2025年醫(yī)保信息化平臺(tái)操作考試題庫(kù)，醫(yī)保知識(shí)綜合試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)用戶權(quán)限管理的主要目的是什么？A.提高系統(tǒng)運(yùn)行速度B.確保操作合規(guī)性，保護(hù)參保人員信息安全C.增加系統(tǒng)功能模塊D.簡(jiǎn)化操作流程2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的住院費(fèi)用，首先需要經(jīng)過(guò)哪個(gè)流程？A.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算B.意外傷害認(rèn)定C.醫(yī)保待遇資格核定D.醫(yī)療服務(wù)行為審核3.以下哪項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目通常被列入醫(yī)保乙類目錄？A.按病種付費(fèi)的住院服務(wù)B.需要患者自費(fèi)使用的藥品C.治療罕見(jiàn)病的診療項(xiàng)目D.基本醫(yī)療服務(wù)中的檢查項(xiàng)目4.醫(yī)?；鹬Ц镀鸶毒€是指什么？A.參保人員每年需要繳納的最低保費(fèi)B.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需要個(gè)人自付的最低費(fèi)用限額C.醫(yī)?；鹈磕曛Ц兜淖罡哔M(fèi)用限額D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取的最高診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)5.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)中，哪一類編碼主要用于標(biāo)識(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目？A.參保人身份編碼B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼C.藥品編碼D.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼6.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中，以下哪項(xiàng)操作屬于事后審核環(huán)節(jié)？A.確認(rèn)醫(yī)療服務(wù)是否屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶥.核對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)記錄是否一致C.計(jì)算患者個(gè)人應(yīng)支付的費(fèi)用D.將結(jié)算信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)7.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中，通常不包含以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.醫(yī)保支付政策B.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管要求D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理規(guī)定8.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)稽核監(jiān)控的主要功能是什么？A.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單B.監(jiān)測(cè)醫(yī)?；疬\(yùn)行狀態(tài)，識(shí)別并阻止欺詐騙保行為C.定期更新醫(yī)保藥品目錄D.人臉識(shí)別參保人員身份9.根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以下哪項(xiàng)人群通常不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍？A.參加工作的農(nóng)民工B.未參加工作的城鎮(zhèn)居民C.國(guó)家機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員D.企業(yè)職工10.醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶進(jìn)行數(shù)據(jù)備份的主要目的是什么？A.提高系統(tǒng)運(yùn)行效率B.恢復(fù)因操作失誤丟失的數(shù)據(jù)C.增加系統(tǒng)存儲(chǔ)容量D.加密保護(hù)用戶密碼二、多選題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，用戶可能需要進(jìn)行哪些類型的密碼管理操作？A.重置密碼B.修改密碼C.查看密碼D.設(shè)置密碼復(fù)雜度策略2.以下哪些屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式？A.定期檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)情況B.接受社會(huì)公眾對(duì)欺詐騙保行為的舉報(bào)C.利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控D.對(duì)違規(guī)單位和個(gè)人進(jìn)行處罰3.醫(yī)保目錄中的藥品通常分為哪幾類？A.甲類藥品B.乙類藥品C.丙類藥品D.丁類藥品4.醫(yī)保信息化平臺(tái)在參保登記管理中，通常需要處理哪些信息？A.參保人員身份信息B.參保人員繳費(fèi)信息C.參保人員待遇享受信息D.參保人員變更信息5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算前，需要向醫(yī)保系統(tǒng)提交哪些材料？A.患者身份證明B.醫(yī)療費(fèi)用清單C.醫(yī)療服務(wù)記錄D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書6.醫(yī)保信息化系統(tǒng)可能涉及哪些方面的數(shù)據(jù)安全防護(hù)措施？A.用戶身份認(rèn)證B.數(shù)據(jù)加密傳輸C.操作日志記錄D.網(wǎng)絡(luò)防火墻設(shè)置7.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)體系主要包括哪些編碼？A.參保人身份編碼B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼C.藥品編碼D.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼E.醫(yī)療費(fèi)用編碼8.醫(yī)保待遇資格核定可能涉及哪些情形？A.核定參保人員身份B.確認(rèn)參保人員是否符合享受待遇條件C.計(jì)算待遇支付金額D.處理待遇享受申請(qǐng)9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，可能出現(xiàn)的系統(tǒng)異常情況有哪些？A.網(wǎng)絡(luò)連接中斷B.數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤C.操作超時(shí)D.權(quán)限不足10.醫(yī)保政策宣傳和咨詢工作可以通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)哪些功能？A.發(fā)布醫(yī)保政策文件B.提供醫(yī)保政策查詢服務(wù)C.解答參保人員咨詢D.收集醫(yī)保政策意見(jiàn)建議三、判斷題1.所有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的藥品都可以100%由醫(yī)?；鹬Ц?。（）2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非醫(yī)保范圍內(nèi)的服務(wù)項(xiàng)目開具處方，只要患者同意并支付費(fèi)用即可。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)是永久不變的。（）4.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員都無(wú)法再對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行修改。（）5.醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶在離職后，其操作權(quán)限會(huì)自動(dòng)失效。（）6.醫(yī)保基金的使用必須遵循“量入為出、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。（）7.參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其報(bào)銷比例是相同的。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)稽核監(jiān)控主要是為了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作過(guò)程中，任何用戶都可以訪問(wèn)所有數(shù)據(jù)。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型和智能化升級(jí)。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц斗矫娴闹饕δ?。2.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中的主要責(zé)任。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)的重要性。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有哪些。五、案例分析題某參保人員因突發(fā)疾病在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，費(fèi)用共計(jì)5萬(wàn)元。該人員回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。請(qǐng)分析該人員是否符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件？如果不符合，可能的原因有哪些？如果符合，需要履行哪些手續(xù)？請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策和流程進(jìn)行說(shuō)明。試卷答案一、單選題1.B2.C3.D4.B5.D6.A7.D8.B9.B10.B二、多選題1.A,B,D2.A,B,C,D3.A,B,C4.A,B,C,D5.A,B,C6.A,B,C,D7.A,B,C,D,E8.A,B,C,D9.A,B,C,D10.A,B,C,D三、判斷題1.×2.×3.×4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保信息化平臺(tái)在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц斗矫娴闹饕δ馨ǎ禾幚韰⒈Ｈ藛T就醫(yī)結(jié)算信息，核定支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算個(gè)人自付和基金支付金額，生成結(jié)算清單，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，實(shí)時(shí)或定期劃撥醫(yī)?；鹬炼c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，記錄支付明細(xì)數(shù)據(jù)供后續(xù)管理和稽核使用。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過(guò)程中的主要責(zé)任包括：核實(shí)參保人員身份，確保診療行為符合醫(yī)保政策規(guī)定，按規(guī)定收取費(fèi)用（區(qū)分自付和醫(yī)保支付部分），按照要求提交費(fèi)用結(jié)算信息和相關(guān)材料，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的費(fèi)用審核和結(jié)算工作，落實(shí)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的各項(xiàng)管理要求。3.醫(yī)保信息系統(tǒng)國(guó)家統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)的重要性在于：實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保相關(guān)對(duì)象（如參保人、機(jī)構(gòu)、藥品、服務(wù)項(xiàng)目等）的標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)識(shí)，保證了數(shù)據(jù)的一致性和可比性，為醫(yī)保信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享和分析利用奠定了基礎(chǔ)，提高了醫(yī)保管理效率和準(zhǔn)確性，簡(jiǎn)化了業(yè)務(wù)流程。4.醫(yī)保信息化平臺(tái)操作中，保障數(shù)據(jù)安全的主要措施有：用戶身份認(rèn)證和權(quán)限管理，確保用戶只能訪問(wèn)其權(quán)限范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)和功能；數(shù)據(jù)傳輸和存儲(chǔ)加密，防止數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過(guò)程中被竊取或篡改；操作日志記錄和審計(jì)，記錄用戶的關(guān)鍵操作行為，便于追溯和監(jiān)督；設(shè)置網(wǎng)絡(luò)防火墻和入侵檢測(cè)系統(tǒng)，防范外部網(wǎng)絡(luò)攻擊；定期進(jìn)行安全漏洞掃描和系統(tǒng)更新；加強(qiáng)人員安全意識(shí)培訓(xùn)。五、案例分析題該參保人員可能不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件。主要原因在于其疾病是在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。根據(jù)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，才符合醫(yī)保報(bào)銷條件。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，通常需要由個(gè)人先行全額墊付，之后若符合特定條件（如異地就醫(yī)備案后發(fā)生的緊急搶救等），可按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能較低或需要滿足更嚴(yán)格的條件。如果該人