科室介紹

科室前身為南華附二醫(yī)院普外科，經(jīng)多年專業(yè)化發(fā)展，

于2011年成立肝膽脾胰外科及腹部創(chuàng)傷外科。目前是衡陽

地區(qū)最早也是唯一的肝膽脾胰及腹部創(chuàng)傷?？?。

科室特色為各種肝膽脾胰疾病的腹腔鏡下微創(chuàng)治療、復(fù)

雜疑難肝內(nèi)外膽道結(jié)石及肝膽脾胰腫瘤疾病的手術(shù)及綜合

治療、肝硬化并門靜脈高壓癥脾功能亢進的外科治療、重癥

急性胰腺炎及其并發(fā)癥的治療以及腹部臟器復(fù)雜、嚴重創(chuàng)傷

的緊急救治。

科室現(xiàn)有醫(yī)生全部具有碩士以上學(xué)歷，其中醫(yī)學(xué)博士1

人。副主任醫(yī)師以上3人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人。

科室學(xué)術(shù)氣氛濃厚，獲得國家自然科學(xué)基金支助項目1項，

市廳級科研項目4項，近年在省級以上刊物發(fā)表論著、論文

三十余篇，其中SSCI1篇，中華系列國家級期刊10余篇。

服務(wù)宗旨：視病患為親人，以精湛的醫(yī)療技術(shù)和誠信

優(yōu)質(zhì)的服務(wù)解除病友的痛苦。

膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石是一種多發(fā)常見病。日常生活中，有越來越多的人

們發(fā)現(xiàn)自己或者周圍的許多人都在不知不覺中患上了膽囊

結(jié)石這種疾病。由于膽囊結(jié)石常常伴有膽囊炎，病情一旦發(fā)

作，病人多會感到劇烈的右上腹絞痛，有時伴有腰部和后背

痛，以及惡心、嘔吐，嚴重時冷汗淋漓、坐臥不安、難以忍

受。它雖然不是一種惡性疾病，但卻嚴重影響了人們的生活

質(zhì)量。調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、合理搭配飲食，是預(yù)防膽囊結(jié)石形成

的一種最方便、最有效的途徑。

與膽囊結(jié)石有關(guān)的因素有很多，在40歲以上的中老年人、

女性以及從事腦力勞動比例較多的人群中患病率較高，不同

國家和地區(qū)膽囊結(jié)石的發(fā)病率存在一定差別，妊娠生育與遺

傳因素也是膽石病的發(fā)病機制之一。飲食習(xí)慣是影響膽石形

成的主要環(huán)境因素，肥胖者膽結(jié)石的發(fā)病率為正常體重人群

的3倍。有人稱膽石病為“富貴病”，其發(fā)病與進食精制食

物、高膽固醇食物和靜止的生活方式有關(guān)，西方發(fā)達國家的

人們消耗的食物熱量多，其膽石病的發(fā)病率也高。近年隨著

我國人民生活條件的改善，膽石病的發(fā)生也有了明顯的增

加。目前研究已證明：膽汁中膽固醇過飽和以及膽汁中成核

因子的異常，是膽囊結(jié)石形成的兩個必備條件。高膽固醇食

物會使膽汁中的膽固醇飽和度明顯增大，而粗糧中麥款等食

物纖維素能減低膽固醇的飽和度，并能增加腸蠕動，減少腸

腔內(nèi)一種致石性膽汁酸脫氧膽酸的含量，從而減少膽囊結(jié)石

的形成。

因此，在日常生活中注意合理搭配飲食，少食過于油膩、膽

固醇含量過高的食物，改變飲食觀念，不過分注重精制食物,

適當補充一些含食物纖維素較多的粗糧，多食含有高蛋白質(zhì)

的食物，并注意增加體育活動，改變靜止的生活方式，必然

會對預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生起到很好的成效。

如果已經(jīng)患有了膽囊結(jié)石，也不必過于擔心。膽囊結(jié)石的治

療近年來已經(jīng)有了很大的進展。近年來出現(xiàn)的腹腔鏡膽囊切

除手術(shù)已逐漸占據(jù)了膽囊結(jié)石治療中的主導(dǎo)地位，采用該種

方法，在很短時間內(nèi)即可徹底解除患者的痛苦。以往有各種

藥物溶石、排石以及體外沖擊波碎石的方法，研究證明，這

些方法療效均不夠確切、徹底。

膽囊息肉樣病變

膽囊息肉樣病變(polypoidlesionsofgallbladder,PLG)是指來源

于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，是術(shù)前形態(tài)學(xué)和

影像學(xué)診斷的概念，較為實用。從病理學(xué)的角度主要包括膽

囊息肉和膽囊腺瘤兩種，前者是非腫瘤性息肉，如膽固醇息

肉，炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等。后者為腫瘤性息肉，可

惡變。因此，膽囊腺瘤被認為是癌前病變。確切的診斷要依

靠組織學(xué)進行鑒別。臨床診斷主要依靠超聲或CT檢查。

外科治療指征：①膽囊多發(fā)息肉樣病變，多為膽固醇息肉，

有癥狀者；②單發(fā)息肉多為膽囊腺瘤，蒂短或瘤體直徑大于

0.7cm,有惡性變可能者；③膽囊頸部息肉，影響膽囊排空

者；④膽囊息肉伴存膽囊結(jié)石者，惡性變幾率增大；⑤年齡

大于50歲的病人。無惡變者僅作膽囊切除術(shù)；已惡性變者

按膽囊癌處理。

肝癌

肝癌是指發(fā)生于肝臟的癌癥。如果是肝臟內(nèi)的細胞所引發(fā)

的癌病，我們稱之為“原發(fā)性肝癌”；若然是肝外的癌細胞

透過血液或其他途徑擴散至肝臟的話，則稱之為“轉(zhuǎn)移性肝

癌”。原發(fā)性肝癌根據(jù)病發(fā)部位再可以細分為“肝細胞癌”

及“膽管細胞癌”。原發(fā)性肝癌中有95%程度屬于肝細胞癌。

所以，一般所講的肝癌都專指肝細胞癌。

肝切除術(shù)是國際公認唯一有效根治肝臟惡性腫瘤的治療方

式，相比介入，射頻消融，化療等治療方式擁有無法比擬的

優(yōu)勢。精準肝切除是利用現(xiàn)代高科技醫(yī)療設(shè)備結(jié)合外科醫(yī)生

精巧技術(shù)，按照肝臟的解剖和功能單位來確定手術(shù)切除范

圍，做規(guī)則性的肝段或肝葉切除，是對于傳統(tǒng)肝臟手術(shù)方式

的完美補充，在歐洲、美國、日本、香港等發(fā)達地區(qū)推廣，

更適合我國肝臟腫瘤患者病情復(fù)雜且診斷較晚的特點，具

有：徹底清除病灶，同時最大可能保留正常肝組織，有效減

少術(shù)后肝功能衰竭和提高腫瘤患者術(shù)后五年生存率、微創(chuàng)

化，斷面解剖結(jié)構(gòu)處理精細，術(shù)中出血少且易控制，提高手

術(shù)安全性，有效減少術(shù)后出血和膽漏等并發(fā)癥手術(shù)，縮短住

院時間。效果較前已有明顯提高，是傳統(tǒng)肝切除的較完美的

補充和完善，也是傳統(tǒng)肝切除與微創(chuàng)外科的完美結(jié)合。

肝癌的預(yù)防需注意：1、接種乙肝疫苗乙肝與肝癌的發(fā)生關(guān)

系十分密切，尤其是發(fā)展中國家，特別是我國，肝癌患者血

清中乙肝表面抗原陽性率大于50%。世界衛(wèi)生組織肝癌預(yù)

防會議指出，乙型肝炎病毒與肝癌的相關(guān)性高達80%。因

此，乙肝疫苗被看成是第一個“抗癌疫苗”。所以說，接種

乙肝疫苗是預(yù)防肝癌的重要措施之一。2、控制丙型肝炎流

行病學(xué)調(diào)查顯示，在發(fā)達國家中，肝癌患者血清乙肝表面抗

原陽性率多低于50%,但丙肝抗體陽性率多高于50%,

而酒精肝硬化并發(fā)肝癌者的丙肝抗體陽性率竟高達76%。

因此，認為丙型肝炎病毒可能是發(fā)達國家肝癌的主要病因。

我國也有資料報道，乙肝表面抗原陰性的肝癌病人中2

8.5%丙肝抗體陽性，這都說明丙型肝炎病毒是肝癌的重

要致癌因素。80%以上的丙型肝炎是經(jīng)血液和血制品傳播

的，所以盡量減少輸血或應(yīng)用血制品是減少丙型肝炎、控制

肝癌發(fā)生的另一種有效措施。3、不吃霉變食物食物霉變后

易產(chǎn)生黃曲霉素，而黃曲霉毒的致癌作用比亞硝胺類大75

倍，它可誘發(fā)所有的動物發(fā)生肝癌，盡管誘發(fā)人類肝癌的問

題尚無定論，學(xué)者們認為它是肝癌發(fā)生的啟動因素之一。因

此，不要吃已發(fā)生霉變的食物，疑有霉變食品即不宜食用。

4、不酗酒酒精性肝硬化的病人發(fā)生肝癌的幾率很高，資料

表明，酗酒與肝癌的發(fā)生相關(guān)。一般來說，健康人以少飲為

佳，肝病者則宜忌酒。5、其它方面飲水污染、藥物中毒、

吸煙、亞硝胺，微量元素缺乏以及遺傳因素等都有協(xié)同致癌

作用。因而應(yīng)做好環(huán)境保護、講究衛(wèi)生、增進營養(yǎng)、杜絕濫

用藥物和去除不良衛(wèi)生習(xí)慣等綜合措施，以有效地防止肝癌

發(fā)生。

肝門膽管癌

肝門膽管癌(Klatskintumor)

肝門部膽管癌是指累及膽囊管開口及以上的1/3肝外膽

管，并常擴展至肝管匯合部和一側(cè)或雙側(cè)肝管的惡性腫瘤，約

占肝外膽管癌的60%?70%,臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸和不同

程度的慢性消耗征象，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。

由于肝門部膽管癌特殊的解剖關(guān)系及生物學(xué)特征，易早期侵

犯肝門區(qū)血管、神經(jīng)、淋巴組織及鄰近的肝組織，故手術(shù)切除

率低。發(fā)病率高和手術(shù)切除率低影響著肝門部膽管癌的外

科治療效果，為此國內(nèi)外許多學(xué)者就其治療展開了深入廣泛

的研究。

目前肝門部膽管癌對外科醫(yī)生而言仍是一個難題。該病外

科治療的一項進展便是將肝切除術(shù)納入了手術(shù)操作。但是，

在膽道梗阻造成肝功能障礙的情況下進行肝切除術(shù)可能與

死亡率上升有關(guān)。美國佛羅里達大學(xué)肝膽疾病中心的

HemmingAW博士及其同事在肝切除術(shù)被當作標準治療的情

況下評估了肝門部膽管癌的外科治療。在1997至2004年間,

研究人員回顧了80名接受手術(shù)的肝門部膽管癌患者的資料。

53名患者接受了治愈性切除術(shù)，14名接受了姑息性分流術(shù),

其余13名患者的病情則無法接受進一步的治療。23名患者

需要進行門靜脈切除重建術(shù)來達到陰性切緣，其中3名還需

要進行肝動脈重建術(shù)。研究結(jié)果顯示，接受切除術(shù)的患者的

手術(shù)死亡率為9%,發(fā)病率為40%o在術(shù)前由于腫瘤累及對

側(cè)肝葉或門靜脈栓塞(PVE)導(dǎo)致肝葉肥大的患者的手術(shù)死

亡率明顯低于那些未出現(xiàn)肥大的患者。接受切除術(shù)的患者的

中位總體存活期為40個月，5年存活率為35%。80%的患者

達到陰性切緣，這與生存狀況改善相關(guān)。接受切除術(shù)且達到

陰性切緣的患者的5年存活率為45%o研究人員總結(jié)認為，

在肝門部膽管癌患者中可聯(lián)合施行肝臟和膽管切除術(shù)，盡管

其死亡率高于針對其他適應(yīng)癥施行的肝切除術(shù)，但尚能接。

肝內(nèi)膽管結(jié)石

在東亞和東南亞一些國家和地區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率很

高。成因和病理改變肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因與膽道寄生蟲、膽

道感染、膽汁淤滯、膽管變異、膽汁引流不暢等因素有關(guān)，

其中以蛔蟲殘骸或肝吸蟲為核心的膽結(jié)石較多見。肝內(nèi)膽管

結(jié)石幾乎全部為膽色素混合結(jié)石。左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石明顯多

于右側(cè)，左、右側(cè)肝內(nèi)膽管廣泛存在結(jié)石者也不少見。肝內(nèi)

膽管結(jié)石常合并肝內(nèi)膽管狹窄，以左側(cè)肝膽管最明顯，呈節(jié)

段性分布，狹窄處常有膽管分支，狹窄遠端膽管擴張，其內(nèi)

存在或充滿結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石與合并膽管狹窄和擴張，兩

者互為因果。長期存在的膽結(jié)石，合并肝內(nèi)膽管感染及膽汁

淤滯，導(dǎo)致膽結(jié)石存在的肝段(葉)實質(zhì)萎縮并與膈肌粘連，

對側(cè)肝呈代償增大，肝的外形改變，肝門向患側(cè)不同程度的

旋轉(zhuǎn)。長期肝內(nèi)膽管結(jié)石刺激可發(fā)生癌變，肝內(nèi)膽管結(jié)石也常

合并肝外膽管結(jié)石。

臨床表現(xiàn)和診斷由于肝內(nèi)膽管結(jié)石存在的部位不同，其臨床

表現(xiàn)也因人而異。一般而言，其臨床表現(xiàn)不如肝外膽管結(jié)石

那樣典型和嚴重。位于周圍肝膽管的小結(jié)石平時可無癥狀。

位于II、III級肝膽管的結(jié)石平時只有肝區(qū)不適或輕微疼痛。

結(jié)石位于I、II級肝膽管或整個肝內(nèi)膽管充滿結(jié)石，病人會

有肝區(qū)脹痛，常無膽絞痛，一般無黃疸；如合并感染時則出

現(xiàn)寒顫、高熱、輕度黃疸，甚至休克，稱為急性梗阻性化膿

，性月旦管炎(acuteobstructivesuppurativehepatocholangitis,

AOSHC)o如合并肝外膽管結(jié)石，其臨床癥狀則被肝外膽管

結(jié)石的癥狀所掩蓋。如合并肝膿腫，則表現(xiàn)為肝區(qū)痛、高熱;

膿腫還可能穿破至膈下、胸腔，甚至穿破至肺，形成膽管-

氣管疹。病史長者，雖無明顯黃疸，可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、

門靜脈高壓癥及肝功能障礙的臨床表現(xiàn)。體征慢性期常無特

異臨床體征，可有肝腫大、肝區(qū)叩痛；合并門靜脈高壓者可

有脾腫大。急性期合并梗阻或感染者，可出現(xiàn)AOSHC的表

現(xiàn)，與急性化膿性膽管炎相同。

實驗室檢查血白細胞明顯升高，肝功能檢查見血清轉(zhuǎn)氨酶、

丫-GT、ALP和膽紅素升高。高熱時血細菌培養(yǎng)陽性，以大

腸桿菌最多見，厭氧菌感染也較常見。

影像學(xué)檢查超聲診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的準確率可達100%,可

提示膽結(jié)石存在的部位、有無膽管擴張、有無肝萎縮。同時

可提供是否合并肝硬化、脾大、門靜脈高壓（門靜脈和脾靜脈

增粗）及肝外膽管結(jié)石等信息。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查可作出明確診斷。

并發(fā)癥肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染時可導(dǎo)致休克、敗血癥及肝膿

腫；膿腫破潰至肝動脈支或門靜脈支，造成肝內(nèi)膽管出血；

晚期合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝腎功能損害等。

治療以手術(shù)治療為主。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度明顯高于肝

外膽管結(jié)石。各種治療方法其結(jié)果尚不完全滿意，關(guān)鍵問題

是殘余結(jié)石率高，再手術(shù)率高，肝功能損害致肝功能衰竭。

根據(jù)不同的病情，選擇不同的處理方法：①周圍型肝內(nèi)膽管

結(jié)石，無明顯臨床癥狀，不需手術(shù)處理。②肝左葉膽管結(jié)石,

肝外膽管不擴張也無結(jié)石，宜施肝左外葉切除術(shù)，保護并顯

露左外葉膽管匯合部，并經(jīng)匯合部切開取出左內(nèi)葉膽管結(jié)

石，再修復(fù)匯合部膽管。膽總管不必探查。③合并膽總管結(jié)

石并膽管擴張者，切開膽總管探查取石。術(shù)中用膽道鏡取石,

也可用Fogarty導(dǎo)管取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，放置合適口徑的T

管引流。術(shù)后半月行B超和T管造影，判斷有無殘余結(jié)石。

殘余結(jié)石在手術(shù)6周后再用膽道鏡取石。④合并肝門部(I級)

膽管狹窄者，應(yīng)顯露肝門部左、右肝管，切開狹窄環(huán)，解除

狹窄，取出結(jié)石，行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時

切除膽囊。⑤右半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝萎縮，而左半肝正常

者，也可切除萎縮的右半肝。⑥全肝內(nèi)膽管充滿結(jié)石，無法

取凈，且肝功能損害有生命危險者，可施行肝移植術(shù)。⑦合

并肝內(nèi)膽管炎時，應(yīng)采用抗生素治療，控制感染。重癥感染

時也應(yīng)手術(shù)探查膽道，解除梗阻，取石并引流治療。條件許

可者也可同時去除病灶。

肝內(nèi)膽管結(jié)石常因殘余結(jié)石而需反復(fù)多次手術(shù)，給手術(shù)治療

增加了許多困難，較肝外膽管結(jié)石的治療難度大得多，應(yīng)認

真對待。

肝硬化門靜脈高壓癥

在我國，常見的肝硬化有兩種，一種是肝炎后肝硬化，全國

各地均多見；另一是血吸蟲病(schistosomiasis)性肝硬化，主

要見于長江中下游地區(qū)。病理生理血吸蟲病性肝硬化引起門

靜脈阻塞的部位在竇前。血吸蟲在門靜脈系內(nèi)發(fā)育成熟、產(chǎn)

卵，形成蟲卵栓子，順著門靜脈血流抵達肝小葉間匯管區(qū)的

門靜脈小分支，引起這些小分支的蟲卵栓塞、內(nèi)膜炎和其周

圍的纖維化，以致門靜脈血流受阻，門靜脈壓力增高。竇前

阻塞繼續(xù)發(fā)展，引起肝細胞營養(yǎng)不良和肝小葉萎縮。肝竇和

竇后阻塞的常見病因是肝炎后肝硬化，主要病變是肝小葉內(nèi)

纖維組織增生和肝細胞再生。由于增生纖維索和再生肝細胞

結(jié)節(jié)（假小葉）的擠壓，使肝小葉內(nèi)肝竇變狹或閉塞，以致門

靜脈血不易流入肝小葉的中央靜脈或小葉下靜脈，血流淤

滯，門靜脈壓升高。又由于很多肝小葉內(nèi)肝竇的變窄或閉塞,

導(dǎo)致部分壓力高的肝動脈血流經(jīng)肝小葉間匯管區(qū)的動靜脈

交通支而直接反注入壓力低的門靜脈小分支，使門靜脈壓更

加增高（圖51-2）o另外，在肝竇和竇后阻塞，肝內(nèi)淋巴管網(wǎng)

同樣地被增生纖維索和再生肝細胞結(jié)節(jié)壓迫扭曲，導(dǎo)致肝內(nèi)

淋巴回流受阻，肝內(nèi)淋巴管網(wǎng)的壓病理門靜脈高壓癥時，壓

力大都增至2.45?4.9kPa（25?50cmH2O）,并會引起下列

變化：

1.脾腫大、脾功能亢進門靜脈系壓力增高，加之其本身無

靜脈瓣，血流淤滯，可出現(xiàn)充血性脾大。長期的充血引起脾

內(nèi)纖維組織增生和脾組織再生，繼而發(fā)生不同程度的脾功能

亢進。長期的充血還可引起脾周圍炎，發(fā)生脾與膈肌間的廣

泛粘連和側(cè)支血管形成。

2.交通支擴張為了疏通淤滯的門靜脈血到體循環(huán)去，門靜

脈系和腔靜脈系間存在的交通支逐漸擴張，形成曲張的靜

脈。臨床上特別重要的是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈分

支間交通支，也就是食管胃底靜脈叢的曲張。這一交通支離

門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，經(jīng)受

門靜脈高壓也最早、最大，因而食管下段和胃底粘膜下層發(fā)

生靜脈曲張也最早、最顯著。由于粘膜因靜脈曲張而變薄，

易被粗糙食物所損傷；又由于胃液反流入食管，腐蝕已變薄

的粘膜；特別在惡心、嘔吐、咳嗽等使腹腔內(nèi)壓突然升高，

門靜脈壓也隨之突然升高時，就可導(dǎo)致曲張靜脈的突然破

裂，發(fā)生急性大出血。其它的交通支也可以發(fā)生曲張，如直

腸上、下靜脈叢的曲張可引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹壁上、

下深靜脈吻合支的擴張，可引起腹壁臍周靜脈曲張，所謂海

蛇頭征(caputmedusae)；腹膜后靜脈叢也明顯擴張、充血。

3.腹水門靜脈壓力的增高，使門靜脈系毛細血管床的濾過

壓增高，組織液回收減少并漏入腹腔而形成腹水。特別在肝

竇和竇后阻塞時，肝內(nèi)淋巴的產(chǎn)生增多，但輸出不暢，因而

促使大量肝內(nèi)淋巴自肝包膜表面漏入腹腔，是形成腹水的另

一原因。但造成腹水的主要原因還是肝功能損害，血漿白蛋

白的合成減少，引起血漿膠體滲透壓降低，而促使血漿外滲。

肝功能損害時，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激

素在肝內(nèi)分解減少，血內(nèi)水平升高，促進腎小管對鈉和水的

再吸收，因而引起鈉和水的潴留。以上多種因素的綜合，就

發(fā)生腹水。力顯著增高，這對門靜脈壓的增高也有影響。

臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥多見于中年男子。病情發(fā)展緩慢。癥

狀因不同病因而有所差異，但主要是脾大和脾功能亢進、嘔

血或黑便、腹水。

1.脾腫大、脾功能亢進所有病人都有不同程度的脾大，大

者脾下極可達盆腔。早期，脾質(zhì)軟、可活動；晚期，由于纖

維組織增生而脾的質(zhì)地變硬，如脾周圍發(fā)生粘連可使其活動

度減少。脾大常伴有脾功能亢進，白細胞計數(shù)降至3X109/L

以下，血小板計數(shù)減少至70?80X109/L以下，漸出現(xiàn)貧血。

2.嘔艇口（或）黑便半數(shù)病人有嘔血或黑便史，出血量大且急。

由于肝功能損害使凝血酶原合成發(fā)生障礙，加上脾功能亢進

使血小板減少，以致出血不易自止。病人耐受出血能力遠較

正常人差，約25%病人在第一次大出血時可直接因失血引起

嚴重休克或因肝組織嚴重缺氧引起肝功能急性衰竭而死亡。

在部分病人，出血雖然自止，但常又復(fù)發(fā)；在第一次出血后

1?2年內(nèi)，約半數(shù)病人可發(fā)生再次大出血。

3.腹K約1/3病人有腹水。嘔血后常引起或加劇腹水的形成。

有些“頑固性腹水”甚難消退。止匕外，部分病人還有黃疸、

肝腫大等表現(xiàn)。需要指出，血吸蟲病性肝硬化引起的門靜脈

高壓癥主要是竇前阻塞。因此，病人的肝功能尚好，臨床表

現(xiàn)主要是脾大和脾功能亢進。肝炎后肝硬化引起的門靜脈高

壓癥主要是肝竇和竇后阻塞。所以病人的肝功能都較差，而

脾腫大和脾功能亢進則不甚顯著。

手術(shù)治療對于無黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級）發(fā)

生大出血，應(yīng)爭取即時手術(shù)；或經(jīng)非手術(shù)治療24?48小時

無效者即行手術(shù)。因為食管胃底曲張靜脈一旦破裂引起出

血，就會反復(fù)出血，而每次出血必將給肝帶來損害。積極采

取手術(shù)止血，不但可以防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷

的有效措施。手術(shù)方式分為兩類：一類是通過各種不同的分

流手術(shù)，來降低門靜脈壓力；另一類是阻斷門奇靜脈的反常

血流，達到止血的目的。

（1）分流手術(shù)（shuntoperation）：手術(shù)方式很多，全口徑門體分

流術(shù)，因術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高達30%左右，早已棄用?，F(xiàn)

在常用的有①脾腎靜脈分流術(shù)：脾切除后，將脾靜脈斷端和

左腎靜脈的側(cè)面作吻合;②“限制性”側(cè)側(cè)門腔靜脈分流術(shù):

將門靜脈直接和下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合（分流口徑0.8?

0.9cm）；③腸系膜上、下腔靜脈間橋式H形分流術(shù)：即在

下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間用人造血管或自體靜脈（一段

右側(cè)頸內(nèi)靜脈）架橋吻合。上述任何一種分流術(shù)，雖然一方面

降低了門靜脈壓力，但另一方面也會影響門靜脈血向肝的灌

注，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率仍達10%左右?，F(xiàn)已明確，肝性

腦病與血液中氨、硫醇和V-氨基丁酸等毒性物質(zhì)升高有關(guān)。

例如，分流術(shù)后由于腸道內(nèi)的氨（蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物）被吸收

后部分或全部不再通過肝進行解毒、轉(zhuǎn)化為尿素，而直接進

入血液循環(huán)，影響大腦的能量代謝，從而引起肝性腦病，且

死亡率很高。

(2)斷流手術(shù)(devascularizationoperation)：手術(shù)阻斷門奇靜脈

間的反常血流，同時切除脾，以達到止血的目的。斷流手術(shù)

的方式也很多，有食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)、食管下端

胃底切除術(shù)以及賁門周圍血管離斷術(shù)等。在這些斷流手術(shù)

中，食管下端橫斷術(shù)、胃底橫斷術(shù)，阻斷門奇靜脈間的反常

血流不夠完全，也不夠確切；而食管下端胃底切除術(shù)的手術(shù)

范圍大，并發(fā)癥多，死亡率較高。斷流手術(shù)中以賁門周圍血

管離斷術(shù)的療效較好。在門靜脈高壓癥時，冠狀靜脈的胃支、

食管支都顯著曲張，高位食管支的直徑常達0.5~0.8cm,

只要在脾切除后徹底結(jié)扎、切斷曲張的胃支、食管支以及高

位食管支，就能達到即刻而確切的止血。

處理門靜脈高壓并發(fā)食管胃底曲張靜脈破裂大出血，究竟行

分流，還是行斷流術(shù)?在過去幾十年爭論較多。主張作分流術(shù)

者認為，只要分流了門靜脈血流也就降低了門靜脈壓力，從

而可達到止血的目的。而現(xiàn)在的意見基本趨向一致，認為斷

流術(shù)更合理。通過臨床實踐，特別是門靜脈高壓時血流動力

學(xué)的觀察，認識到兩個基本問題：①近代肝外科研究中，已

認識到門靜脈血中的營養(yǎng)因子，如胰島素和胰高糖素等，對

維持正常肝組織結(jié)構(gòu)和生理功能有極其重要的作用。而分流

術(shù)必然會影響肝的門靜脈血供，從而影響肝的營養(yǎng)。這就是

分流術(shù)后肝功能繼續(xù)變壞、肝性腦病發(fā)生率高的主要原因。

肝硬化時，門靜脈壓的升高應(yīng)該看作是機體一種代償功能的

表現(xiàn)，是機體維持門靜脈血向肝灌注的重要保證。②門靜脈

循環(huán)系在功能上有分區(qū)現(xiàn)象，有“腸系膜區(qū)”和“胃脾區(qū)”

的功能分區(qū)。兩個區(qū)域間存在有“屏障”，胃脾區(qū)壓力高于

腸系膜區(qū)，而在胃脾區(qū)內(nèi)胃左靜脈和胃短靜脈的作用又有不

同；胃左靜脈（冠狀靜脈食管支）壓力的升高是形成食管胃底

靜脈曲張的根本原因?；谶@兩個基本觀點，要選擇一種手

術(shù)，既要保持肝的門靜脈血供，又要確切地控制食管胃底曲

張靜脈破裂出血，看來，這種手術(shù)不是分流術(shù)，而是斷流術(shù)。

因為：①離斷了賁門周圍血管后，門靜脈壓不是減低了，而

是更高了；正因為門靜脈壓的進一步升高，保證了入肝門靜

脈血流量的增加，從而有利于肝細胞的再生和其功能的改

善；②賁門周圍血管離斷術(shù)是一種針對胃脾區(qū)，特別是胃左

靜脈高壓的手術(shù)，目的性強，止血作用即刻而確切。

關(guān)于肝硬化引起的頑固性腹水的外科治療：最有效的外科措

施是行腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。國內(nèi)有一種微型轉(zhuǎn)流裝置，其外殼

由不銹鋼制成，內(nèi)有靈敏的單向硅膠薄膜導(dǎo)水閥。將裝置放

在腹膜外肌層下，一端接以多孔硅膠雙套引水管通入腹腔；

另一端接以硅膠導(dǎo)水管，經(jīng)胸壁皮下隧道，引向右頸部插入

頸內(nèi)靜脈，而達上腔靜脈。利用胸腹腔內(nèi)壓差，腹壓推開裝

置內(nèi)閥門，使腹水隨呼吸而有節(jié)律地通過硅膠管流入上腔靜

脈。另一種方法是，行胸導(dǎo)管與左側(cè)頸內(nèi)靜脈的端端或側(cè)側(cè)

吻合來治療頑固性腹水，但療效不夠滿意。也可行TIPS治

療，近期效果較好。此外，肝移植治療中晚期肝硬化，國外

報告較多，效果也較好。但國內(nèi)的結(jié)果尚不滿意，加之費用

昂貴，選擇病例時應(yīng)慎重。

肝硬化生活飲食調(diào)養(yǎng)要點

肝硬化生活飲食調(diào)養(yǎng)要點：

(1)合理應(yīng)用蛋白質(zhì)。肝臟是蛋白的合成的場所，每天由肝

臟合成白蛋白11?14克。當肝硬化時，肝臟就不能很好地

合成蛋白質(zhì)了。這時就需要合理安排蛋白質(zhì)的攝入，防止肝

性腦病的發(fā)生?？梢赃x擇由多種來源的蛋白質(zhì)食物。為了使

病人較好地適應(yīng)，可以吃以酪蛋白為基礎(chǔ)的飲食，把奶酪摻

到適量的雞、魚、瘦肉、蛋中，每天都要有一點兒以平衡蛋

白膳食。

(2)供給適量的脂肪。有的病人患肝硬化后，害怕吃脂

肪，其實脂肪不宜限制過嚴。因肝硬化時胰腺功能不全，膽

鹽分泌減少，淋巴管或肝門充血等原因有近半數(shù)的肝硬化患

者出現(xiàn)脂肪痢，對脂肪吸收不良。當出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)控

制脂肪量。但如果患者沒有上述癥狀時，并能適應(yīng)食物中的

脂肪，為了增加熱量，脂肪不易限制過嚴。若為膽汁性肝硬

化采用低脂肪、低膽固醇膳食。

(3)供給充足的碳水化合物。碳水化合物的充足能使體

內(nèi)充分的貯備肝糖原，防止毒素對肝細胞損害，每天可吃淀

粉類食物350克?450克。

(4)限制膳食中的水與鈉。當有水腫或輕度腹水的病人

應(yīng)給予低鹽飲食，每日攝入的鹽量不超過3克；嚴重水腫時

宜用無鹽飲食，鈉應(yīng)限制在500毫克左右。禁食含鈉較多的

食物，例如蒸饅頭時不要用堿，可改用鮮酵母發(fā)面，或吃無

鹽面包。掛面中含鈉較多，不宜吃。其次，各種咸菜和醬菜

鈉含量也非常多，肝硬化患者應(yīng)絕對限制。同時調(diào)味品中味

精以谷氨酸鈉為主，會加重肝臟對水鈉代謝的負擔。現(xiàn)在，

市場上方便各類顧客，還供應(yīng)各種低鈉鹽，低鈉醬油和無鹽

醬油。在烹調(diào)菜肴時，要特別注意烹調(diào)方法，否則反而加重

鈉的攝入，例如有人在做魚、肉時習(xí)慣于先用鹽或醬油浸泡,

然后再用水沖掉表面的咸味，雖然吃起來不咸，但是過多的

鈉離子已遠遠超量了。做各種菜肴時，先不放鹽或醬油，當

把菜炒熟時最后放鹽或醬油，或者炒熟后再放醋、醬油、鹽

吃。這樣既有味道，又限制了鈉鹽的攝入。其他含鈉較高的

食品，如海產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松等也應(yīng)嚴格控制。每

日進水量應(yīng)限制在1000毫升?1500毫升。

(5)多吃含鋅、鎂豐富的食物。肝硬化的病人普遍血鋅

水平較低，尿鋅排出量增加，肝細胞內(nèi)含鋅量也降低，當飲

酒時，血鋅量會繼續(xù)降低，應(yīng)嚴禁飲酒，適當食用瘦豬肉、

牛肉、蛋類、魚類等含鋅量較多的食物。為了防止鎂離子的

缺乏，如多食用綠葉蔬菜、豌豆、乳制品和谷類等食物。

(6)補充維生素C。維生素C直接參與肝臟代謝，促進

肝糖原形成。增加體內(nèi)維生素C濃度，可以保護肝細胞抵抗

力及促進肝細胞再生。腹水中維生素C的濃度與血液中含量

相等，故在腹水時應(yīng)補充大量的維生素C。吃水果時應(yīng)剝皮

或榨成汁飲用。

(7)飲食宜清淡、細軟、易消化、無刺激、少量多餐。

肝硬化病人經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)給予易消化吸收的食物，

少量多餐，要吃軟食且無刺激食品，做工要細，避免堅硬粗

糙的食品，如油炸食品，硬果類食品。當合并食道靜脈曲張

時，更應(yīng)注意嚴禁食用油炸食品和硬果及干果類食品，因這

類食物可刺破食道靜脈，引起上消化道大出血，以致危及生

命。肝硬化病人千萬不可滿足一時口感的痛快和心理需要，

而喪失保貴的生命。

急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是常見的外科急腹癥，輕型易于

治療，重型病情兇險，病死率高，是目前外科急腹癥中最棘

手的疾病之一。近30年來，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的共同努力，

認識逐漸加深，療效顯著提高。

病因和發(fā)病機制

(一)早期的始動病因急性胰腺炎是指胰腺消化酶被異常激活

后對胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生消化作用而引起的炎癥性

疾病。這就是“自我消化”作用。正常狀態(tài)下，胰腺有一系

列保護機制以避免胰腺實質(zhì)被自身的酶素所損害，胰腺細胞

中的大部分消化酶均以未活化的酶原形式存在，這些酶原存

在于腺泡細胞的酶原顆粒中。胰蛋白酶原在微堿條件下可以

自動激活，而酶原顆粒中pH呈弱酸性，可以維持胰蛋白酶

原的穩(wěn)定。正常情況下，在胰腺實質(zhì)與胰管之間、胰管和十

二指腸之間以及胰管中的胰液分泌壓與膽道中的膽汁分泌

壓之間均存在正常的壓力梯度，不會發(fā)生異常反流。Oddi

括約肌和胰管括約肌均可防止反流?？偠灾?，保持酶原的

不活化形式是胰腺維持正常功能的關(guān)鍵。反之，任何原因造

成酶原不適時的提前激活就是發(fā)生急性胰腺炎的始動因素。

1.導(dǎo)致胰酶異常激活的因素

(1)膽汁反流：最早的理論是1901年Opie根據(jù)死于急性胰腺

炎病人的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)壺腹部結(jié)石嵌頓而提出的共同通道

梗阻逆流學(xué)說。約有78%的正常人群，胰管與膽總管在進入

十二指腸降段之前，先形成一共同通道。因而，在小膽石阻

塞共同通道遠端時，膽汁可反流入胰管。感染膽汁中的細菌

能使膽汁中的結(jié)合膽汁酸變成游離膽汁酸，游離膽汁酸對胰

腺有很強的損傷作用，并可激活胰酶中磷脂酶原A,產(chǎn)生激

活的磷脂酶A2o它作用于膽汁中的卵磷脂，產(chǎn)生有細胞毒

性的溶血卵磷脂，引起胰腺組織的壞死。統(tǒng)計資料提示，膽

石癥并發(fā)急性胰腺炎的病例中能證實有結(jié)石嵌頓在壺腹部

者僅占5%,故膽石癥在急性胰腺炎的病因?qū)W地位曾一度受

到質(zhì)疑。后經(jīng)Acosta等進一步研究發(fā)現(xiàn)，在36例有膽石癥

的急性胰腺炎的患者中，34例在疾病發(fā)作期的糞便中找到膽

石，其膽石的性質(zhì)與手術(shù)時取出的膽石完全一致；而且，在

糞便中出現(xiàn)膽石前可見病人的癥狀好轉(zhuǎn)及血、尿淀粉酶下

降，據(jù)此，又進一步提出了結(jié)石移動學(xué)說。

(2)十二指腸液反流：某些十二指腸乳頭鄰近部位的病變和胃

次全切除術(shù)后輸入腸襟淤滯癥，都可以導(dǎo)致十二指腸腔內(nèi)壓

力增高和十二指腸液反流。十二指腸內(nèi)壓力升高時，十二指

腸內(nèi)容物可反流入胰管引起胰腺炎。

2.酒精中毒因素在西方國家中，酒精中毒是急性胰腺炎的

主要原因，在男性更為明顯。酒精中毒產(chǎn)生胰腺炎的機制還

不十分清楚，大致可以歸納為以下兩方面。

(1)酒精的刺激作用：大量酒精刺激胰液分泌，使胰管內(nèi)壓力

增高，加之大量飲酒可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻，

結(jié)果導(dǎo)致細小胰管破裂，胰液進入到胰腺組織間隙，胰蛋白

酶原被膠原酶激活為胰蛋白酶，胰蛋白酶又激活磷脂酶A2、

彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等，造成一系列的

酶性損害及胰腺自我消化。

(2)酒精對胰腺的直接損傷作用：動物實驗證實，進入血液的

酒精可直接損傷胰腺組織，乙醇能使胰腺腺泡細胞內(nèi)線粒體

腫脹和失去內(nèi)膜，腺泡和胰小管上皮變性破壞，并導(dǎo)致蛋白

質(zhì)合成能力減弱。

3.高脂血癥高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機制，還不十分明

確，理論很多，最可能的是甘油三酯在胰脂酶的作用下生成

的游離脂肪酸，對腺泡的直接損傷作用所致。高脂血癥所致

血粘度升高也可能加重胰腺病變和其它器官功能損害。近年

來，重癥急性胰腺炎伴有高血脂的病人愈來愈多，這是由于

生活水平提高而飲食配伍尚不合理，導(dǎo)致高脂血癥發(fā)病率明

顯增高所致。

4.其它急性胰腺炎的早期發(fā)病因素很多，很復(fù)雜，除以上

常見的始動病因以外，還有很多，包括暴飲暴食的飲食因素,

與外傷及手術(shù)有關(guān)的創(chuàng)傷因素。與流行性腮腺炎、敗血癥等

有關(guān)的感染因素，與妊娠、高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因

素，與利尿劑及避孕藥等有關(guān)的藥物因素等。

（二）后期病情加重因素

1.血液循環(huán)因素雖然在動物實驗中采用直接阻斷血供的方

法能夠誘導(dǎo)出典型的急性胰腺壞死，但在通常情況下，胰腺

的微循環(huán)障礙屬于病情的加重因素。其發(fā)生機制可能是損傷

病因的直接作用和活化胰酶的自身消化作用造成微血管結(jié)

構(gòu)的破壞和微血管通透性的改變，還涉及到炎癥反應(yīng)和缺血

再灌注的損傷機制的共同參與。

2.白細胞過度激活和全身性炎癥反應(yīng)1988年Rindernecht

提出，急性胰腺炎的白細胞過度激活是本病病情加重的關(guān)鍵

機制。隨后，全身炎癥反應(yīng)綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)在危重病中的

作用日益受到強調(diào)。除感染之外，非感染性損傷因子如急性

胰腺壞死、燒傷和創(chuàng)傷等均可造成不同程度的全身性炎癥反

應(yīng)，進而導(dǎo)致繼發(fā)性多器官功能障礙綜合征。在急性胰腺炎

發(fā)病過程中，啟動病因刺激單核-巨噬細胞合成和釋放多種細

胞因子，如TNF-a、IL-1和IL-6等。粒細胞在這些細胞因

子的作用下活化，與內(nèi)皮細胞粘附，向病灶趨化，并吞噬異

物及壞死組織殘片，吞噬顆粒在溶酶體酶的作用下消化降

解。在粒細胞過度激活的狀態(tài)下，吞噬囊泡形成前，就有大

量溶酶體酶和炎性介質(zhì)釋放，向細胞間質(zhì)逸出，從而加重胰

腺的毛細血管、血管內(nèi)皮和腺泡損傷。過度炎癥反應(yīng)和炎性

細胞因子的大量釋放還加重全身組織器官的損害，引起多臟

器功能障礙綜合征。

3.感染過去認為胰腺壞死是急性胰腺炎的嚴重所在，是死

亡的主要原因；現(xiàn)在認識到胰腺壞死感染和全身膿毒癥是重

癥急性胰腺炎后期的主要問題，它構(gòu)成急性胰腺炎的第二個

死亡高峰(第一個死亡高峰是早期的MODS)o為了深入研究

產(chǎn)生感染的病因，大量的臨床資料分析，發(fā)現(xiàn)胰腺繼發(fā)感染

都是混合性感染，其致病菌多為寄居在宿主腸道內(nèi)的革蘭陰

性桿菌、厭氧菌和真菌。細菌移位的機制是在疾病早期，病

人發(fā)生血流動力學(xué)改變的同時血液灌注及氧供減少，機體為

了保證生命器官的氧供，自然地減少了對內(nèi)臟和肢體的灌注

及氧輸送。腸道對血液灌注減少非常敏感，極易因腸粘膜缺

氧而破壞腸粘膜屏障。另一方面，較長時間的禁食也增加了

腸粘膜屏障破壞的可能性。腸粘膜屏障的保護機制一旦遭到

破壞，腸粘膜的異常通透性增加，使細菌和內(nèi)毒素移位到胰

腺及胰外侵犯的壞死組織內(nèi)，引起胰腺壞死繼發(fā)感染、胰腺

膿腫及全身膿毒癥。

病理在病理上，急性胰腺炎可分為急性水腫性胰腺炎和急性

壞死性胰腺炎。事實上這兩種病理變化并不能截然分開，后

者是前者的發(fā)展。不過，兩者各自在病理上的特點還是很明

確的。正如命名所示，急性水腫性胰腺炎的特點為間質(zhì)性水

腫和炎性反應(yīng)，急性壞死性胰腺炎的特點為胰腺實質(zhì)壞死和

出血。

臨床癥狀

1.急性腹痛為急性胰腺炎的主要癥狀，突然發(fā)生，非常劇

烈，非一般止痛劑能緩解，位于上腹部正中偏左，膽源性者

開始于右上腹，后來亦轉(zhuǎn)至正中偏左，并向左肩、左腰背部

放射。嚴重時，兩側(cè)腰背部都有放射痛，大多數(shù)以左側(cè)為主。

疼痛的發(fā)生大多有飲食的誘因，如油膩飲食、暴飲暴食和酗

酒，但不一定都具有明顯的誘因。

2.腹脹與腹痛同時存在，是大多數(shù)急性胰腺炎病人的共有

癥狀。腹脹一般都很嚴重，有時腹脹對病人的困擾超過腹痛,

極少數(shù)的老年病人只有腹脹而無腹痛。腹脹進一步加重時，

表現(xiàn)為腹內(nèi)高壓，嚴重時引起器官功能障礙，被稱為腹腔間

隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS),常見于

暴發(fā)性急性胰腺炎。

3.惡心、嘔吐發(fā)作早、頻繁，嘔吐后不能使腹痛緩解。

4.發(fā)熱在急性胰腺炎的早期，只有中度發(fā)熱，約38℃左右。

膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，可有高熱、寒顫。胰腺壞死

有感染時，高熱為主要癥狀之一。

5.黃疸部分病人有黃疸，程度一般較輕，需要仔細觀察，

因為黃疸常提示膽道梗阻存在。

局部并發(fā)癥

1.急性液體積聚發(fā)生于急性胰腺炎病程的早期，液體積聚

在胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。

2.胰腺及胰周組織壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死,

伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰

腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的

最佳方法。

3.急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或

肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)

可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形

或橢圓形，囊壁清晰。

4.胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿。感

染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥急性胰腺炎的

后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。

治療

(一)非手術(shù)治療措施非手術(shù)治療的原則是盡量減少胰液分

泌，即胰腺休息療法，防止感染，防止向重癥發(fā)展，這是急

性胰腺炎的基礎(chǔ)治療。輕型急性胰腺炎經(jīng)此治療即可痊愈。

重癥急性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療不能改善，反而惡化者，要考

慮手術(shù)治療。

1.禁食、胃腸減壓主要目的是減少胰腺分泌，使胰腺得到

休息。

2.抑制胰液分泌及抗胰酶的藥物應(yīng)用：生長抑素(somatostatin)

可明顯抑制胰液分泌。

3.鎮(zhèn)痛和解痙哌替咤類止痛劑，因其可使Oddi括約肌痙攣，

應(yīng)與阿托品或山葭若堿(654-2)等藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少此副

作用。

4.支持治療每日輸液應(yīng)根據(jù)液體出入量及熱量需求計算，

按計劃供給，保證水與電解質(zhì)平衡。

5.預(yù)防感染采用能通過血胰屏障的抗生素靜脈滴注，如喳

諾酮類、頭抱他咤、亞胺培南、甲硝哇等。預(yù)防真菌感染，

可采用氟康建。

6.中藥治療在嘔吐基本控制的情況下，通過胃管注入復(fù)方

清胰湯，注入后夾胃管1小時。復(fù)方清胰湯加減：銀花、連

翹、黃連、黃琴、厚樸、枳殼、木香、桃仁、紅花、生川軍

（后下）；或者應(yīng)用生大黃15g,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，每

天兩次；中藥皮硝全腹外敷，500g每天兩次。

（二）重癥急性胰腺炎的治療方案在上述非手術(shù)治療措施的基

礎(chǔ)上，根據(jù)病程分期的不同，采取相應(yīng)的治療措施。

1.急性反應(yīng)期先行非手術(shù)治療，要重點監(jiān)測循環(huán)及器官功

能變化，糾正血流動力學(xué)異常，防治休克、肺水腫、ARDS、

急性腎功能障礙及腦病等嚴重并發(fā)癥。

在72小時內(nèi)迅速出現(xiàn)器官功能障礙，疾病發(fā)展迅猛，非手

術(shù)治療無效者，屬于暴發(fā)性急性胰腺炎，需要在SICU治療

的同時，進行手術(shù)引流，行網(wǎng)膜囊及胰周、腹膜后間隙減壓,

灌洗引流。同樣，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征的病人也需要手術(shù)

引流。

2.全身感染期選用敏感的、能透過血胰屏障的抗生素。結(jié)

合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，進行積

極的手術(shù)引流處理。警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康

睡或兩性霉素B。注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。加強全身支持

治療。針對壞死感染病灶的手術(shù)治療的基本措施是作壞死清

除術(shù)和局部灌洗引流。術(shù)后通過持續(xù)灌洗和沖洗達到有效引

流和去除脫落壞死組織的目的。對于估計病程較長的病例，

要作營養(yǎng)性空腸造口，有利于病人術(shù)后的營養(yǎng)支持和康復(fù)。

3.腹膜后殘余感染期通過竇道造影明確感染殘腔的部位、

范圍及毗鄰關(guān)系，注意有無胰疹、膽瘦及消化道疹存在。應(yīng)

加強全身支持療法，創(chuàng)造條件作殘腔擴創(chuàng)引流。

（三）急性膽源性胰腺炎的治療方案

1.無膽道梗阻或膽管炎的類型主要采用非手術(shù)治療。待急

性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時作

膽道探查。

2.有膽道梗阻或膽管炎的病人應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道

梗阻，處理膽道病變?nèi)缈偰懝芮虚_取出結(jié)石，行T管引流；

若膽囊未切除，應(yīng)同時切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡

下Oddi括約肌切開、取石和鼻膽管引流術(shù)。

（四）局部并發(fā)癥的治療原則

1.急性液體積聚多會自行吸收，無需手術(shù)。

2.胰腺及胰周組織壞死壞死感染者，需行手術(shù)清除壞死組

織，加局部灌洗引流。

3.急性胰腺假性囊腫囊腫直徑小于6cm,無癥狀，不需處

理，但應(yīng)隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀、囊腫體積增大或繼發(fā)感染

則需行手術(shù)引流；囊腫經(jīng)過3?6個月縮小不明顯者，需作

內(nèi)引流術(shù)。

4.胰腺膿腫胰腺及胰外侵犯區(qū)經(jīng)臨床及CT證實有膿腫形成

者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。

胰腺癌

胰腺癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近數(shù)十年來，其發(fā)病

率在全球范圍內(nèi)呈逐漸升高的趨勢，已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界面

臨的一個重大診療難題。據(jù)美國腫瘤學(xué)會最新資料顯示其發(fā)

病率與死亡率幾乎持平，發(fā)病率位居惡性腫瘤第十位，死亡率

在女性為第五位，男性為第四位。雖胰腺癌的基礎(chǔ)林場研究

已取得了一定的進展,然其預(yù)后仍很差,5年生存率不足5%o

一、重視胰腺癌的早期診斷：

1.認清胰腺癌早期診斷與手術(shù)療效的關(guān)系

腫瘤早期發(fā)現(xiàn)是獲得最佳治療效果的關(guān)鍵，早期胰腺癌

手術(shù)切除率為90-100%,5年生存率可達70-100%,與進展

期胰腺癌相比，其治療效果存在著巨大的反差。在各種影像

學(xué)技術(shù)取得飛速發(fā)展的今天，胰腺癌的早期診斷率仍很低，

除了胰腺癌本身的特點之外，缺乏應(yīng)有的警惕和足夠的重視

是導(dǎo)致這種狀況的主要原因之一。約半數(shù)以上患者被誤診為

胃腸或肝膽疾病，時間多為3-6個月，當確診時，多數(shù)病人

失去了根治性切除的機會。因此，對于初診的病人，門診醫(yī)

生應(yīng)意識到有胰腺癌存在的可能性，并進行有針對性的檢

查，以降低胰腺癌的誤診率，縮短確診時間。

2.加強宣教工作，提高對早期胰腺癌的警惕性

胰腺癌難以早期發(fā)現(xiàn)有來自醫(yī)生和患者兩方面的原因。

首先是醫(yī)生，應(yīng)努力使己到醫(yī)院就診的患者不被誤診，及早

確診。對年齡在40歲以上，因腹疼、黃疸、上腹部不適、

消化不良、消瘦、惡心、嘔吐或突發(fā)糖尿病就診的患者，在

排除其它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌，進行必要的檢查，爭

取早期診斷。目前最常見的誤診原因是滿足于慢性胃炎的診

斷，以致貽誤病情。因此對于年齡在40歲以上，上腹部有

非特異性癥狀的病人，切忌滿足于此項診斷，應(yīng)進行仔細的

篩查。對于沒有條件施行進一步檢查的醫(yī)院，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。

在病人相對集中的大醫(yī)院，應(yīng)盡量縮短檢查時間。我院成立

了由外科、內(nèi)科、影像診斷科和病理科等相關(guān)科室組成的多

科協(xié)作組，開辟綠色通道，確?；颊咴谧疃痰臅r間內(nèi)完成必

要的檢查，做到盡早診斷，及時治療。另一方面，許多病人

在癥狀輕微時常不到醫(yī)院就診，也是胰腺癌難以早期發(fā)現(xiàn)的

重要因素之一。針對這種情況，廣大醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任加強

宣教工作，普及相關(guān)知識。

3.監(jiān)測高危人群是發(fā)現(xiàn)早期胰腺癌的重要途徑

胰腺癌存在著高危人群，對其進行篩查和監(jiān)測，能夠盡

早發(fā)現(xiàn)胰腺癌，使早期診斷成為可能。胰腺癌的高危人群包

括以下幾個方面：（1）年齡大于40歲，有上腹部非特異性

不適；（2）有胰腺癌家族史者；（3）突發(fā)糖尿病患者，特別

是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖,

很快形成胰島素抵抗者。40%的胰腺癌患者在確診時伴有糖

尿?。?）慢性胰腺炎患者，目前認為慢性胰腺炎在小部分

病人中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和

慢性鈣化性胰腺炎；（5）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤亦屬癌前病變;

（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病變行遠端胃大

部切除者，特別是術(shù)后20年以上的人群；（8）胰腺癌的高危

因素有吸煙、大量飲酒，以及長期接觸有害化學(xué)物質(zhì)等。

4.合理選擇輔助檢查手段，盡早確診胰腺癌

對臨床上懷疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，應(yīng)首

選無創(chuàng)性檢查手段進行篩查，如B超、CT、MRI、MRCP

和血清學(xué)腫瘤標記物等。腫瘤標記物的聯(lián)合檢測并與影像學(xué)

檢查結(jié)果相結(jié)合，可提高陽性率，有助于胰腺癌的早期診斷。

利用ERCP檢查收集純胰液，刷取脫落細胞行細胞學(xué)檢查、

癌基因突變和腫瘤標記物檢測，這是近年來胰腺癌早期診斷

的一項重要進展，它能顯著提高早期胰癌的檢出率。外周血

漿中K-ras基因突變的檢測具有創(chuàng)傷小、快速準確、可重復(fù)

性好的優(yōu)點，可用于胰腺癌高危人群的篩選，有可能為胰腺

癌的早期診斷開辟新的前景。另外，許多新的影像學(xué)檢查手

段己逐漸開始應(yīng)用于胰腺癌的早期診斷，如胰管鏡、胰管內(nèi)

超聲、動態(tài)螺旋CT、PET等，可使越來越多的小胰癌得以

發(fā)現(xiàn)。

二、加強中晚期胰腺癌的綜合治療

1.中晚期胰頭癌的手術(shù)治療

雖然胰頭癌的手術(shù)切除率僅為10-20%,術(shù)后5年生存

率為5%,但獲得長期存活者均是手術(shù)切除后的病例。特別

是近十年來隨著外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進步，在大的醫(yī)

療中心，whippie手術(shù)的死亡率已降至3%以下，因此對胰頭

癌病人在條件許可情況下，應(yīng)爭取手術(shù)切除。關(guān)于手術(shù)方式,

多數(shù)資料表明：無論縮小的胰十二指腸切除術(shù)（如保留幽門的

whippie手術(shù)）或擴大的胰十二指腸切除術(shù)（合并血管切除重

建、廣泛的腹膜后淋巴結(jié)清除和軟組織切除，全胰切除等）

并未改善胰腺癌病人的長期存活率，因此目前主張合理的胰

腺癌根治術(shù)，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，重視手術(shù)質(zhì)量。關(guān)于姑息

性胰十二指腸切除術(shù)，有資料表明術(shù)后的一年存活率高于姑

息性雙旁路手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率并未增加，僅住

院時間有所增加。雖然姑息性手術(shù)切除相對安全，但目前沒

有足夠的證據(jù)表明應(yīng)常規(guī)使用。

目前多數(shù)人主張采用膽管空腸RouxY吻合解除膽道梗

阻，同時附加胃空腸吻合，以解除或預(yù)防十二指腸梗阻。隨

著內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科的發(fā)展，通過內(nèi)鏡放置膽道內(nèi)支架，

胰管內(nèi)支架和腸道內(nèi)支架，以及腹腔鏡膽腸吻合、胃腸吻合

等手段解決胰頭癌病人的黃疸、十二指腸梗阻等癥狀，已經(jīng)

得到越來越多的應(yīng)用，國內(nèi)外均有不少報道。對病人具有創(chuàng)

傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，可做為開腹姑息手術(shù)的

有效替代手段。

2.化療

化療是胰腺癌有效的輔助治療手段之一，常用藥物有

5-Fu、絲裂霉素、表阿霉素、卡伯等。健擇由于其藥物毒性

低，副作用小，近年來已成為國外治療胰腺癌的一線藥物，

國內(nèi)也已開始應(yīng)用。研究結(jié)果表明，接受健擇治療者生活質(zhì)

量優(yōu)于5-Fu,治療反應(yīng)率和生存時間與其相似。

以5-Fu為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療雖然在臨床上得到廣泛應(yīng)用，

但對其療效的評價仍有爭論。最常用的藥物組合有5-Fu、絲

裂霉素和表阿霉素，或5-Fu加順伯和鏈胭霉素等。有些作者

認為聯(lián)合化療可提高治療反應(yīng)率，延長病人的生存時間。但

這些報告多與未治療組進行比較，缺乏嚴格的前瞻性臨床研

究來比較5-Fu單藥應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用的價值，因此有些研究指

出，聯(lián)合多藥化療并未改善病人的存活率，相反卻增加了藥

物的毒性和治療費用，并不比單獨應(yīng)用5-Fu有效。

關(guān)于給藥途徑，局部動脈灌注優(yōu)于全身化療，不僅可以提

高藥物在腫瘤組織中的濃度，而且可以減少化療藥物的副作

用，緩解疼痛，降低肝臟轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。我院通過研究發(fā)現(xiàn),

術(shù)前動脈灌注化療可使腫瘤組織結(jié)構(gòu)明顯破壞，腫瘤細胞發(fā)

生凋亡，小血管內(nèi)膜增厚及炎癥反應(yīng)。

3.放療

單純放射治療可以改善病人的臨床癥狀，特別是腹痛和

背痛，但對延長晚期胰腺癌病人的生存時間作用有限。目前

多主張放療、化療和手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，以提高治療效果?；?/p>

藥物如5-Fu、健擇具有放射增敏作用，而放療由于改變了血

胰屏障對化療藥物的通透性，反過來亦可增加化療效果。

術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除。以術(shù)中

放療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療已成為日本及歐美國家比較成熟的

胰腺癌治療方案。它具有單次大劑量照射，影響腫瘤修復(fù)，

照射劑量和照射范圍易于精確控制，有利于保護周圍器官，

副作用較低等優(yōu)點。術(shù)中放療可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率和延

長病人的無瘤生存期。若將術(shù)中放療與術(shù)后放療相結(jié)合，則

可使病人的生存時間進一步延長。

適形放療，特別是調(diào)強適形放療是近年來腫瘤放射治療

的一項重要進展。國外90年代初將其應(yīng)用于臨床，國內(nèi)處

于起步階段。適形放療是采用立體定向放療技術(shù)，使得高劑

量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)的形狀一致。與常規(guī)放

療相比，它可以增加腫瘤照射劑量，縮短療程。它能最大限

度地將放射線劑量集中到病變區(qū)，殺滅腫瘤細胞，而使周圍

正常組織減少或避免不必要的照射，提高局部控制率。

4.物理治療

物理治療對許多實體腫瘤均有一定的效果，但由于胰腺

在解剖及生理上的特殊性，一些物理療法如冷凍、射頻、微

波固化等有可能造成出血、胰腺炎、腸瘦等并發(fā)癥，所以相

關(guān)的實驗及臨床研究比較少見。但近年來由于設(shè)備和技術(shù)的

進步，人們已經(jīng)開始將這些方法試用于臨床，并取得了初步

的結(jié)果，繼續(xù)加強在此方面的基礎(chǔ)與臨床研究，不斷完善，

有望成為中晚期胰腺癌治療的有效手段之一O

5.生物治療

由于現(xiàn)有治療方法對胰腺癌作用有限，所以胰腺癌成為試驗

新的生物治療手段的最佳對象，也使這一領(lǐng)域空前活躍。但

遺憾的是，由于腫瘤發(fā)生的多基因、多因素參與，以及機體

復(fù)雜的免疫機制，許多環(huán)節(jié)目前尚未完全清楚，因此無論基

因治療、免疫治療和內(nèi)分泌治療等方法均處于實驗研究階

段，僅有少部分進入臨床試驗。

雖然近年來胰腺癌的治療效果有所改善，但與其它腹部

腫瘤相比，胰腺癌仍然是最難早期發(fā)現(xiàn)、惡性程度最高和預(yù)

后最差的腫瘤。目前條件下，手術(shù)輔以放療、化療等綜合措

施仍是胰腺癌的主要治療手段；對于可行根治性切除的病

人，要重視手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；對于無法切除

和術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，姑息治療不容忽視，在延長病人生存時

間的同時，提高其生活質(zhì)量。同時，進一步重視胰腺癌的早

期診斷，使之能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，是攻克胰腺癌這一

頑固堡壘的關(guān)鍵；提高對胰腺癌的警惕性，合理選擇輔助檢

查手段，加強臨床、影像、病理等多科協(xié)作，是目前條件下

進一步提高胰腺癌早期診斷率的重要措施；相信隨著影像學(xué)

技術(shù)的發(fā)展，以及胰腺癌分子生物學(xué)研究的繼續(xù)深入，胰腺

癌的早期診斷和中晚期胰腺癌的綜合治療現(xiàn)狀將會進一步

改觀。

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