醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理及保密制度規(guī)范一、總則病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的直接體現(xiàn)，更是醫(yī)患雙方權(quán)益的重要法律依據(jù)。為規(guī)范我院病歷管理工作，保障醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，確保病歷信息的真實(shí)性、完整性、安全性及可追溯性，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度。本制度適用于本院所有科室及全體醫(yī)務(wù)人員，以及涉及病歷形成、保管、使用、流轉(zhuǎn)等各個(gè)環(huán)節(jié)的相關(guān)人員。二、病歷的形成與書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)專(zhuān)業(yè)規(guī)范，做到客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，不得使用不規(guī)范簡(jiǎn)化字。（二）書(shū)寫(xiě)時(shí)限各項(xiàng)病歷記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄，對(duì)病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。出院記錄、死亡記錄等均需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成并由相關(guān)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（三）修改與補(bǔ)充病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病歷的收集、整理與歸檔（一）病歷收集患者出院或離院后，主管醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將全部病歷資料（包括醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄等）整理齊全，交科室質(zhì)控員或指定人員審核。審核合格后，由科室統(tǒng)一送至病案管理部門(mén)。（二）病歷整理病案管理部門(mén)收到病歷后，應(yīng)按照規(guī)定的順序和要求對(duì)病歷進(jìn)行整理、排序、編碼、裝訂。確保病歷資料齊全，排列有序，便于查閱。（三）病歷歸檔整理完畢的病歷應(yīng)及時(shí)歸檔。歸檔后的病歷應(yīng)按照年度、科室等方式進(jìn)行分類(lèi)存放，建立健全病歷檢索系統(tǒng)，確?？焖佟?zhǔn)確查找。四、病歷的保管與維護(hù)（一）保管要求病案管理部門(mén)應(yīng)具備符合要求的病歷存放條件，做到防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜、防高溫、防光、防塵。對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)，應(yīng)建立嚴(yán)格的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保管期限門(mén)（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于十五年。住院病歷檔案的保存時(shí)間自患者出院之日起不少于三十年。對(duì)于有科研價(jià)值、教學(xué)價(jià)值或特殊情況的病歷，可適當(dāng)延長(zhǎng)保管期限。（三）病歷維護(hù)定期對(duì)庫(kù)存病歷進(jìn)行檢查、清點(diǎn)和維護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)破損、褪色的病歷應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)或復(fù)制。五、病歷的借閱、復(fù)制與查閱（一）借閱范圍與權(quán)限1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱或借閱病歷，須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意，報(bào)病案管理部門(mén)備案后，方可辦理。查閱或借閱僅限于指定范圍內(nèi)的病歷資料。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師查閱病歷，須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不得單獨(dú)借閱。3.外單位人員因醫(yī)療、科研、教學(xué)等特殊情況確需查閱或借閱本院病歷時(shí)，須持單位介紹信及本人有效身份證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)批準(zhǔn)后，由病案管理部門(mén)指定人員陪同查閱，一般不得帶出病案管理部門(mén)。（二）借閱手續(xù)借閱病歷須履行登記手續(xù)，注明借閱人、借閱科室、借閱事由、借閱日期、病歷號(hào)及預(yù)計(jì)歸還日期。借閱人應(yīng)妥善保管所借病歷，不得涂改、勾畫(huà)、抽取、撤換、增刪病歷內(nèi)容。（三）病歷復(fù)制患者本人或其授權(quán)代理人（需提供有效授權(quán)證明及雙方身份證件）有權(quán)復(fù)制其門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的客觀(guān)資料部分，如住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。復(fù)制病歷應(yīng)按照規(guī)定收取工本費(fèi)。（四）查閱與歸還查閱病歷應(yīng)在指定地點(diǎn)進(jìn)行。借閱的病歷應(yīng)按期歸還，病案管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)核對(duì)收回。對(duì)逾期未還的病歷，病案管理部門(mén)應(yīng)及時(shí)催收。六、病歷信息保密制度（一）保密原則病歷信息屬于患者隱私，全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)工作人員必須嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，恪守職業(yè)道德，對(duì)患者的病歷信息負(fù)有保密責(zé)任。不得非法泄露、篡改、毀損患者病歷信息，不得利用病歷信息謀取不正當(dāng)利益。（二）保密范圍凡涉及患者個(gè)人基本信息、疾病診斷、治療方案、檢查結(jié)果、手術(shù)記錄、用藥情況、既往病史、家族病史等一切與患者健康相關(guān)的信息，均屬于保密范圍。（三）保密措施1.人員管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員的保密教育和培訓(xùn)，簽訂保密承諾書(shū)，增強(qiáng)保密意識(shí)。2.權(quán)限控制：嚴(yán)格執(zhí)行病歷信息訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限管理制度，根據(jù)工作需要合理分配訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限，做到“按需授權(quán)、最小權(quán)限”。醫(yī)務(wù)人員不得越權(quán)訪(fǎng)問(wèn)、查看與本人工作無(wú)關(guān)的病歷信息。3.操作規(guī)范：在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，妥善保管個(gè)人賬號(hào)和密碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用。離開(kāi)工作崗位時(shí)，應(yīng)及時(shí)退出系統(tǒng)。4.載體管理：涉及病歷信息的紙質(zhì)資料、存儲(chǔ)介質(zhì)（如U盤(pán)、移動(dòng)硬盤(pán)等）應(yīng)妥善保管，不得隨意丟棄或帶出工作場(chǎng)所。廢棄的病歷資料應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀處理。5.宣傳報(bào)道：未經(jīng)患者本人或其家屬同意，不得在新聞報(bào)道、學(xué)術(shù)交流、科普宣傳等活動(dòng)中公開(kāi)患者的病歷信息，如需使用，必須進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，確保無(wú)法識(shí)別到具體患者。（四）禁止行為嚴(yán)禁任何人員以任何形式將患者病歷信息泄露給無(wú)關(guān)人員或機(jī)構(gòu)。嚴(yán)禁買(mǎi)賣(mài)、交換患者病歷信息。嚴(yán)禁在非工作場(chǎng)合談?wù)摶颊卟∏榧安v信息。七、監(jiān)督與責(zé)任追究（一）監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、病案管理部門(mén)及相關(guān)職能科室應(yīng)定期對(duì)病歷管理及保密制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)并督促整改。（二）責(zé)任追究對(duì)違反本制度規(guī)定，造成病歷丟失、損壞、信息泄露等不良后果的，將視情節(jié)