2025年臨床技能試題及答案第一部分病史采集（15分）試題：患者，男，42歲，因“反復(fù)上腹痛2個月，加重3天”就診。請圍繞主訴進(jìn)行病史采集。評分要點及參考答案：1.現(xiàn)病史（10分）起病情況與誘因（2分）：詢問腹痛首次發(fā)作時間、緩急；是否有飲食不當(dāng)（如飲酒、辛辣食物）、情緒波動、勞累等誘因。腹痛特點（4分）：①部位（劍突下？偏左/右？）；②性質(zhì)（隱痛、脹痛、燒灼樣痛？）；③持續(xù)時間（陣發(fā)性/持續(xù)性？與進(jìn)餐的關(guān)系，如餐后痛或饑餓痛）；④程度（能否耐受？是否影響睡眠）；⑤放射（是否向背部、肩部放射）。伴隨癥狀（2分）：是否伴反酸、燒心、惡心嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如含隔夜食、咖啡渣樣物）、食欲減退；是否有黑便、嘔血；是否發(fā)熱、黃疸（排除肝膽疾?。?。診療經(jīng)過（1分）：是否自行用藥（如抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑），效果如何；是否在外院檢查（如胃鏡、腹部B超），結(jié)果如何。一般情況（1分）：發(fā)病以來體重是否下降，睡眠、大便（顏色、次數(shù)）、小便是否正常。2.既往史（2分）有無胃病史（胃炎、胃潰瘍）、肝膽疾病（膽囊炎、膽結(jié)石）、糖尿病史；有無手術(shù)史（如胃大部切除）；有無藥物過敏史（如NSAIDs類藥物過敏）。3.個人史（2分）飲食及生活習(xí)慣（是否長期飲酒、吸煙，頻率；飲食是否規(guī)律）；職業(yè)（是否長期精神緊張）；近期是否服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）。4.家族史（1分）家族中有無消化性潰瘍、胃癌等病史。第二部分體格檢查（20分）試題：患者，女，35歲，主訴“間斷上腹脹痛1月”，請完成腹部觸診檢查（需口述關(guān)鍵步驟及陽性體征意義）。評分要點及操作流程：1.操作前準(zhǔn)備（3分）環(huán)境：溫暖、安靜，遮擋患者；患者體位：仰臥位，雙腿屈曲，放松腹部；醫(yī)師準(zhǔn)備：剪短指甲，搓熱雙手，站于患者右側(cè)。2.觸診步驟（14分）淺部觸診（3分）：全腹輕觸，檢查有無腹肌緊張、壓痛（手法：手掌平展，四指并攏，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，輕柔滑動觸摸）。深部觸診（11分）：深部滑行觸診（3分）：重點檢查上腹部，觸診胃、十二指腸區(qū)，感受有無包塊（大小、活動度、壓痛）。壓痛及反跳痛（4分）：先找到壓痛點（如劍突下、麥?zhǔn)宵c），然后手指在壓痛點保持12秒，迅速抬起，觀察患者是否出現(xiàn)疼痛加劇（反跳痛陽性提示腹膜刺激征）。肝觸診（2分）：單手觸診法（右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行，從臍水平開始，隨患者呼氣時壓向腹深部，吸氣時向上向前迎觸肝緣）；雙手觸診法（左手托住患者右腰部，右手同上）。脾觸診（2分）：患者右側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲；左手繞過患者腹前方，手掌置于左胸下部第911肋處，右手平放于臍部，配合呼吸觸診脾緣（正常脾不可觸及）。3.結(jié)果記錄與意義（3分）若觸及壓痛（如劍突下壓痛），提示胃或十二指腸病變；反跳痛陽性提示腹膜炎；肝大伴壓痛可能為肝炎；脾大需考慮門脈高壓等。第三部分基本操作（25分）試題：患者，男，60歲，診斷“右側(cè)大量胸腔積液”，需行胸腔穿刺抽液術(shù)。請規(guī)范完成操作（需口述關(guān)鍵步驟及注意事項）。評分要點及操作流程：1.術(shù)前準(zhǔn)備（5分）患者評估（2分）：核對姓名、床號，確認(rèn)超聲定位點（通常選肩胛線或腋后線第78肋間，腋中線第67肋間）；簽署知情同意書；測量血壓、心率。器械準(zhǔn)備（3分）：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml/50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無菌手套、消毒用品（碘伏、棉簽）、標(biāo)本容器、止血鉗、膠布；檢查穿刺針是否通暢。2.操作步驟（15分）體位（2分）：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。消毒鋪巾（3分）：以穿刺點為中心，碘伏消毒3遍，范圍直徑15cm；戴無菌手套，鋪洞巾。局部麻醉（3分）：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)打一皮丘，然后逐層浸潤麻醉至胸膜（回抽無血后注藥，注意詢問患者疼痛程度）。穿刺抽液（5分）：左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針（連接50ml注射器，止血鉗夾閉膠管）沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針，突破感（抵抗消失）后停止；助手用止血鉗固定穿刺針，緩慢抽取積液（首次抽液不超過600ml，以后每次不超過1000ml）；需留取標(biāo)本時，先抽50ml送檢（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）。拔針處理（2分）：抽液完畢，快速拔針，覆蓋無菌紗布，膠布固定；協(xié)助患者取舒適體位。3.術(shù)后注意事項（5分）觀察患者反應(yīng)（有無頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白等胸膜反應(yīng)，若出現(xiàn)立即停止操作，皮下注射0.1%腎上腺素0.30.5ml）；記錄抽液量、顏色、性質(zhì)；標(biāo)本及時送檢；囑患者24小時內(nèi)避免穿刺部位沾水，如有胸悶、呼吸困難及時告知醫(yī)護(hù)人員。第四部分病例分析（40分）試題：患者，男，45歲，農(nóng)民。主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴發(fā)熱3天”。10年來，患者每于冬春季節(jié)出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，量約2030ml/日，無咯血，經(jīng)“抗生素、止咳藥”治療可緩解。3天前受涼后咳嗽加重，痰轉(zhuǎn)為黃色膿痰，量增至50ml/日，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）、氣促，活動后明顯，無胸痛、盜汗。既往吸煙20年，20支/日，已戒2年；否認(rèn)結(jié)核病史。查體：T38.2℃，P96次/分，R22次/分，BP130/80mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，未聞及哮鳴音；心界不大，心率96次/分，律齊；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%；胸片：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，雙下肺可見斑片狀模糊影。要求：根據(jù)以上信息，回答以下問題：1.初步診斷及診斷依據(jù)（15分）2.鑒別診斷（10分）3.進(jìn)一步檢查（8分）4.治療原則（7分）參考答案：1.初步診斷及診斷依據(jù)（15分）初步診斷：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（5分）；②雙下肺肺炎（2分）。診斷依據(jù)：COPD急性加重期（8分）：①病史：中年男性，長期吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰10年（冬春季節(jié)多發(fā)），符合COPD慢性咳嗽咳痰的特征；②體征：桶狀胸、雙肺叩診過清音（提示肺氣腫）；③急性加重誘因：受涼后咳嗽加重、痰量增多（黃膿痰）、發(fā)熱，提示感染誘發(fā)急性加重。雙下肺肺炎（7分）：①癥狀：發(fā)熱、咳黃膿痰；②體征：雙肺底濕啰音；③輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高（提示細(xì)菌感染）；胸片雙下肺斑片狀模糊影（符合肺炎表現(xiàn)）。2.鑒別診斷（10分）支氣管擴(kuò)張（3分）：多有反復(fù)咯血史，咳大量膿痰（>150ml/日），肺部可聞及固定濕啰音；高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。肺結(jié)核（3分）：常有低熱、盜汗、乏力，痰中帶血；胸片病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，痰抗酸桿菌陽性可鑒別。支氣管哮喘（2分）：多有發(fā)作性喘息，夜間及凌晨加重，可逆性氣流受限（支氣管舒張試驗陽性），無慢性咳嗽咳痰病史。充血性心力衰竭（2分）：多有心臟病史，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸，雙肺濕啰音以肺底為主，心界擴(kuò)大，BNP升高。3.進(jìn)一步檢查（8分）肺功能檢查（2分）：明確COPD氣流受限程度（FEV?/FVC<70%可確診）。胸部CT（2分）：更清晰顯示肺部病變（肺炎范圍、是否合并支氣管擴(kuò)張）。痰病原學(xué)檢查（2分）：痰培養(yǎng)+藥敏試驗，明確感染病原體（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）。血氣分析（1分）：評估氧合及酸堿平衡（是否存在Ⅱ型呼吸衰竭）。心電圖+心臟超聲（1分）：排除肺心病及心源性呼吸困難。4.治療原則（7分）控制感染（2分）：經(jīng)驗性使用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛，若效果不佳可升級為呼吸喹諾酮類）。改善呼吸