個人醫(yī)療免責(zé)合同范本甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機構(gòu)詳細(xì)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會信用代碼：[具體代碼]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號：[身份證號碼]地址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身健康需求，擬在甲方接受相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)合同：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）服務(wù)項目甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)項目包括但不限于以下方面：1.診斷檢查：運用專業(yè)的醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)手段，對乙方的身體狀況進行全面檢查，包括但不限于實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以明確乙方的病情和病因。2.治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。具體治療方式將根據(jù)乙方的病情和身體狀況，由甲方專業(yè)醫(yī)療人員進行綜合評估后確定。3.護理服務(wù)：在乙方接受治療期間，為乙方提供專業(yè)的護理服務(wù)，包括病情觀察、生活護理、康復(fù)指導(dǎo)等，確保乙方在治療過程中的安全和舒適。（二）服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方將按照國家相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療人員將具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程和職業(yè)道德規(guī)范。（三）服務(wù)期限本合同項下的醫(yī)療服務(wù)期限自乙方入院（或開始接受服務(wù)）之日起，至乙方治療結(jié)束出院（或完成約定服務(wù)）之日止。但如因乙方病情復(fù)雜或出現(xiàn)不可抗力等特殊情況，服務(wù)期限可相應(yīng)延長。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)和本合同約定，向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費用。（2）在醫(yī)療過程中，如乙方不配合治療或不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)正常進行，甲方有權(quán)采取必要的措施，包括但不限于暫停服務(wù)、要求乙方出院等。（3）對乙方的病情和治療情況進行記錄和保存，有權(quán)將相關(guān)醫(yī)療信息用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)，但應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，保護乙方的隱私。2.義務(wù)（1）按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。（2）在醫(yī)療服務(wù)過程中，及時向乙方或其法定代理人告知乙方的病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。（3）對乙方的醫(yī)療信息和個人隱私予以保密，未經(jīng)乙方或其法定代理人同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（4）按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷等醫(yī)療檔案資料，確保資料的完整性和安全性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險等相關(guān)信息，對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。（2）有權(quán)要求甲方按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，對甲方的違約行為有權(quán)追究其違約責(zé)任。（3）在醫(yī)療服務(wù)過程中，有權(quán)拒絕甲方提供的不必要的檢查和治療項目，但應(yīng)承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的不利后果。2.義務(wù)（1）如實向甲方提供自己的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方的診斷和治療工作。（2）遵守甲方的醫(yī)院規(guī)章制度，服從甲方醫(yī)療人員的安排和管理。（3）按照本合同約定和甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)，及時、足額支付醫(yī)療服務(wù)費用。（4）不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，不得對甲方的醫(yī)療人員進行侮辱、誹謗、毆打等行為。三、免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險免責(zé)醫(yī)療活動本身具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍可能存在一些無法預(yù)見、無法避免的醫(yī)療風(fēng)險。在以下情況下，甲方不承擔(dān)責(zé)任：1.由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的限制，無法完全診斷和治療乙方的疾病，導(dǎo)致治療效果不理想或出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。2.乙方的病情復(fù)雜、特殊，在治療過程中出現(xiàn)難以預(yù)料和防范的意外情況，如突發(fā)的過敏反應(yīng)、心腦血管意外等。3.乙方不配合治療，如不按時服藥、不遵守醫(yī)囑等，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)不良后果。（二）不可抗力免責(zé)因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、疫情等）導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或造成乙方損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)及時采取合理措施，盡量減少不可抗力因素對乙方的影響。（三）第三方原因免責(zé)因第三方的原因（如醫(yī)療器械供應(yīng)商提供的產(chǎn)品質(zhì)量問題、藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品不良反應(yīng)等）導(dǎo)致乙方損害的，甲方在承擔(dān)相應(yīng)的協(xié)助義務(wù)后，不承擔(dān)賠償責(zé)任。甲方將協(xié)助乙方追究第三方的責(zé)任。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任如甲方未按照本合同約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：1.退還乙方已支付的未提供服務(wù)部分的費用。2.如因甲方違約行為給乙方造成損害的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任如乙方未按照本合同約定履行義務(wù)，構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)以下違約責(zé)任：1.如乙方未按時支付醫(yī)療服務(wù)費用，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。2.如乙方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章