呂梁市人民醫(yī)院「老年醫(yī)學(xué)科」病歷書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）要求：根據(jù)題干選擇最符合老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范的選項(xiàng)。1.老年患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴氣喘1周”入院，病歷中首次記錄病情時(shí)應(yīng)如何描述？A.“患者咳嗽咳痰，考慮慢阻肺急性加重期”B.“患者老年，癥狀明顯，需進(jìn)一步檢查”C.“患者主訴咳嗽咳痰，加重1周，可能為感染”D.“患者病情危重，需立即搶救”2.老年患者長(zhǎng)期服用多種藥物，病歷中需特別記錄哪些信息以預(yù)防藥物相互作用？A.僅記錄主要藥物名稱和劑量B.記錄所有藥物名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)C.僅記錄患者自述的藥物使用情況D.無需特別記錄藥物信息3.老年患者因“頭暈、乏力”入院，體格檢查時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注哪些體征？A.生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查B.心電圖、腦電圖檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.患者既往病史4.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，首次病程記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.患者主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷B.患者年齡、性別、職業(yè)等基本信息C.治療方案及醫(yī)囑D.患者家屬的意見5.老年患者合并多種慢性病，病歷中如何記錄多重診斷？A.僅記錄主要診斷B.按診斷嚴(yán)重程度排序記錄C.使用括號(hào)標(biāo)注次要診斷D.無需特別記錄次要診斷6.老年患者因“發(fā)熱、意識(shí)模糊”入院，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些信息？A.發(fā)熱時(shí)間、體溫變化B.意識(shí)模糊程度及伴隨癥狀C.既往高熱病史D.降溫措施效果7.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，如何記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？A.僅記錄體重變化B.記錄飲食攝入、吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果C.無需特別記錄營(yíng)養(yǎng)狀況D.僅記錄患者自述的食欲情況8.老年患者因“跌倒”入院，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.跌倒后的立即處理措施C.患者既往跌倒史D.跌倒后的心理狀態(tài)9.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，如何記錄患者的認(rèn)知功能？A.僅記錄患者自述的頭暈情況B.記錄簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果C.無需特別記錄認(rèn)知功能D.僅記錄患者家屬反映的情況10.老年患者因“心力衰竭”入院，病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？A.血常規(guī)、尿常規(guī)B.肝功能、腎功能C.心電圖、BNP檢測(cè)D.腫脹部位及程度二、多選題（每題3分，共10題）要求：根據(jù)題干選擇所有符合老年醫(yī)學(xué)科病歷書寫規(guī)范的選項(xiàng)。1.老年患者因“多飲、多尿、多食”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.尿量、血糖變化B.體重變化、飲食攝入C.既往糖尿病病史D.降糖藥物使用情況2.老年患者因“呼吸困難”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些檢查？A.肺功能檢查B.心電圖、心臟超聲C.胸部X光片D.血?dú)夥治?.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，如何記錄患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)？A.使用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如HendrichII量表）B.記錄患者既往跌倒史C.記錄患者居住環(huán)境的安全性D.無需特別記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)4.老年患者因“便秘”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.排便頻率、糞便性狀B.藥物使用情況（如瀉藥）C.患者活動(dòng)能力D.既往便秘病史5.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，如何記錄患者的跌倒？A.跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因B.跌倒后的立即處理措施C.跌倒后的損傷情況（如骨折）D.患者跌倒后的心理狀態(tài)6.老年患者因“認(rèn)知障礙”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果B.既往認(rèn)知障礙病史C.伴隨癥狀（如幻覺、妄想）D.家屬反映的情況7.老年患者因“營(yíng)養(yǎng)不良”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.體重變化、BMIB.食欲情況、吞咽功能C.營(yíng)養(yǎng)支持治療（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）D.既往營(yíng)養(yǎng)不良病史8.老年患者因“多發(fā)性骨折”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.骨折部位、程度B.治療方案（如手術(shù)、保守治療）C.既往骨折病史D.患者活動(dòng)能力及康復(fù)計(jì)劃9.老年患者因“心力衰竭”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些藥物？A.利尿劑、ACEI/ARB類藥物B.β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑C.既往藥物使用情況D.藥物調(diào)整后的效果10.老年患者因“意識(shí)模糊”入院，病歷中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.意識(shí)模糊程度（如GCS評(píng)分）B.伴隨癥狀（如發(fā)熱、抽搐）C.既往神經(jīng)系統(tǒng)病史D.治療措施（如抗感染治療）三、判斷題（每題2分，共10題）要求：根據(jù)題干判斷正誤，正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”。1.老年患者因“咳嗽、咳痰”入院，病歷中無需記錄既往吸煙史。（×）2.老年患者因“跌倒”入院，病歷中需詳細(xì)記錄跌倒后的立即處理措施。（√）3.老年醫(yī)學(xué)科病歷中，首次病程記錄無需記錄患者的心理狀態(tài)。（×）4.老年患者因“心力衰竭”入院，病歷中需記錄BNP檢測(cè)結(jié)果。（√）5.老年患者因“便秘”入院，病歷中無需記錄患者的排便習(xí)慣。（×）6.老年患者因“認(rèn)知障礙”入院，病歷中需記錄簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果。（√）7.老年患者因“營(yíng)養(yǎng)不良”入院，病歷中無需記錄患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃。（×）8.老年患者因“多發(fā)性骨折”入院，病歷中無需記錄患者的康復(fù)計(jì)劃。（×）9.老年患者因“意識(shí)模糊”入院，病歷中需記錄患者家屬的意見。（×）10.老年患者因“藥物不良反應(yīng)”入院，病歷中無需記錄既往藥物使用情況。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）要求：根據(jù)題干簡(jiǎn)要回答問題，字?jǐn)?shù)控制在100-150字。1.老年患者因“心力衰竭”入院，病歷中如何記錄患者的體液狀態(tài)？答：需記錄患者的腫脹部位（如下肢、腹部）、水腫程度（如凹陷性水腫），以及尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，以評(píng)估體液狀態(tài)。2.老年患者因“認(rèn)知障礙”入院，病歷中如何記錄認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果？答：需記錄簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）的得分，并描述患者的認(rèn)知功能變化趨勢(shì)。3.老年患者因“跌倒”入院，病歷中如何記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？答：需記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如HendrichII量表）的得分，并描述患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施。4.老年患者因“營(yíng)養(yǎng)不良”入院，病歷中如何記錄營(yíng)養(yǎng)狀況？答：需記錄患者的體重變化、BMI、飲食攝入情況，以及吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果（如NRS2002評(píng)分）。5.老年患者因“藥物不良反應(yīng)”入院，病歷中如何記錄藥物使用情況？答：需記錄患者使用的主要藥物名稱、劑量、用法，以及不良反應(yīng)的表現(xiàn)、處理措施及效果。五、案例分析題（每題10分，共2題）要求：根據(jù)案例描述，回答問題，字?jǐn)?shù)控制在200-300字。1.案例描述：患者男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘2天”入院。既往有慢性阻塞性肺疾?。璺危┎∈罚L(zhǎng)期吸煙，每日1包。查體：神清，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。血?dú)夥治觯篜aO?50mmHg，PaCO?70mmHg。問題：請(qǐng)寫出該患者的病歷書寫要點(diǎn)。答案：（1）主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20年，加重伴氣喘2天。（2）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄咳嗽咳痰的頻率、痰量、顏色，以及加重的原因（如感染）。（3）體格檢查：記錄生命體征、肺部啰音等陽性體征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄血?dú)夥治鼋Y(jié)果，評(píng)估呼吸功能。（5）初步診斷：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭。（6）治療計(jì)劃：記錄抗感染、吸氧、支氣管擴(kuò)張劑等治療措施。2.案例描述：患者女性，82歲，因“意識(shí)模糊、跌倒1小時(shí)”入院。既往有阿爾茨海默病、高血壓病史，長(zhǎng)期服用多種藥物。查體：GCS評(píng)分13分，雙下肢有陳舊性瘀斑。家屬反映患者入院前曾在家中跌倒，無外傷。問題：請(qǐng)寫出該患者的病歷書寫要點(diǎn)。答案：（1）主訴：意識(shí)模糊、跌倒1小時(shí)。（2）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄意識(shí)模糊的時(shí)間、程度，以及跌倒的地點(diǎn)、原因（如地面濕滑）。（3）體格檢查：記錄GCS評(píng)分，以及跌倒后的損傷情況（如瘀斑）。（4）既往病史：記錄阿爾茨海默病、高血壓病史，以及藥物使用情況（如抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜藥）。（5）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如HendrichII量表）的得分，評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。（6）治療計(jì)劃：記錄抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防跌倒等措施。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：老年患者主訴應(yīng)具體，結(jié)合病情描述有助于初步診斷。選項(xiàng)A、B、D過于籠統(tǒng)或夸大病情。2.B解析：老年患者常合并多種慢性病，需詳細(xì)記錄藥物信息以預(yù)防相互作用。選項(xiàng)A、C、D均不全面。3.A解析：老年患者頭暈可能由心血管或神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，需重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)體征。選項(xiàng)B、C、D為輔助檢查或病史。4.A解析：首次病程記錄應(yīng)包含患者主要癥狀、檢查結(jié)果及初步診斷。選項(xiàng)B、C、D為病歷的次要內(nèi)容。5.B解析：老年患者多重診斷需按嚴(yán)重程度排序，便于臨床處理。選項(xiàng)A、C、D均不符合規(guī)范。6.B解析：意識(shí)模糊需關(guān)注其程度及伴隨癥狀，有助于判斷病因。選項(xiàng)A、C、D為次要信息。7.B解析：營(yíng)養(yǎng)狀況需全面評(píng)估，包括飲食、吞咽功能等。選項(xiàng)A、C、D均不全面。8.A解析：跌倒記錄應(yīng)詳細(xì)描述時(shí)間、地點(diǎn)、原因，有助于預(yù)防后續(xù)跌倒。選項(xiàng)B、C、D為輔助信息。9.B解析：認(rèn)知功能需通過標(biāo)準(zhǔn)化量表評(píng)估，單純自述或家屬反映不可靠。選項(xiàng)A、C、D均不科學(xué)。10.C解析：BNP檢測(cè)是心力衰竭的重要指標(biāo)，其他檢查為輔助手段。選項(xiàng)A、B、D均不核心。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：糖尿病需全面評(píng)估血糖、體重、飲食、用藥等。2.A、B、C、D解析：呼吸困難需綜合評(píng)估肺功能、心臟、影像學(xué)及血?dú)夥治觥?.A、B、C解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需結(jié)合量表、既往史、環(huán)境因素。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，需記錄風(fēng)險(xiǎn)。4.A、B、C解析：便秘需評(píng)估排便習(xí)慣、用藥、活動(dòng)能力等。選項(xiàng)D為次要信息。5.A、B、C解析：跌倒記錄需詳細(xì)描述時(shí)間、地點(diǎn)、原因、處理措施及損傷。選項(xiàng)D為次要信息。6.A、B、C解析：認(rèn)知障礙需評(píng)估量表結(jié)果、既往史、伴隨癥狀。選項(xiàng)D為輔助信息。7.A、B、C解析：營(yíng)養(yǎng)不良需評(píng)估體重、飲食、吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)支持。選項(xiàng)D為次要信息。8.A、B、C、D解析：多發(fā)性骨折需記錄部位、治療、既往史、康復(fù)計(jì)劃。9.A、B、C、D解析：心力衰竭需記錄主要藥物、既往用藥、調(diào)整效果。10.A、B、C、D解析：意識(shí)模糊需評(píng)估程度、伴隨癥狀、既往史、治療措施。三、判斷題答案與解析1.×解析：吸煙史是慢阻肺的重要危險(xiǎn)因素，需記錄。2.√解析：跌倒后的處理措施有助于預(yù)防二次跌倒。3.×解析：心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁）可能影響治療效果。4.√解析：BNP是心力衰竭的重要指標(biāo)。5.×解析：排便習(xí)慣是便秘的重要評(píng)估內(nèi)容。6.√解析：MMSE是認(rèn)知功能評(píng)估的常用工具。7.×解析：營(yíng)養(yǎng)支持治療需詳細(xì)記錄。8.×解析：康復(fù)計(jì)劃是老年患者管理的重要部分。9.×解析：家屬意見需記錄，但需結(jié)合患者病情。10.×解析：既往用藥是藥物不良反應(yīng)的重要參考。四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.答案：需記錄患者的腫脹部位（如下肢、腹部）、水腫程度（如凹陷性水腫），以及尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，以評(píng)估體液狀態(tài)。解析：體液狀態(tài)評(píng)估是心力衰竭管理的重要部分，需全面記錄。2.答案：需記錄簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）的得分，并描述患者的認(rèn)知功能變化趨勢(shì)。解析：標(biāo)準(zhǔn)化量表是評(píng)估認(rèn)知功能的金標(biāo)準(zhǔn)。3.答案：需記錄跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（如HendrichII量表）的得分，并描述患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及預(yù)防措施。解析：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于預(yù)防老年患者跌倒。4.答案：需記錄患者的體重變化、BMI、飲食攝入情況，以及吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果（如NRS2002評(píng)分）。解析：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估需全面，包括飲食、功能、評(píng)分等。5.答案：需記錄患者使用的主要藥物名稱、劑量、用法，以及不良反應(yīng)的表現(xiàn)、處理措施及效果。解析：藥物不良反應(yīng)需詳細(xì)記錄，以便調(diào)整治療方案。五、案例分析題答案與解析1.答案：（1）主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20年，加重伴氣喘2天。（2）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄咳嗽咳痰的頻率、痰量、顏色，以及加重的原因（如感染）。（3）體格檢查：記錄生命體征、肺部啰音等陽性體征。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄血?dú)夥治鼋Y(jié)果，評(píng)估呼吸功能。（5）初步診斷：慢阻肺急性加重期，II型呼吸衰竭。（6）治療計(jì)劃：記錄抗感染、吸氧、支氣管擴(kuò)張劑等治療措施。解析：病歷書寫需全面記錄病情、檢查、診斷及治療。2.答案：（1）主訴：