陽泉市中醫(yī)院「心血管疾病」合并「腎功能不全」診療考核一、單選題（共10題，每題2分）1.患者男性，65歲，確診擴張型心肌病合并腎功能不全，近期出現(xiàn)急性左心衰，首選利尿劑是？A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.美托洛爾D.氨苯蝶啶E.布美他尼2.心力衰竭合并腎功能不全患者，血肌酐＞265μmol/L時，強心苷類藥物的應(yīng)用應(yīng)特別注意？A.劑量不變，監(jiān)測血鉀B.劑量減半，監(jiān)測肝功能C.禁用，改用血管緊張素抑制劑D.劑量加倍，監(jiān)測腎功能E.劑量不變，監(jiān)測心肌酶3.患者女性，70歲，高血壓心臟病合并腎功能不全，Scr238μmol/L，血壓180/95mmHg，首選降壓藥物是？A.氫氯噻嗪B.硝苯地平C.氨氯地平D.瑞舒伐他汀E.卡托普利4.急性心肌梗死合并腎功能不全患者，急診PCI術(shù)后，腎功能惡化，最可能的并發(fā)癥是？A.低鉀血癥B.高鉀血癥C.代謝性酸中毒D.尿路感染E.心律失常5.患者男性，55歲，糖尿病腎病合并冠心病，血壓控制不佳，腎功能下降，此時應(yīng)優(yōu)先考慮？A.加大降壓藥劑量B.換用利尿劑C.糖尿病教育，強化血糖控制D.立即透析E.心臟搭橋手術(shù)6.慢性心力衰竭合并腎功能不全患者，血肌酐＞200μmol/L，ACEI類藥物應(yīng)用需注意？A.立即停用，防止腎灌注不足B.劑量減半，監(jiān)測血肌酐C.劑量不變，監(jiān)測血鉀D.換用ARB類藥物E.必須聯(lián)合使用保鉀利尿劑7.患者女性，68歲，瓣膜性心臟病合并腎功能不全，擬行瓣膜置換術(shù)，術(shù)前腎功能評估應(yīng)重點關(guān)注？A.血肌酐水平B.尿量C.腎血管阻力D.尿蛋白E.腎活檢結(jié)果8.心力衰竭合并腎功能不全患者，透析治療時機通常選擇？A.Scr＞450μmol/LB.Scr＞530μmol/LC.血壓持續(xù)＞180/100mmHgD.尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時E.透析前血鉀＞6.5mmol/L9.患者男性，62歲，高血壓心臟病合并腎功能不全，Scr256μmol/L，近期出現(xiàn)下肢水腫，腎功能進一步惡化，最可能的原因是？A.降壓藥使用不當B.感染C.心力衰竭加重D.腎動脈狹窄E.甲狀腺功能減退10.心力衰竭合并腎功能不全患者，藥物治療方案中應(yīng)優(yōu)先考慮？A.β受體阻滯劑B.醛固酮受體拮抗劑C.血管緊張素抑制劑D.靜脈滴注多巴胺E.硝普鈉二、多選題（共10題，每題3分）1.擴張型心肌病合并腎功能不全患者，急性左心衰時，利尿劑選擇需考慮哪些因素？A.血容量狀態(tài)B.腎功能水平C.血鉀濃度D.心率E.血壓2.心力衰竭合并腎功能不全患者，腎功能惡化可能的原因包括？A.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）使用不當B.嚴重脫水C.心力衰竭加重D.嚴重感染E.透析不充分3.高血壓心臟病合并腎功能不全患者，血壓控制目標應(yīng)？A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<150/90mmHgD.需結(jié)合腎功能水平調(diào)整E.盡量維持正常血壓4.急性心肌梗死合并腎功能不全患者，PCI術(shù)后腎功能保護措施包括？A.嚴格水鈉管理B.使用血管緊張素抑制劑C.監(jiān)測血肌酐和血鉀D.避免使用腎毒性藥物E.必要時血液凈化治療5.糖尿病腎病合并冠心病患者，心血管風險評估應(yīng)關(guān)注？A.血糖控制水平B.腎功能分期C.血脂水平D.血壓控制情況E.心臟病變程度6.瓣膜性心臟病合并腎功能不全患者，術(shù)前準備應(yīng)包括？A.評估腎功能儲備B.控制血壓和心衰C.糾正貧血D.預防性使用抗生素E.腎臟超聲檢查7.心力衰竭合并腎功能不全患者，透析治療類型選擇需考慮？A.腎功能分期B.心功能分級C.血液動力學穩(wěn)定性D.患者意愿E.透析設(shè)備可及性8.高血壓心臟病合并腎功能不全患者，藥物選擇需注意？A.避免使用腎毒性藥物B.優(yōu)先選擇血管緊張素抑制劑或ARBC.控制血壓和心衰同時兼顧D.注意電解質(zhì)紊亂E.必要時聯(lián)合用藥9.心力衰竭合并腎功能不全患者，急性加重期治療措施包括？A.利尿劑應(yīng)用B.血管擴張劑C.強心苷類藥物D.血液凈化治療E.糖尿病控制10.心力衰竭合并腎功能不全患者，預后評估需考慮？A.腎功能水平B.心功能分級C.并發(fā)癥情況D.年齡和合并癥E.治療依從性三、案例分析題（共5題，每題10分）1.患者男性，75歲，高血壓心臟病合并腎功能不全（Scr272μmol/L），近期因感染住院，出現(xiàn)急性左心衰，呼吸困難，下肢水腫加重。查體：血壓180/95mmHg，心率110次/分，雙肺底聞及濕啰音。實驗室檢查：血肌酐286μmol/L，血鉀5.3mmol/L。請制定診療方案。2.患者女性，65歲，擴張型心肌病合并糖尿病腎?。⊿cr310μmol/L），近期因急性心肌梗死行PCI術(shù)后，術(shù)后第3天出現(xiàn)腎功能惡化，Scr上升至356μmol/L，尿量減少。查體：血壓130/85mmHg，心率68次/分，無水腫。實驗室檢查：血鉀4.8mmol/L。請分析原因并提出處理措施。3.患者男性，70歲，瓣膜性心臟?。ㄖ鲃用}瓣狹窄）合并慢性腎功能不全（Scr245μmol/L），擬行主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)腎功能輕度下降，血壓控制不佳（180/95mmHg）。請制定術(shù)前準備方案。4.患者女性，60歲，高血壓心臟病合并腎功能不全（Scr298μmol/L），近期因勞累性呼吸困難加重入院，查體：血壓150/90mmHg，心率78次/分，雙肺底少許濕啰音。實驗室檢查：血肌酐320μmol/L，血鉀4.9mmol/L。藥物治療方案中應(yīng)優(yōu)先考慮哪些藥物？理由是什么？5.患者男性，68歲，糖尿病腎病合并冠心?。惻f性心肌梗死），Scr360μmol/L，血壓控制不佳（160/95mmHg），近期出現(xiàn)下肢水腫。請制定綜合治療方案，包括藥物選擇和生活方式干預。答案與解析一、單選題答案與解析1.A解析：擴張型心肌病合并腎功能不全時，急性左心衰首選強效利尿劑，呋塞米（速尿）通過抑制髓袢升支厚壁Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，強力利尿，適用于心衰伴腎功能不全。氫氯噻嗪和布美他尼為低效利尿劑，美托洛爾為β受體阻滯劑，氨苯蝶啶為保鉀利尿劑，均非首選。2.C解析：強心苷類藥物在腎功能不全時易蓄積，導致中毒風險增加。當血肌酐＞265μmol/L時，應(yīng)避免使用強心苷類，改用血管緊張素抑制劑（如依那普利）或醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），既能改善心衰，又能保護腎功能。3.C解析：高血壓心臟病合并腎功能不全時，首選降壓藥物為鈣通道阻滯劑（CCB），尤其是氨氯地平，因其降壓效果平穩(wěn)，對腎功能無影響，且可改善內(nèi)皮功能。氫氯噻嗪為利尿劑，可能加重腎功能不全；硝苯地平可能引起反射性心動過速；瑞舒伐他汀為降脂藥；卡托普利為ACEI，但在腎功能不全時需謹慎。4.B解析：急性心肌梗死PCI術(shù)后，腎功能惡化常見原因是高鉀血癥，因心肌細胞破壞釋放鉀離子，疊加腎功能下降排泄能力減弱。低鉀血癥少見；代謝性酸中毒可能因腎功能下降導致酸代謝產(chǎn)物排泄障礙；尿路感染和心律失常非主要原因。5.C解析：糖尿病腎病合并冠心病時，首要任務(wù)是強化血糖控制，因高血糖可直接損害腎臟和血管內(nèi)皮，惡化腎功能和心血管預后。加大降壓藥劑量可能暫時改善血壓但無助于長期腎臟保護；換用利尿劑僅短期緩解心衰；透析和心臟搭橋為終末期或嚴重心衰措施。6.C解析：ACEI類藥物在腎功能不全時需謹慎使用，因可能引起腎小球濾過率下降（尤其血肌酐＞200μmol/L時）。但若患者無禁忌（如嚴重高鉀血癥或雙側(cè)腎動脈狹窄），仍可使用，但需密切監(jiān)測血肌酐和血鉀，劑量無需調(diào)整。避免立即停用，否則可能誘發(fā)心衰。7.A解析：瓣膜性心臟病合并腎功能不全患者，術(shù)前腎功能評估應(yīng)重點關(guān)注血肌酐水平，以判斷腎臟儲備功能，指導手術(shù)風險和術(shù)后管理。尿量和腎血管阻力為輔助指標；瓣膜置換術(shù)不影響尿蛋白；腎活檢為非必需。8.D解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，透析治療時機通常選擇尿量＜0.5ml/(kg·h)持續(xù)6小時以上，此時提示腎臟自身排泄功能嚴重衰竭，需緊急血液凈化治療。血肌酐水平、血壓和血鉀為重要監(jiān)測指標，但尿量減少是關(guān)鍵指征。9.C解析：高血壓心臟病合并腎功能不全患者，腎功能進一步惡化通常提示心力衰竭加重，因心衰導致腎臟灌注不足，腎功能惡化。降壓藥使用不當可能導致血壓波動；感染、腎動脈狹窄和甲狀腺功能減退也可能影響腎功能，但非主要原因。10.C解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，藥物治療方案中應(yīng)優(yōu)先考慮血管緊張素抑制劑（如依那普利），因其能擴張血管、抑制醛固酮分泌，改善心衰和腎功能。β受體阻滯劑可能抑制交感神經(jīng)，加重腎功能；醛固酮受體拮抗劑需在腎功能尚可時使用；靜脈滴注多巴胺和硝普鈉為臨時治療。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D、E解析：擴張型心肌病合并腎功能不全患者，急性左心衰時，利尿劑選擇需綜合考慮血容量狀態(tài)（避免過度利尿）、腎功能水平（選擇高效利尿劑）、血鉀濃度（避免低鉀血癥）、心率和血壓（維持穩(wěn)定）。各項因素均需評估。2.A、B、C、D、E解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，腎功能惡化可能的原因包括：ACEI類藥物使用不當（腎小球濾過率下降）、嚴重脫水（腎灌注不足）、心力衰竭加重（腎臟灌注減少）、嚴重感染（全身炎癥反應(yīng)損害腎臟）和透析不充分（毒素積累）。均需排查。3.A、B、D解析：高血壓心臟病合并腎功能不全患者，血壓控制目標通常應(yīng)＜130/80mmHg，但需結(jié)合腎功能水平調(diào)整。若Scr＞265μmol/L，可適當放寬至＜140/90mmHg。血壓控制需兼顧心衰和腎臟保護，避免過度降壓。正常血壓不作為目標。4.A、B、C、D、E解析：急性心肌梗死合并腎功能不全患者，PCI術(shù)后腎功能保護措施包括：嚴格水鈉管理（限制液體入量）、使用血管緊張素抑制劑（保護腎功能）、監(jiān)測血肌酐和血鉀（及時發(fā)現(xiàn)腎損傷和高鉀風險）、避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）和必要時血液凈化治療（糾正嚴重腎損傷）。5.A、B、C、D、E解析：糖尿病腎病合并冠心病患者，心血管風險評估應(yīng)關(guān)注血糖控制水平（高血糖加速血管病變）、腎功能分期（預測心血管風險）、血脂水平（動脈粥樣硬化）、血壓控制情況和心臟病變程度（如心梗史、左室肥厚等）。綜合評估預后。6.A、B、C、D、E解析：瓣膜性心臟病合并腎功能不全患者，術(shù)前準備應(yīng)包括：評估腎功能儲備（指導手術(shù)時機和風險）、控制血壓和心衰（改善手術(shù)耐受性）、糾正貧血（改善心肌供氧）、預防性使用抗生素（減少感染風險）和腎臟超聲檢查（排除腎結(jié)石等）。7.A、B、C、D、E解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，透析治療類型選擇需考慮腎功能分期（如CRF3a期需透析）、心功能分級（如心衰嚴重程度）、血液動力學穩(wěn)定性（避免透析中低血壓）、患者意愿（是否接受透析）和透析設(shè)備可及性（如ICU可床旁血液凈化）。8.A、B、C、D、E解析：高血壓心臟病合并腎功能不全患者，藥物選擇需注意：避免使用腎毒性藥物（如某些NSAIDs）、優(yōu)先選擇血管緊張素抑制劑或ARB（保護腎功能）、控制血壓和心衰同時兼顧（雙重目標）、注意電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）和必要時聯(lián)合用藥（如ACEI+β受體阻滯劑）。9.A、B、C、D、E解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，急性加重期治療措施包括：利尿劑應(yīng)用（緩解心衰）、血管擴張劑（降低前負荷）、強心苷類藥物（改善心功能，需謹慎）、血液凈化治療（糾正腎衰）和糖尿病控制（改善代謝狀態(tài)）。10.A、B、C、D、E解析：心力衰竭合并腎功能不全患者，預后評估需考慮腎功能水平（影響生存期）、心功能分級（嚴重程度）、并發(fā)癥情況（如感染、血栓）、年齡和合并癥（如糖尿病、高血壓）以及治療依從性（影響長期效果）。綜合評估。三、案例分析題答案與解析1.診療方案-藥物治療：呋塞米（80mg靜脈滴注，每日1次）+培哚普利（2mg口服，每日1次，監(jiān)測血鉀）+美托洛爾（25mg口服，每日2次）+螺內(nèi)酯（20mg口服，每日1次）+呋塞米（40mg口服，每日1次）-液體管理：每日入量控制在前一日尿量+500ml-監(jiān)測：每日監(jiān)測血壓、心率、尿量，血肌酐、血鉀、血氣分析-其他：抗感染治療（如需要），避免使用腎毒性藥物2.原因分析：PCI術(shù)后腎功能惡化可能原因-腎灌注不足：術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定-造影劑腎?。涸煊皠┦褂脤е履I損傷-藥物影響：ACEI類藥物使用不當處理措施：-停用ACEI，改用ARB（如替米沙坦）-嚴格水鈉管理，呋塞米（40mg靜脈滴注，每日1次）-監(jiān)測腎功能和血鉀，必要時血液凈化治療3.術(shù)前準備方案-血壓控制：卡托普利（12.5mg口服，每日2次）+氨氯地平（5mg口服，每日1次）-腎功能評估：監(jiān)測血肌酐、尿量，必要時透析準備-心臟評估：超聲心動圖，優(yōu)化心功能-術(shù)前教育：告知手術(shù)風險和術(shù)后注意事項-其他：糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，預防性抗生素4.藥物治療方案-優(yōu)先選擇：依那普利（10mg口服，每日1次）+氨氯地平（5mg口服，每日1次）+呋塞米（40mg口服，每日