2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作實(shí)戰(zhàn)：醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案解析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常分為哪幾個(gè)主要險(xiǎn)種？A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助C.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)2.醫(yī)保參保人員發(fā)生的門診普通費(fèi)用，通常由哪部分基金支付？A.大病保險(xiǎn)基金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金D.個(gè)人賬戶資金3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須遵循的首要原則是？A.收費(fèi)合理原則B.公平效率原則C.先定點(diǎn)后服務(wù)原則D.質(zhì)量?jī)?yōu)先原則4.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，通常用于記錄和管理參保人員身份信息、參保狀態(tài)、個(gè)人賬戶余額等信息的模塊是？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模塊B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理模塊C.參保人員管理模塊D.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管模塊5.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同支付。個(gè)人支付的比例通常與以下哪個(gè)因素直接相關(guān)？A.參保人員年齡B.住院天數(shù)長(zhǎng)短C.所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級(jí)別D.費(fèi)用是否屬于基本醫(yī)療費(fèi)用6.醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，對(duì)于需要使用醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，通常需要通過哪個(gè)目錄進(jìn)行管理？A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)目錄B.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄C.醫(yī)保藥品目錄D.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算目錄7.在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)錄入時(shí)，系統(tǒng)通常會(huì)要求核對(duì)就診人員的哪些關(guān)鍵信息以確保身份準(zhǔn)確？A.姓名、性別、出生日期B.身份證號(hào)碼、醫(yī)?？ㄌ?hào)C.聯(lián)系電話、家庭住址D.就診卡號(hào)、照片信息8.醫(yī)保系統(tǒng)中的“事中監(jiān)控”功能主要目的是什么？A.對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算B.對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，預(yù)防不合理支出C.對(duì)歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析D.為參保人員提供費(fèi)用查詢服務(wù)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)生成支付指令后，最終將資金劃撥給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的環(huán)節(jié)通常稱為？A.費(fèi)用申報(bào)B.費(fèi)用審核C.醫(yī)療結(jié)算D.基金支付10.對(duì)于異地就醫(yī)的參保人員，其住院費(fèi)用的報(bào)銷流程在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中通常涉及哪些關(guān)鍵步驟？A.前往異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，系統(tǒng)記錄備案信息C.就診時(shí)出示醫(yī)?？ɑ螂娮討{證D.回參保地按規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)及系統(tǒng)核銷二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些情形可能導(dǎo)致醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金被扣款？A.使用個(gè)人賬戶支付門診費(fèi)用B.使用個(gè)人賬戶支付住院費(fèi)用C.購(gòu)買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)D.參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)E.定期定額劃入個(gè)人賬戶2.醫(yī)保信息化系統(tǒng)在費(fèi)用審核環(huán)節(jié)，通常會(huì)根據(jù)哪些規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)？A.是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用B.是否屬于本人就診費(fèi)用C.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)規(guī)定D.報(bào)銷金額是否超過起付線和封頂線限制E.是否存在重復(fù)收費(fèi)或套現(xiàn)嫌疑3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要維護(hù)的信息通常包括哪些內(nèi)容？A.機(jī)構(gòu)基本信息、地址、聯(lián)系方式B.定點(diǎn)級(jí)別、服務(wù)范圍C.醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容、年度考核結(jié)果D.開具的處方、發(fā)生的費(fèi)用明細(xì)E.負(fù)責(zé)人信息、從業(yè)人員信息4.醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)查詢功能可以實(shí)現(xiàn)哪些方面的數(shù)據(jù)提取？A.參保人員參保信息查詢B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)信息查詢C.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)查詢D.醫(yī)保基金收支情況查詢E.異常費(fèi)用或行為預(yù)警信息查詢5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則主要包括哪些？A.大數(shù)法則原則B.公平原則C.效率原則D.權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則E.社會(huì)共濟(jì)原則三、判斷題1.所有進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品都納入了醫(yī)保藥品目錄，可以按規(guī)定報(bào)銷。（）2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，只要符合目錄就能完全由統(tǒng)籌基金支付。（）3.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，不同角色的用戶（如經(jīng)辦人員、醫(yī)生、患者）擁有相同的系統(tǒng)訪問權(quán)限。（）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人或其家庭成員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（）5.醫(yī)?；鹬Ц逗蟮慕Y(jié)算工作主要是將費(fèi)用信息從申報(bào)狀態(tài)改為結(jié)算狀態(tài)，不涉及資金劃撥。（）6.醫(yī)保系統(tǒng)通過設(shè)置處方審核規(guī)則，可以有效防止不合理用藥和過度檢查等行為。（）7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)管理，其政策和管理模式與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全一致。（）8.醫(yī)保信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性和系統(tǒng)穩(wěn)定性是保障醫(yī)保服務(wù)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。（）9.醫(yī)保待遇支付中的起付線是指參保人員需要自付的最低費(fèi)用額度。（）10.醫(yī)?；耸鞘潞蟊O(jiān)督，主要針對(duì)已結(jié)算的費(fèi)用進(jìn)行審查，無(wú)法起到事前預(yù)防和事中控制的作用。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)“先診療后付費(fèi)”服務(wù)模式中可能涉及的關(guān)鍵操作步驟。2.闡述醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，通常會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)方面。3.解釋醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃入的主要方式及其與統(tǒng)籌基金的異同。五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并按規(guī)定辦理了住院手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程，簡(jiǎn)述該患者住院費(fèi)用的主要申報(bào)、審核和結(jié)算步驟，并說明其中涉及的關(guān)鍵信息核對(duì)點(diǎn)和系統(tǒng)操作要點(diǎn)。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.C4.C5.C6.C7.B8.B9.D10.B二、多項(xiàng)選擇題1.AB2.ABCD3.ABC4.ABCDE5.ABCDE三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)“先診療后付費(fèi)”服務(wù)模式中可能涉及的關(guān)鍵操作步驟。*步驟一：就診注冊(cè)/信息核對(duì)。系統(tǒng)根據(jù)患者身份信息（如身份證、醫(yī)?？ǎ┻M(jìn)行身份識(shí)別和參保狀態(tài)確認(rèn)。*步驟二：診療過程記錄。醫(yī)生在系統(tǒng)中記錄患者的診斷、開具處方、進(jìn)行檢查治療等操作，系統(tǒng)自動(dòng)生成初步費(fèi)用信息。*步驟三：費(fèi)用匯總與核對(duì)。系統(tǒng)根據(jù)診療過程自動(dòng)匯總應(yīng)支付的費(fèi)用，生成費(fèi)用清單供患者或家屬核對(duì)確認(rèn)。*步驟四：積分/預(yù)授權(quán)或支付。患者通過醫(yī)保個(gè)人賬戶余額、綁定銀行卡、第三方支付等方式直接支付，或系統(tǒng)記錄消費(fèi)積分/生成預(yù)授權(quán)單據(jù)。*步驟五：結(jié)算確認(rèn)?；颊咄瓿芍Ц逗?，系統(tǒng)將結(jié)算狀態(tài)更新為“已支付”或“已結(jié)算”，醫(yī)院即可為患者辦理離院手續(xù)。*關(guān)鍵點(diǎn)：平臺(tái)需實(shí)現(xiàn)快速身份識(shí)別、費(fèi)用實(shí)時(shí)計(jì)算、多渠道支付集成、結(jié)算狀態(tài)實(shí)時(shí)更新。2.闡述醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，通常會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)方面。*身份真實(shí)性審核：核對(duì)就診人員身份信息與醫(yī)?？?電子憑證是否一致，確認(rèn)是否為本人就醫(yī)。*就醫(yī)資格審核：確認(rèn)就診人員是否在有效參保狀態(tài)，是否屬于該定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍。*費(fèi)用合理性審核：核對(duì)診療項(xiàng)目、藥品是否屬于醫(yī)保目錄范圍；檢查是否存在目錄外的費(fèi)用；核對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)項(xiàng)目是否相符，是否存在重復(fù)收費(fèi)。*支付規(guī)則符合性審核：檢查費(fèi)用是否在起付線、封頂線范圍內(nèi)；計(jì)算個(gè)人自付比例和金額是否符合政策規(guī)定；是否符合特殊病種、門診慢性病等支付政策。*行為規(guī)范性審核：通過系統(tǒng)規(guī)則或智能審核手段，篩查可能的醫(yī)療欺詐、套現(xiàn)等違規(guī)行為特征。3.解釋醫(yī)保個(gè)人賬戶資金劃入的主要方式及其與統(tǒng)籌基金的異同。*主要?jiǎng)澣敕绞剑?按月劃入：從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按比例劃入；根據(jù)職工個(gè)人工資或當(dāng)?shù)匾?guī)定金額劃入（針對(duì)職工）。*特定情況劃入：如個(gè)人賬戶存儲(chǔ)余額不足時(shí)，可從統(tǒng)籌基金劃入一定額度；退休人員可按月繼續(xù)劃入等。*異同點(diǎn)：*相同點(diǎn)：兩者都屬于醫(yī)?；鸬囊徊糠?，來源于參保人員繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，最終目的是保障參保人員的醫(yī)療保障需求。*不同點(diǎn)：*性質(zhì)與功能：個(gè)人賬戶資金本質(zhì)上是個(gè)人所有的預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，主要用于支付小額、日常的醫(yī)療費(fèi)用（如門診、購(gòu)藥），具有“個(gè)人賬戶、定向使用、支付小額、賬戶清算”的特點(diǎn)。統(tǒng)籌基金是共濟(jì)基金，用于支付參保人員的住院、門診大病等大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)原則。*支付范圍：個(gè)人賬戶資金有明確的支付范圍限制，主要用于門診等。統(tǒng)籌基金支付范圍更廣，涵蓋住院、大病等。*管理方式：個(gè)人賬戶資金有獨(dú)立的核算和管理，通常有余額結(jié)轉(zhuǎn)。統(tǒng)籌基金主要按統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一管理，主要進(jìn)行統(tǒng)籌支付。*劃入來源：個(gè)人賬戶資金主要?jiǎng)澣雭碓词墙y(tǒng)籌基金和部分工資，而統(tǒng)籌基金主要來源于全體參保人員的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點(diǎn)綜合醫(yī)院住院治療，住院期間使用了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并按規(guī)定辦理了住院手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保信息化平臺(tái)操作流程，簡(jiǎn)述該患者住院費(fèi)用的主要申報(bào)、審核和結(jié)算步驟，并說明其中涉及的關(guān)鍵信息核對(duì)點(diǎn)和系統(tǒng)操作要點(diǎn)。答案要點(diǎn)：1.費(fèi)用申報(bào)步驟：*入院登記：住院部將患者信息錄入系統(tǒng)，核對(duì)參保人員基本信息、醫(yī)保狀態(tài)，生成住院病歷號(hào)。*日常費(fèi)用錄入：各科室（如藥房、檢查室、治療室）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將患者發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等錄入醫(yī)保系統(tǒng)。錄入時(shí)需選擇正確的費(fèi)用性質(zhì)（如藥品、檢查、治療）、費(fèi)用項(xiàng)目編碼、收費(fèi)金額等。*費(fèi)用匯總：住院費(fèi)用匯總窗口（或系統(tǒng)自動(dòng)匯總）根據(jù)住院號(hào)，匯總患者本次住院期間所有已錄入的費(fèi)用明細(xì)。2.費(fèi)用審核步驟：*系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)：系統(tǒng)對(duì)接收的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行自動(dòng)校驗(yàn)，包括：項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)、收費(fèi)是否超標(biāo)、是否存在重復(fù)收費(fèi)、個(gè)人賬戶支付額度是否足夠（如適用）、是否符合住院規(guī)范等。*人工審核：對(duì)于系統(tǒng)無(wú)法自動(dòng)校驗(yàn)的、目錄邊緣的、或存在疑問的費(fèi)用，交由醫(yī)保審核人員或醫(yī)院指定人員進(jìn)行人工審核。審核員需核對(duì)費(fèi)用明細(xì)、診斷證明、處方、檢查報(bào)告等附件，判斷費(fèi)用發(fā)生的合理性及是否符合醫(yī)保政策。*審核結(jié)果處理：審核通過的費(fèi)用保留，不通過的費(fèi)用需退回給相關(guān)科室，并根據(jù)原因進(jìn)行修改或說明。3.費(fèi)用結(jié)算步驟：*生成結(jié)算清單：審核通過后，系統(tǒng)根據(jù)患者住院費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保政策（起付線、報(bào)銷比例、封頂線），計(jì)算出個(gè)人應(yīng)支付金額和統(tǒng)籌基金支付金額，生成《醫(yī)保結(jié)算清單》供患者核對(duì)。*患者確認(rèn)：患者或家屬核對(duì)結(jié)算清單，確認(rèn)費(fèi)用明細(xì)、金額無(wú)誤后簽字。*費(fèi)用結(jié)算：患者通過現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)?？?電子憑證等方式支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。系統(tǒng)記錄支付信息，更新費(fèi)用狀態(tài)為“已結(jié)算”。*基金支付指令生成與執(zhí)行：系統(tǒng)根據(jù)審核通過的結(jié)算信息，生成對(duì)統(tǒng)籌基金的支付指令。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核指令后，通過