腦出血患者意識(shí)障礙的護(hù)理方案一、護(hù)理評(píng)估（入院2小時(shí)內(nèi)完成）（一）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估采用Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)障礙程度，從睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)維度評(píng)分（總分3-15分，≤8分為重度昏迷，9-12分為中度昏迷，13-15分為輕度昏迷）：評(píng)估維度具體表現(xiàn)與評(píng)分睜眼反應(yīng)自主睜眼（4分）；聽(tīng)到聲音睜眼（3分）；疼痛刺激睜眼（2分）；無(wú)反應(yīng)（1分）語(yǔ)言反應(yīng)正常交流（5分）；回答錯(cuò)誤（4分）；語(yǔ)無(wú)倫次（3分）；只能發(fā)聲（2分）；無(wú)反應(yīng)（1分）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵囑活動(dòng)（6分）；定位疼痛（5分）；肢體回縮（4分）；肢體屈曲（3分）；肢體伸直（2分）；無(wú)反應(yīng)（1分）（二）病情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顱內(nèi)壓（ICP）風(fēng)險(xiǎn)：觀察有無(wú)頭痛、嘔吐（噴射性嘔吐提示ICP升高）、瞳孔變化（雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍/消失提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)）；生命體征波動(dòng)：監(jiān)測(cè)血壓（腦出血后常伴血壓升高，收縮壓＞180mmHg需警惕再出血）、心率（心率過(guò)慢＜50次/分可能伴顱內(nèi)壓升高）、呼吸（呼吸深慢、節(jié)律異常提示腦干受壓）、體溫（中樞性高熱提示下丘腦損傷）；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：評(píng)估吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)，意識(shí)障礙患者多為Ⅳ-Ⅴ級(jí)，易發(fā)生誤吸）、肢體活動(dòng)能力（有無(wú)偏癱、肌張力異常，預(yù)防壓瘡與深靜脈血栓）。二、核心護(hù)理措施（一）病情監(jiān)測(cè)與急救配合（重中之重）意識(shí)與瞳孔監(jiān)測(cè)：頻率：急性期（發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)）每30-60分鐘評(píng)估1次GCS評(píng)分與瞳孔；病情穩(wěn)定后每2-4小時(shí)1次；記錄：準(zhǔn)確記錄評(píng)分變化，若GCS評(píng)分下降≥2分（如從10分降至8分）或瞳孔出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕腦疝發(fā)生。生命體征監(jiān)測(cè)：血壓管理：遵醫(yī)囑控制血壓（常用靜脈藥物如烏拉地爾、尼卡地平），避免血壓驟降（每小時(shí)降幅不超過(guò)25%基礎(chǔ)血壓），防止腦灌注不足；體溫管理：①中樞性高熱（體溫＞39℃）：采用物理降溫（冰帽、冰毯，避免冰敷大血管處以防凍傷），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用冬眠合劑；②感染性發(fā)熱（如肺部感染）：針對(duì)性抗感染治療，每4小時(shí)測(cè)體溫1次。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP監(jiān)測(cè)儀適用者）：正常ICP為5-15mmHg，＞20mmHg需干預(yù)；護(hù)理：保持監(jiān)測(cè)管路通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染；避免患者劇烈躁動(dòng)（可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑如丙泊酚），防止ICP驟升。急救配合（腦疝預(yù)警時(shí)）：立即抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)（避免嘔吐物誤吸），解開(kāi)衣領(lǐng)保持呼吸道通暢；快速靜脈滴注20%甘露醇（125-250ml，30分鐘內(nèi)滴完），降低顱內(nèi)壓；備好氣管插管、呼吸機(jī)、吸引器等急救設(shè)備，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理（如開(kāi)顱血腫清除術(shù)）。（二）基礎(chǔ)護(hù)理（預(yù)防并發(fā)癥）呼吸道管理（預(yù)防誤吸與肺部感染）：體位：意識(shí)障礙患者取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°，防止舌后墜阻塞氣道；吸痰：每2-4小時(shí)翻身拍背1次（空心掌從下往上、從外向內(nèi)叩背），痰液黏稠時(shí)給予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索），必要時(shí)經(jīng)鼻/經(jīng)口吸痰（吸痰時(shí)間＜15秒/次，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜）；人工氣道護(hù)理（氣管插管/氣管切開(kāi)者）：①氣囊壓力監(jiān)測(cè)（每4-6小時(shí)1次，維持25-30cmH?O）；②氣道濕化（持續(xù)濕化器，濕度50%-60%）；③更換敷料（氣管切開(kāi)者每日更換，污染時(shí)及時(shí)更換）。營(yíng)養(yǎng)支持（保證能量供給，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良）：進(jìn)食方式：吞咽功能障礙者（洼田Ⅳ級(jí)及以上）發(fā)病24-48小時(shí)后遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管/鼻空腸管輸注，如能全力、瑞素）；輸注護(hù)理：①初始速度20-30ml/h，逐漸增至80-100ml/h，避免速度過(guò)快引起腹脹、腹瀉；②溫度38-40℃（使用加溫器，防止冷刺激引起腸道痙攣）；③每日評(píng)估胃殘余量（＞150ml時(shí)暫停輸注，防止反流誤吸）；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：每周監(jiān)測(cè)體重、血清白蛋白（白蛋白＜30g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案）。壓瘡預(yù)防（Branden評(píng)分≤12分者為高風(fēng)險(xiǎn)）：體位護(hù)理：每2小時(shí)翻身1次（記錄翻身時(shí)間與體位，如左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位），避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫骨隆突處（枕骨、肩胛部、骶尾部、足跟）；皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；骨隆突處貼減壓貼（如泡沫敷料），避免使用刺激性護(hù)膚品；床單位管理：保持床單平整、無(wú)褶皺、無(wú)渣屑，及時(shí)更換尿濕/污染的床單。深靜脈血栓（DVT）預(yù)防（偏癱患者高發(fā)）：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日定時(shí)為偏癱肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10-15次，每次15-20分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)；物理預(yù)防：遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置（IPC）或穿抗血栓襪，每日使用12-16小時(shí)；觀察：每日檢查下肢有無(wú)腫脹、壓痛（測(cè)量雙下肢周徑，差值＞2cm提示DVT可能），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行下肢血管超聲檢查。泌尿系統(tǒng)護(hù)理（預(yù)防尿路感染）：導(dǎo)尿管理：意識(shí)障礙伴尿失禁者遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，采用無(wú)菌密閉引流系統(tǒng)；每日用0.05%聚維酮碘消毒尿道口2次，更換尿袋1次（尿袋低于膀胱水平，防止尿液反流）；膀胱功能訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后，定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管（每3-4小時(shí)開(kāi)放1次），促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；監(jiān)測(cè)：每周尿常規(guī)檢查1次，若出現(xiàn)尿液渾濁、白細(xì)胞升高，提示感染，及時(shí)遵醫(yī)囑抗感染治療。（三）意識(shí)障礙康復(fù)干預(yù)（病情穩(wěn)定后啟動(dòng)）感官刺激訓(xùn)練（促醒目的）：聽(tīng)覺(jué)刺激：每日播放患者熟悉的聲音（如家人錄音、輕音樂(lè)），每次15-20分鐘，距離耳旁30cm，音量適中；視覺(jué)刺激：在患者視野范圍內(nèi)放置鮮艷的物品（如紅色氣球）或家屬照片，定期更換位置，吸引患者注意力；觸覺(jué)刺激：用溫水毛巾擦拭皮膚、輕柔按摩肢體，每次10-15分鐘，促進(jìn)感官反應(yīng)。肢體功能康復(fù)：保持良肢位：平臥位時(shí)，偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)墊軟枕（防止肩關(guān)節(jié)半脫位），膝關(guān)節(jié)墊軟枕（防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸）；側(cè)臥位時(shí)，偏癱側(cè)肢體在上，下方墊軟枕支撐；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)：病情允許時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如握手、抬臂），使用康復(fù)器械（如握力球）訓(xùn)練肌力，每次20-30分鐘，每日2次。三、心理護(hù)理與家屬指導(dǎo)患者心理護(hù)理：意識(shí)障礙患者雖無(wú)法清晰表達(dá)，但可能感知外界刺激，護(hù)理時(shí)保持語(yǔ)氣溫和，多與患者溝通（如“現(xiàn)在幫你翻身，會(huì)有點(diǎn)不舒服請(qǐng)忍耐”），避免大聲喧嘩或粗暴操作；病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)逐漸清醒時(shí)，及時(shí)告知患者當(dāng)前病情與康復(fù)進(jìn)展，增強(qiáng)其信心，避免因焦慮加重病情。家屬指導(dǎo)：病情溝通：定期向家屬反饋患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及并發(fā)癥情況，解答疑問(wèn)（如“GCS評(píng)分從8分升至10分，說(shuō)明意識(shí)在好轉(zhuǎn)”）；配合護(hù)理：指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者翻身、拍背（避免用力過(guò)猛），告知探視時(shí)避免刺激患者（如避免多人同時(shí)探視、大聲交談）；康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬出院后繼續(xù)進(jìn)行感官刺激與肢體訓(xùn)練（如每日被動(dòng)活動(dòng)肢體），定期復(fù)查頭顱CT與康復(fù)評(píng)估。四、護(hù)理記錄與質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理記錄：內(nèi)容：準(zhǔn)確記錄意識(shí)評(píng)分（GCS）、生命體征、瞳孔變化、護(hù)理措施（如翻身時(shí)間、吸痰次數(shù)、營(yíng)養(yǎng)輸注量）、病情變化與醫(yī)生處理；要求：客觀、及時(shí)、完整，避免主觀判斷（如記錄“GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏”而非“患者意識(shí)好轉(zhuǎn)”）。質(zhì)量評(píng)價(jià)：核心指標(biāo)：①意識(shí)障礙改善率（GCS評(píng)分上升≥2分的患者比例）；②并發(fā)癥發(fā)生率（壓瘡、肺部感染、DVT發(fā)生率均需＜5%）；③急救響應(yīng)時(shí)間（腦疝預(yù)警時(shí)從發(fā)現(xiàn)到報(bào)告醫(yī)生≤5分鐘）；持續(xù)改進(jìn)：每周召開(kāi)護(hù)理查房，分析護(hù)理問(wèn)題（如某患者發(fā)生肺部感染，排查是否因吸痰不及時(shí)），優(yōu)化護(hù)理流程。五、出院指導(dǎo)（病情穩(wěn)定后）家庭護(hù)理要點(diǎn)：體位管理：繼續(xù)保持良肢位，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床，逐漸增加坐起、站立時(shí)間（需家屬協(xié)助，防止跌倒）；營(yíng)養(yǎng)與用藥：遵醫(yī)囑規(guī)律服藥（如降壓藥、抗血小板藥物），不可自行停藥；給