嚴重精神障礙患者管理服務操作標準一、總則（一）目的與依據(jù)為規(guī)范嚴重精神障礙患者管理服務行為，提高服務質(zhì)量，保障患者合法權益，促進患者康復與社會和諧，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本標準。本標準旨在為各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)服務組織及相關從業(yè)人員提供統(tǒng)一、科學、可操作的服務規(guī)范。（二）適用范圍本標準適用于承擔嚴重精神障礙患者管理服務的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室以及參與患者管理的相關社會組織和人員。服務對象為轄區(qū)內(nèi)常住的、符合《精神衛(wèi)生法》規(guī)定的嚴重精神障礙患者，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等。（三）基本原則1.以人為本，尊重權益：以患者為中心，尊重患者人格尊嚴與基本權利，保護患者隱私，維護患者知情同意權。2.全程管理，綜合干預：建立從發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、康復到回歸社會的全程服務鏈條，提供藥物治療、心理支持、社會功能康復等綜合干預措施。3.分類管理，精準服務：根據(jù)患者病情嚴重程度、社會功能狀況及風險等級進行分類，實施個體化、差異化的管理與服務。4.多方協(xié)作，社會參與：構(gòu)建衛(wèi)生健康、公安、民政、殘聯(lián)、社區(qū)等多部門聯(lián)動機制，鼓勵家屬、志愿者及社會力量參與患者關愛服務。5.屬地管理，分級負責：落實地方政府主體責任，明確各級各類機構(gòu)職責分工，確保服務覆蓋無遺漏。二、服務對象與工作內(nèi)容（一）服務對象識別與確認1.病例發(fā)現(xiàn)：通過醫(yī)療機構(gòu)就診、社區(qū)健康篩查、重點人群排查、家屬或知情人報告、多部門信息共享等多種途徑發(fā)現(xiàn)疑似患者。2.診斷復核：對發(fā)現(xiàn)的疑似患者，由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或在其指導下進行診斷復核，明確診斷，并確定是否屬于本標準管理的嚴重精神障礙范疇。3.信息登記：對確診的嚴重精神障礙患者，及時在國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)中登記患者基本信息、疾病信息、治療情況等核心內(nèi)容。（二）風險評估與分類干預1.風險等級評估：由精神科醫(yī)師或經(jīng)過培訓的專業(yè)人員，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往暴力史、自殺自傷風險、社會功能受損程度等，定期對患者進行風險等級評估（如高、中、低風險）。評估結(jié)果應及時更新。2.制定個體化管理計劃：根據(jù)風險評估結(jié)果和患者具體需求，為每位患者制定個體化管理計劃，明確隨訪頻率、干預措施、康復目標及負責人員。3.分類干預措施：*高風險患者：加強隨訪頻次，密切監(jiān)測病情變化，確保規(guī)范服藥，協(xié)調(diào)家屬及社區(qū)力量做好監(jiān)護，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)進行緊急處置或住院治療。*中風險患者：定期隨訪，評估治療效果與不良反應，提供用藥指導、心理疏導，鼓勵患者參與康復活動，預防病情波動。*低風險/病情穩(wěn)定患者：常規(guī)隨訪，了解患者生活狀況、服藥依從性，提供健康宣教，促進社會功能恢復，預防復發(fā)。（三）隨訪管理1.隨訪頻次：根據(jù)患者風險等級和病情穩(wěn)定程度確定隨訪間隔時間。原則上，高風險患者隨訪頻次較高，低風險且病情穩(wěn)定患者隨訪頻次可適當延長。隨訪方式可包括面對面隨訪、電話隨訪、家庭訪視等。2.隨訪內(nèi)容：*病情監(jiān)測：了解患者當前精神狀態(tài)、有無復發(fā)跡象、主要癥狀變化。*治療管理：詢問服藥情況（種類、劑量、依從性），評估藥物療效及不良反應，提供用藥指導，協(xié)助解決藥物獲取困難。*社會功能與生活質(zhì)量：了解患者睡眠、飲食、個人衛(wèi)生、人際交往、工作或?qū)W習能力等情況。*風險因素排查：評估自殺、自傷、沖動傷人等風險，以及生活環(huán)境中的潛在安全隱患。*心理支持與健康教育：對患者及家屬進行心理疏導，提供精神衛(wèi)生知識、康復技能、家庭護理等方面的指導。*信息更新：及時更新患者住址、聯(lián)系方式、病情、治療方案等信息至信息系統(tǒng)。3.隨訪記錄：詳細記錄隨訪情況，包括隨訪時間、方式、患者表現(xiàn)、評估結(jié)果、干預措施、下次隨訪計劃等，記錄應客觀、準確、完整。（四）危機干預1.應急響應：接到患者急性發(fā)病、有暴力行為或自傷自殺風險等危機情況報告后，相關人員應立即響應，迅速趕赴現(xiàn)場或通過電話指導緊急處置。2.現(xiàn)場處置：在確保自身安全前提下，安撫患者情緒，評估危險程度。必要時，協(xié)調(diào)公安、急救等部門協(xié)助，將患者安全轉(zhuǎn)運至精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)進行診治。3.后續(xù)跟進：危機事件處置后，加強對患者的隨訪和心理支持，協(xié)助家屬分析原因，調(diào)整監(jiān)護和管理方案，預防類似事件再次發(fā)生。（五）康復指導與社會融入支持1.康復需求評估：評估患者在生活自理、職業(yè)技能、社交能力等方面的康復需求。2.康復計劃制定與實施：結(jié)合患者需求和能力，制定個性化康復計劃，提供生活技能訓練、社交技能培訓、職業(yè)康復指導等。鼓勵患者參與社區(qū)康復機構(gòu)或互助小組活動。3.家庭支持與教育：對患者家屬進行疾病知識、照護技巧、心理調(diào)適等方面的培訓，提升家庭照護能力，減輕家屬負擔，改善家庭關系。三、多部門協(xié)作與信息管理（一）部門職責與協(xié)作機制1.衛(wèi)生健康部門：牽頭組織實施嚴重精神障礙患者管理服務，負責醫(yī)療救治、技術指導、人員培訓、信息系統(tǒng)維護等。2.公安部門：協(xié)助排查、發(fā)現(xiàn)患者，對有肇事肇禍風險的患者進行管控和應急處置，參與“應治盡治、應管盡管”工作。3.民政部門：負責對符合條件的貧困患者提供醫(yī)療救助和生活救助，落實福利機構(gòu)供養(yǎng)，推動社區(qū)康復服務。4.殘聯(lián)組織：開展患者篩查、信息收集與報送，組織康復訓練、技能培訓和就業(yè)幫扶，維護患者合法權益。5.社區(qū)（村）委會：協(xié)助開展患者排查、隨訪管理、信息上報，組織鄰里關愛，營造包容環(huán)境。6.多部門聯(lián)動：建立健全定期會商、信息互通、聯(lián)合處置等協(xié)作機制，形成管理服務合力。（二）信息管理與隱私保護1.信息系統(tǒng)應用：規(guī)范使用國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)，及時、準確錄入和更新患者信息，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.信息共享與保密：嚴格遵守信息保密規(guī)定，患者個人信息及病情資料僅限用于管理服務工作。在多部門協(xié)作中共享信息時，需履行必要手續(xù)，確保信息安全。3.隱私保護：尊重和保護患者隱私，不得隨意泄露患者個人信息和病情，在隨訪、宣傳等工作中采取適當方式，避免對患者造成不良影響。四、質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）服務質(zhì)量控制1.制度建設：建立健全各項管理制度和操作規(guī)范，明確崗位職責。2.過程監(jiān)督：定期對隨訪記錄、干預措施落實情況等進行抽查與督導，確保服務規(guī)范開展。3.效果評估：定期評估患者病情穩(wěn)定率、治療依從性、社會功能恢復情況、肇事肇禍率等指標，衡量服務效果。（二）培訓與考核1.人員培訓：定期對從事嚴重精神障礙管理服務的醫(yī)護人員、社區(qū)工作者、民警、殘聯(lián)專干等進行專業(yè)知識和技能培訓，提升服務能力。2.績效考核：將嚴重精神障礙患者管理服務工作納入相關機構(gòu)和人員的績效考核體系，激勵工作積極性和主動性。（三）反饋與改進建立暢通的意見反