診療指南與操作規(guī)范高血壓一、概述高血壓是一種常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。它可導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官的結(jié)構(gòu)與功能損害，甚至功能衰竭。目前，我國高血壓患者人數(shù)眾多，且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。有效控制高血壓，對(duì)于降低心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率具有重要意義。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）血壓測(cè)量1.測(cè)量方法-診室血壓測(cè)量：這是診斷高血壓的主要方法。患者應(yīng)在安靜環(huán)境下休息5-10分鐘后測(cè)量血壓。測(cè)量時(shí)，應(yīng)使用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量上臂肱動(dòng)脈血壓。一般需要測(cè)量2-3次，每次間隔1-2分鐘，取平均值作為測(cè)量結(jié)果。-動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：可記錄24小時(shí)內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓值，能更全面地反映血壓的波動(dòng)情況。正常情況下，24小時(shí)平均血壓應(yīng)＜130/80mmHg，白天平均血壓應(yīng)＜135/85mmHg，夜間平均血壓應(yīng)＜120/70mmHg。-家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）：患者在家中自行測(cè)量血壓，有助于長期監(jiān)測(cè)血壓變化和評(píng)估降壓治療效果。家庭血壓的正常參考值為＜135/85mmHg。2.血壓分類與標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國高血壓防治指南（2023年修訂版）》，血壓水平分類和定義如下表所示：|分類|收縮壓（mmHg）|舒張壓（mmHg）||-|-|-||正常血壓|＜120|＜80||正常高值血壓|120-139|80-89||高血壓|≥140|≥90||1級(jí)高血壓（輕度）|140-159|90-99||2級(jí)高血壓（中度）|160-179|100-109||3級(jí)高血壓（重度）|≥180|≥110||單純收縮期高血壓|≥140|＜90|（二）高血壓的診斷在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。三、評(píng)估與危險(xiǎn)分層（一）病史采集詳細(xì)了解患者的病史對(duì)于評(píng)估高血壓的病情和制定治療方案至關(guān)重要。應(yīng)詢問患者的血壓水平及波動(dòng)情況、是否有高血壓家族史、生活方式（如吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等）、既往疾病史（如糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟疾病等）、用藥史等。（二）體格檢查1.基本檢查：包括身高、體重、腰圍、臀圍等測(cè)量，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。正常BMI范圍為18.5-23.9kg/m2。2.心血管系統(tǒng)檢查：檢查心率、心律、心音、心臟雜音等，評(píng)估心臟功能。同時(shí)，檢查頸部血管、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，了解有無血管雜音。3.眼底檢查：觀察眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變情況，可反映高血壓對(duì)眼底血管的損害程度。眼底病變可分為四級(jí)，級(jí)別越高，病情越嚴(yán)重。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（如肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等）、心電圖等，以了解患者的基本健康狀況和是否存在靶器官損害。2.特殊檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、腎臟超聲、尿微量白蛋白等檢查，進(jìn)一步評(píng)估靶器官損害程度和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（四）危險(xiǎn)分層根據(jù)患者的血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床疾病情況，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危四層。具體分層標(biāo)準(zhǔn)如下：|其他危險(xiǎn)因素和病史|1級(jí)高血壓|2級(jí)高血壓|3級(jí)高血壓||-|-|-|-||無其他危險(xiǎn)因素|低危|中危|高危||1-2個(gè)危險(xiǎn)因素|中危|中危|很高危||≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或靶器官損害|高危|高危|很高危||臨床并發(fā)癥或合并糖尿病|很高危|很高危|很高危|心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡（男性＞55歲，女性＞65歲）、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、缺乏體力活動(dòng)等。靶器官損害包括：左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚或斑塊、腎功能受損、微量白蛋白尿等。臨床并發(fā)癥包括：腦血管病、心臟病、腎臟疾病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變等。四、治療目標(biāo)高血壓治療的主要目標(biāo)是降低血壓，使血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至＜140/90mmHg；能耐受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至＜130/80mmHg。老年（≥65歲）高血壓患者的收縮壓應(yīng)降至＜150mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140mmHg。五、治療方案（一）生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是高血壓治療的基礎(chǔ)，適用于所有高血壓患者。1.合理飲食-減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽攝入量不超過5g，減少調(diào)味用鹽，避免食用腌制食品。-增加鉀攝入：多吃富含鉀的食物，如香蕉、土豆、菠菜等。-平衡膳食：飲食應(yīng)多樣化，增加蔬菜、水果、全谷物、低脂奶制品、魚類、禽類等食物的攝入，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入。2.適量運(yùn)動(dòng)-每周應(yīng)進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳等，也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)牧α坑?xùn)練。運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。3.戒煙限酒-吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)勸誡患者戒煙。-限制飲酒量，男性每日飲用酒精量不超過25g，女性不超過15g。4.心理平衡-長期精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒可導(dǎo)致血壓升高，應(yīng)幫助患者保持心理平衡，減輕精神壓力。可通過心理咨詢、放松訓(xùn)練等方式緩解壓力。（二）藥物治療1.降壓藥物的種類及作用機(jī)制-利尿劑：通過促進(jìn)腎臟排尿，減少血容量，降低血壓。常用藥物有氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等。-β受體阻滯劑：通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減慢心率，降低心肌收縮力，從而降低血壓。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。-鈣通道阻滯劑（CCB）：通過阻滯鈣通道，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，降低血壓。分為二氫吡啶類（如硝苯地平、氨氯地平等）和非二氫吡啶類（如維拉帕米、地爾硫?等）。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴(kuò)張血管，降低血壓。常用藥物有卡托普利、依那普利等。-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：通過阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，發(fā)揮擴(kuò)張血管、降低血壓的作用。常用藥物有氯沙坦、纈沙坦等。-腎素抑制劑：通過抑制腎素的活性，減少血管緊張素原轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，從而降低血壓。常用藥物有阿利吉侖。2.降壓藥物的選擇-根據(jù)患者的血壓水平和危險(xiǎn)分層選擇藥物：低?；颊呖上炔捎脝嗡幹委?，中?；颊呖刹捎脝嗡幓蚵?lián)合治療，高危和很高?；颊邞?yīng)立即開始聯(lián)合治療。-根據(jù)患者的合并癥選擇藥物：合并心力衰竭的患者，可選用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、利尿劑等；合并糖尿病的患者，首選ACEI/ARB；合并冠心病的患者，可選用β受體阻滯劑、CCB等。3.降壓藥物的使用原則-小劑量開始：初始治療時(shí)應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。-優(yōu)先選擇長效制劑：長效降壓藥物可使血壓平穩(wěn)控制，減少血壓波動(dòng)，降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-聯(lián)合用藥：當(dāng)單藥治療效果不佳時(shí)，可采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合使用，以增強(qiáng)降壓效果，減少不良反應(yīng)。-個(gè)體化治療：根據(jù)患者的年齡、性別、血壓水平、合并癥等情況，制定個(gè)體化的治療方案。（三）特殊人群高血壓的治療1.老年高血壓-老年高血壓患者的血壓波動(dòng)較大，易發(fā)生體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇降壓藥物，從小劑量開始，緩慢降壓。-對(duì)于高齡（≥80歲）患者，若收縮壓≥160mmHg，可將血壓降至150mmHg左右；若能耐受，可進(jìn)一步降至140mmHg以下。2.兒童與青少年高血壓-兒童與青少年高血壓的治療以生活方式干預(yù)為主，如控制體重、增加運(yùn)動(dòng)、減少鈉鹽攝入等。-當(dāng)生活方式干預(yù)無效或血壓明顯升高時(shí)，可考慮藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、血壓水平、合并癥等情況綜合考慮，優(yōu)先選擇安全性高、副作用小的藥物。3.妊娠高血壓-妊娠高血壓的治療目的是控制血壓，預(yù)防子癇前期和子癇的發(fā)生，確保母嬰安全。-輕度妊娠高血壓患者可采用生活方式干預(yù)，如休息、左側(cè)臥位、適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和蔬菜水果攝入等。-血壓明顯升高或伴有靶器官損害的患者，應(yīng)及時(shí)使用降壓藥物治療。常用藥物有拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴等。4.高血壓合并糖尿病-高血壓合并糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和血糖。血壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg。-首選ACEI/ARB作為降壓藥物，可減少尿微量白蛋白，保護(hù)腎臟功能。同時(shí)，可聯(lián)合使用CCB、利尿劑等藥物。5.高血壓合并腎臟疾病-高血壓可導(dǎo)致腎臟損害，腎臟疾病也可引起血壓升高，形成惡性循環(huán)。治療時(shí)應(yīng)積極控制血壓，延緩腎臟疾病的進(jìn)展。-血壓目標(biāo)值為＜130/80mmHg，首選ACEI/ARB作為降壓藥物，可減少尿蛋白，保護(hù)腎功能。當(dāng)血肌酐＞265μmol/L時(shí)，使用ACEI/ARB應(yīng)謹(jǐn)慎。六、隨訪與管理（一）隨訪頻率1.血壓控制良好且穩(wěn)定的患者，每3個(gè)月隨訪1次。2.血壓控制不佳或不穩(wěn)定的患者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)，每1-2周隨訪1次，直至血壓達(dá)標(biāo)。（二）隨訪內(nèi)容1.測(cè)量血壓，評(píng)估血壓控制情況。2.了解患者的生活方式改善情況，如飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。3.詢問患者的用藥情況，包括藥物的種類、劑量、用法、不良反應(yīng)等，根據(jù)血壓控制情況調(diào)整治療方案。4.進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血生化、心電圖等，評(píng)估靶器官損害情況和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。（三）患者教育1.向患者宣傳高血壓的危害和防治知識(shí)，提高患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.指導(dǎo)患者正確測(cè)量血壓，記錄血壓變化情況。3.教育患者堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療的重要性，提高患者的治療依從性。4.告知患者定期隨訪的重要性，提醒患者按時(shí)復(fù)診。七、轉(zhuǎn)診指征1.血壓持續(xù)升高或波動(dòng)較大，經(jīng)調(diào)整治療方案后仍難以控制的患者。2.出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥，如高血壓腦病、急性心力衰竭、急性心肌梗死等