2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作案例分析題庫及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、某參保人員張三，因急性闌尾炎入院治療，住院期間使用了一項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品“阿莫西林膠囊”（規(guī)格：0.25g*20粒），屬于乙類藥品。請分析以下操作場景：1.若張三選擇自費(fèi)購買該藥品，藥店的收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)如何處理？2.若張三使用醫(yī)?？ㄖЦ对撍幤焚M(fèi)用，藥店系統(tǒng)在錄入藥品時(shí)，應(yīng)如何設(shè)置該藥品的支付屬性？結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)如何顯示個(gè)人自付部分和統(tǒng)籌基金支付部分？3.假設(shè)該藥品因特殊原因（如醫(yī)院指定使用、患者過敏史等）需要超說明書用藥，藥師在系統(tǒng)中進(jìn)行審核報(bào)銷時(shí)，應(yīng)注意哪些流程和要點(diǎn)？系統(tǒng)操作上有哪些相應(yīng)的提示或要求？二、李四是一名異地長期居住的退休人員，在居住地參保。近期因慢性病需在戶籍地醫(yī)院進(jìn)行一次專家門診就診，并已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)。他使用社?？ㄖЦ读碎T診費(fèi)用，其中包含一項(xiàng)醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查“血液常規(guī)檢查”，費(fèi)用為100元。請分析：1.李四在居住地醫(yī)院進(jìn)行該檢查操作時(shí)，醫(yī)院的信息系統(tǒng)應(yīng)如何識別其異地就醫(yī)狀態(tài)？2.結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)如何處理該檢查費(fèi)用的支付？即，該項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人賬戶支付多少？應(yīng)由其戶籍地的統(tǒng)籌基金支付多少（假設(shè)該檢查屬于李四居住地醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷范圍）？3.如果該檢查項(xiàng)目屬于李四居住地醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目，系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)應(yīng)有何提示？李四需要承擔(dān)的費(fèi)用如何計(jì)算和顯示？三、某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)人員在每月結(jié)束后，需通過醫(yī)保信息化平臺進(jìn)行當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算對賬。在導(dǎo)入上傳包含門診、住院費(fèi)用的結(jié)算數(shù)據(jù)文件后，系統(tǒng)提示“導(dǎo)入成功，但部分住院費(fèi)用明細(xì)與系統(tǒng)記錄不一致”。請分析：1.財(cái)務(wù)人員應(yīng)首先檢查哪些方面的數(shù)據(jù)，以初步判斷不一致的原因？（至少列舉三點(diǎn)）2.如果發(fā)現(xiàn)某患者住院費(fèi)用明細(xì)中的“床位費(fèi)”金額與實(shí)際收費(fèi)不符（例如，系統(tǒng)導(dǎo)入的金額高于實(shí)際收費(fèi)），財(cái)務(wù)人員應(yīng)在系統(tǒng)中如何處理？需要提供哪些依據(jù)？3.結(jié)算對賬完成后，系統(tǒng)生成的結(jié)算文件或報(bào)表中，通常包含哪些關(guān)鍵信息用于與醫(yī)保部門進(jìn)行最終確認(rèn)？這些信息如何保證其準(zhǔn)確性和完整性？四、王五因工作需要前往外地出差，行程中突發(fā)急性腸胃炎，在一家定點(diǎn)零售藥店購買了醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類藥品“蒙脫石散”（規(guī)格：3g*6袋）用于應(yīng)急治療。他使用個(gè)人賬戶余額支付了部分費(fèi)用。請分析：1.定點(diǎn)零售藥店在為王五結(jié)算該藥品費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)如何處理“蒙脫石散”的支付屬性？個(gè)人賬戶支付金額如何計(jì)算？2.假設(shè)王五需要攜帶該藥品在出差地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)生開具處方時(shí)，該藥品是否可以在該醫(yī)院使用醫(yī)保報(bào)銷？系統(tǒng)在處方錄入或?qū)徍谁h(huán)節(jié)應(yīng)如何判斷和提示？3.如果該藥品屬于門診慢性病用藥，且王五已按規(guī)定在居住地醫(yī)院辦理了相關(guān)手續(xù)，他在出差地定點(diǎn)醫(yī)院使用該藥品進(jìn)行門診治療，報(bào)銷流程與普通門診有何不同？系統(tǒng)操作上應(yīng)注意什么？五、某市醫(yī)保局管理員在日常監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)，發(fā)現(xiàn)某定點(diǎn)醫(yī)院上傳的某月異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)中，存在多例參保人員就醫(yī)天數(shù)與實(shí)際住院天數(shù)明顯不符的情況。請分析：1.管理員應(yīng)在信息化平臺的管理端，通過哪些功能模塊或查詢條件，來定位和篩查這些異常數(shù)據(jù)？2.發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，管理員應(yīng)啟動何種工作流程？需要調(diào)取哪些信息進(jìn)行核實(shí)？（例如，患者信息、就診記錄、住院天數(shù)等）3.如果核實(shí)確認(rèn)存在違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為，醫(yī)保部門通常會采取哪些監(jiān)管措施？信息化平臺在支持這些監(jiān)管措施方面能發(fā)揮什么作用？試卷答案一、1.藥店收費(fèi)系統(tǒng)應(yīng)直接按藥品標(biāo)示價(jià)格（0.25g*20?？們r(jià)格）進(jìn)行收費(fèi)，不涉及醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，收款方式可選擇現(xiàn)金、銀行卡、微信支付等。2.藥店系統(tǒng)在錄入藥品“阿莫西林膠囊”時(shí)，應(yīng)將其支付屬性設(shè)置為“乙類”。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)需根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例，計(jì)算個(gè)人自付部分（藥品費(fèi)用*（1-報(bào)銷比例）），并在結(jié)算清單或支付界面清晰顯示該自付金額，統(tǒng)籌基金支付部分（藥品費(fèi)用*報(bào)銷比例）通常不直接顯示給患者，由醫(yī)院與醫(yī)保部門結(jié)算。3.超說明書用藥審核報(bào)銷時(shí)，藥師需嚴(yán)格遵循醫(yī)院規(guī)定和醫(yī)保政策要求，可能需要額外填寫審批單或電子流程，并提供患者過敏史、疾病特殊情況等證明材料。系統(tǒng)操作上，可能需要勾選“超說明書用藥”標(biāo)記，上傳相關(guān)證明附件，并經(jīng)相應(yīng)權(quán)限人員審批通過后方可進(jìn)行報(bào)銷。系統(tǒng)應(yīng)有相應(yīng)提示，告知操作風(fēng)險(xiǎn)和所需材料。二、1.醫(yī)院信息系統(tǒng)在王四就診時(shí)，應(yīng)能通過讀取其社?？ㄐ畔⒒驋呙栳t(yī)保電子憑證，自動識別其異地就醫(yī)備案狀態(tài)（如備案地、備案類型等），并在掛號、收費(fèi)等環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)記或提示。2.結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)需先判斷“血液常規(guī)檢查”是否屬于李四居住地醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報(bào)銷項(xiàng)目。如是，系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)李四居住地的報(bào)銷政策（如個(gè)人賬戶支付比例、統(tǒng)籌基金支付比例等）進(jìn)行計(jì)算：個(gè)人賬戶支付=檢查費(fèi)用*個(gè)人賬戶支付比例，統(tǒng)籌基金支付=檢查費(fèi)用*統(tǒng)籌基金支付比例（若個(gè)人賬戶支付不足部分）。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)清晰顯示李四個(gè)人賬戶需支付金額和應(yīng)由其戶籍地統(tǒng)籌基金支付金額。如不屬于報(bào)銷范圍，則全部費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，系統(tǒng)應(yīng)明確提示。3.若檢查項(xiàng)目屬于李四居住地醫(yī)保目錄外項(xiàng)目，系統(tǒng)在結(jié)算時(shí)應(yīng)有明確提示（如“目錄外費(fèi)用”、“自費(fèi)項(xiàng)目”等標(biāo)簽）。李四需要承擔(dān)的費(fèi)用即為該項(xiàng)目的全部費(fèi)用，系統(tǒng)應(yīng)清晰顯示該項(xiàng)費(fèi)用的總額，并在總自付金額中包含此項(xiàng)。三、1.財(cái)務(wù)人員應(yīng)首先檢查：a)結(jié)算文件與實(shí)際導(dǎo)入的數(shù)據(jù)文件是否一致；b)重點(diǎn)關(guān)注金額差異較大的住院患者或費(fèi)用項(xiàng)目；c)對比導(dǎo)入數(shù)據(jù)中的收費(fèi)項(xiàng)目、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中的原始記錄；d)檢查是否存在系統(tǒng)代碼或編碼錯(cuò)誤；e)核對是否存在重復(fù)導(dǎo)入或遺漏導(dǎo)入的情況。2.財(cái)務(wù)人員應(yīng)在系統(tǒng)中找到對應(yīng)患者的結(jié)算明細(xì)條目，選擇“修改”或“維護(hù)”功能，將錯(cuò)誤的“床位費(fèi)”金額更正為實(shí)際收費(fèi)金額。操作時(shí)通常需要填寫修改原因，并選擇相應(yīng)的依據(jù)，如“與發(fā)票/合同不符”、“依據(jù)溝通確認(rèn)”等，可能需要上傳相關(guān)證明材料，并根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定可能需要填寫審批流程。修改完成后需重新進(jìn)行結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)備和上傳。3.結(jié)算文件或報(bào)表中通常包含：a)患者基本信息（姓名、身份證號、參保號）；b)住院/就診基本信息（住院號、就診序號、日期）；c)收費(fèi)項(xiàng)目詳細(xì)信息（項(xiàng)目名稱、代碼、規(guī)格、數(shù)量、單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）；d)應(yīng)付金額、實(shí)付金額、個(gè)人賬戶支付金額、統(tǒng)籌基金支付金額；e)總費(fèi)用明細(xì)和合計(jì)；f)結(jié)算狀態(tài)標(biāo)識。保證準(zhǔn)確性和完整性的方法包括：確保源頭數(shù)據(jù)（HIS系統(tǒng)）準(zhǔn)確；導(dǎo)入前進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)（如邏輯校驗(yàn)、編碼校驗(yàn)）；導(dǎo)入后進(jìn)行人工抽查復(fù)核；與醫(yī)保部門反饋的結(jié)算信息進(jìn)行核對。四、1.定點(diǎn)零售藥店在為王五結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)將“蒙脫石散”設(shè)置為“甲類”藥品。個(gè)人賬戶支付金額根據(jù)當(dāng)?shù)卣咭?guī)定的個(gè)人賬戶用于購藥（或購非服務(wù)性藥品）的支付標(biāo)準(zhǔn)和上限計(jì)算。結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)從王五的個(gè)人賬戶余額中扣除相應(yīng)金額，并清晰顯示個(gè)人賬戶支付金額和剩余余額。2.是的，如果該藥品屬于門診慢性病用藥，且王五已按規(guī)定辦理了相關(guān)手續(xù)，他在出差地定點(diǎn)醫(yī)院使用該藥品治療，符合報(bào)銷條件的部分是可以按慢性病政策進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的。系統(tǒng)在處方錄入環(huán)節(jié)，藥師選擇該藥品時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)能根據(jù)王五的參保信息和已備案的慢性病信息進(jìn)行自動識別和提示（如提示“慢性病用藥，請確認(rèn)是否符合報(bào)銷條件”）。在審核環(huán)節(jié)，系統(tǒng)需根據(jù)其備案情況和當(dāng)?shù)芈圆∮盟幷哌M(jìn)行智能審核。3.如果該藥品是門診慢特病用藥，報(bào)銷流程與普通門診不同，通常需要：a)患者需按規(guī)定在居住地辦理慢特病相關(guān)手續(xù)并持有有效證件或備案信息；b)就診時(shí)，醫(yī)生需開具專用處方或進(jìn)行特殊標(biāo)記；c)支付時(shí)，可能需要支付部分起付線或自付比例。系統(tǒng)操作上應(yīng)注意：核對患者慢特病備案狀態(tài)和有效性；正確選擇或標(biāo)記慢特病用藥；按規(guī)定計(jì)算起付線、報(bào)銷比例和自付金額；確保符合當(dāng)?shù)芈夭?bào)銷的具體要求（如藥品目錄限制、就診醫(yī)院限制等）。五、1.管理員應(yīng)在醫(yī)保信息化平臺的管理端，進(jìn)入“異地就醫(yī)管理”或“結(jié)算監(jiān)控”模塊，利用提供的查詢工具，通過條件組合（如時(shí)間范圍、醫(yī)院名稱、異常標(biāo)志、就醫(yī)天數(shù)與申報(bào)天數(shù)差異閾值等）來篩選和定位可疑的結(jié)算數(shù)據(jù)記錄。2.發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，管理員應(yīng)啟動“數(shù)據(jù)核查與疑點(diǎn)核實(shí)工作流程”。需調(diào)取的信息包括：患者的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)（申報(bào)的就醫(yī)天數(shù)、費(fèi)用明細(xì)、支付信息）、醫(yī)院的HIS系統(tǒng)記錄（真實(shí)的就診日志、住院天數(shù)、收費(fèi)記錄）、患者的就診卡/社保卡相關(guān)操作流水、以及可能的病歷資料（通過醫(yī)院獲?。┑?，以進(jìn)行交叉比對和核實(shí)。3.如果核實(shí)確認(rèn)存在違規(guī)套取醫(yī)?；鸬男袨?，醫(yī)保部門通常會采取的監(jiān)管措施包括