)測(cè)貝特類(lèi)藥物+煙酸類(lèi)藥物單藥TG≥5.7mmol/L缺乏數(shù)據(jù)常規(guī)監(jiān)測(cè)W-3脂肪酸+煙酸類(lèi)藥物貝特類(lèi)藥物不耐受，且單藥TG≥5.7mmoVLTG>33%常規(guī)監(jiān)測(cè)·

由于降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，故新指南的“降脂藥物聯(lián)合治療”部分由2016版的簡(jiǎn)單介紹，改為降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物聯(lián)合和嚴(yán)重高TG

藥物聯(lián)合治療二大類(lèi)列表介紹·

膽固醇吸收抑制劑：海博麥布聯(lián)合策略適用情況血脂降幅或MACE安全性關(guān)注點(diǎn)中國(guó)血脂管理指南(2023版)解讀中國(guó)血指管理指南修訂聯(lián)合專(zhuān)家委員會(huì)《中國(guó)血脂管理指南(2023年)》2023版指南正式認(rèn)可聯(lián)合降脂治療的重要性和必然趨勢(shì)他汀類(lèi)藥物+膽固醇吸收抑制劑單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)變化十五常規(guī)監(jiān)測(cè)LDL-C

50%~60%是

否繼續(xù)中等強(qiáng)度他汀起始治療1-3個(gè)月后，評(píng)估血腹是否達(dá)標(biāo)?是

否堅(jiān)持治療，每3-6個(gè)月復(fù)查調(diào)整藥物劑量或種類(lèi)

他汀+膽固醇吸收抑制考慮使用擔(dān)國(guó)醉吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑基線LDL-C

水平較高，且預(yù)計(jì)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊呖勺杞拥陝?dòng)他訂類(lèi)藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療服用地汀類(lèi)的物名LDL-C226mmol/L,未服