顱內(nèi)壓增高increasedintracranialpressure顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱腔的大體解剖

顱腔是一個半封閉的體腔正常成人顱腔容積大小約為

1400--1500ml。顱內(nèi)壓增高2、顱內(nèi)容物與顱內(nèi)壓的關(guān)系：腦組織

腦脊液

顱腦內(nèi)血液顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高

顱高壓與顱低壓：

顱高壓是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0Kpa以上（正常值0.7-2.0）從而引起的相應(yīng)綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高6

顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓intracranialpressure,ICP

ICP是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。主要由腦脊液靜水壓和血管張力變動的壓力組成，通常以腦脊液的壓力來代表，可通過直接腦室穿刺或側(cè)臥腰穿測定。正常成人ICP為0.7~2.0kPa，兒童0.5~1.0kPa。ICP＞2.0kPa為顱內(nèi)壓增高(intracranialhypertension)。顱內(nèi)壓增高7

ICP的生理調(diào)節(jié)顱內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、腦血流)與顱腔容積是相對穩(wěn)定而適應(yīng)的，腦組織短期不可能被壓縮，腦血流為保證腦功能而穩(wěn)定。正常ICP隨血壓、呼吸波動有微小變化。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，并加快吸收，減少分泌來實現(xiàn)。但腦脊液只占顱腔容積的10%，其代償是有限的。一部分靠顱內(nèi)的靜脈血加快排出顱腔外。PaO2↑PaCO2↓，腦血管收縮，腦體積縮小，ICP

↓；PaO2↓或PaCO2↑，腦血管擴張，腦體積增加，ICP

↑。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償血壓呼吸體位腦脊液轉(zhuǎn)移<10％咳嗽運動顱內(nèi)壓增高9

病因和分類顱內(nèi)容物的增加:腦組織體積↑損傷、炎癥、缺氧、中毒→腦水腫顱內(nèi)占位:顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫、肉芽腫囊腫腦血流↑:各種高血壓、動靜脈畸形、PaO2↓或PaCO2↑，腦血管擴張腦脊液↑:CSF分泌、吸收失調(diào)，或循環(huán)障礙→腦積水顱腔狹小:見于狹顱癥、顱底凹陷癥、顱骨凹陷型骨折、內(nèi)生性顱骨骨瘤、顱骨過早骨化。分類:彌漫性和局灶性，急性、亞急性和慢性。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高14

病理生理顱內(nèi)壓增高15

顱內(nèi)壓增高的后果

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦血流量減少腦脊液置換容積代償腦組織移位腦水腫腦

疝腦干受壓呼吸及心血管運動中樞衰竭腦血流量調(diào)節(jié)血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)全身血管加壓反應(yīng)腦組織缺血缺氧顱內(nèi)壓增高腦血流量減少腦疝顱內(nèi)壓增高17

臨床表現(xiàn):頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。

顱內(nèi)壓增高“三主征”

頭痛:最常見，為腦膜血管和神經(jīng)受刺激或牽拉所致，清晨及晚間加重，多在前額及雙顳。常因咳嗽、用力、彎腰、低頭時加重。嘔吐:噴射性嘔吐伴惡心，為迷走受激惹所致。與進食無關(guān)而與頭痛程度有關(guān)，但常在飯后發(fā)生，病人因此拒食而水電失衡。后顱窩、四腦室病變易吐。視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀體征。主要表現(xiàn)為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂曲，搏動消失，嚴重時乳頭周圍火焰狀出血。顱內(nèi)壓增高三主征頭痛嘔吐視乳頭水腫副征靜脈怒張頭顱增大破罐聲骨縫分離前囟飽滿意識、生命體征的變化顱內(nèi)壓增高19

顱內(nèi)壓增高其它表現(xiàn)慢性者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。急性者進行性意識障礙→昏迷?；紓?cè)外展神經(jīng)麻痹。復(fù)視、陣發(fā)性黑朦、失明。頭暈、耳鳴、猝倒。生命體征:Cushing(庫欣)氏反應(yīng)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢?！皟陕桓摺?/p>

嬰幼兒頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、骨縫分離。

顱內(nèi)壓增高20

顱內(nèi)壓增高的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍。庫欣(Cushing)氏反應(yīng):早期腦組織對急性缺氧代償出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢；后期失代償出現(xiàn)血壓下降，脈搏細快，呼吸淺而不規(guī)則，甚至呼吸停止。腦疝是顱內(nèi)壓增高引起死亡的直接原因有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。顱內(nèi)壓增高21

診斷與檢查病史神經(jīng)系統(tǒng)檢查三主征影像學檢查。最有效、最快的檢查方法是CT與MRI。腰椎穿刺:了解顱內(nèi)壓力和CSF檢查。但腰穿容易誘發(fā)腦疝，臨床少用，只有在疑有顱內(nèi)炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人選用。

顱內(nèi)壓增高22

輔助檢查X線:

如顱縫增寬、蝶鞍擴大、鞍背及前后床突的吸收或破壞等顱高壓征象。CT和MRI:

腦溝變淺，腦室、腦池縮小或腦結(jié)構(gòu)變形。顱腦A超:

幕上占位性病變使中線波向?qū)?cè)偏移3mm以上。腦造影:

腦血管造影是診斷腦血管疾病及顱內(nèi)占位性病變常用的方法，特別是DSA。

顱內(nèi)壓增高23

治療原則病因治療切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；腦積水:CSF分流。病因不明或一時難以解除病因:脫水、利尿降低腦水腫。過度喚氣提高氧分壓，收縮腦血管減少腦血流。激素治療，改善毛細血管通透性減輕腦水腫

。冬眠低溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。手術(shù):腦室穿刺外引流、顳肌下減壓術(shù)、內(nèi)減壓術(shù)、CSF分流等。

顱內(nèi)壓增高24

一般護理體位:抬高床頭15-30°，以利靜脈回流。給氧:持續(xù)或間斷吸氧，收縮腦血管，降低腦血流。飲食與補液:控制液體入量＜2000ml/d，保持尿量不少于600ml/d。神志清醒給普通飲食，但需適當限鹽。病情觀察:意識、生命體征、瞳孔。有條件監(jiān)測顱內(nèi)壓。生活護理:適當保護病人，避免外傷。顱內(nèi)壓增高

1、滲透性脫水藥物

（1）、藥理作用：使血漿滲透壓迅速提高；增加血容量，腎小球濾過率增加；增加腎小管內(nèi)滲透壓，抑制水分及部分電解質(zhì)的回收。顱內(nèi)壓增高

（2）、常用藥物

★（1）甘露醇（mannitol）靜注后20min起效，2－3h達作用高峰，作用維持6－8h時，無明顯“反跳現(xiàn)象”，為治療腦水腫的首選藥。

用法：靜滴，每次按1－2／kg體重計，一般用20%甘露醇125－250ml，于0.5－1h內(nèi)滴完，每4－6h可重復(fù)給藥。

主要副作用：腎小管損害。顱內(nèi)壓增高2、利尿脫水藥物

（1）、藥理作用:本類藥物能抑制腎小管對氯和鈉離子的再吸收，產(chǎn)生利尿作用，間接地使腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低。利尿作用較強，但脫水作用不及甘露醇。且易引起電解質(zhì)紊亂。

（2）、常用利尿脫水藥

★速尿（Lasix）為速效強效利尿劑。2-5min起效，0.5-1h發(fā)揮最大效力，作用持續(xù)4-6h.

用法：副作用：顱內(nèi)壓增高28

激素治療的護理地塞米松5-10mg，靜脈或肌注氫化可的松100mg靜脈注射，每日1-2次潑尼松5-10mg口服，每日1-3次激素引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血、增加感染機會，應(yīng)加強觀察及護理。顱內(nèi)壓增高29

輔助過度換氣的護理PaO212-13.33kPa(90-100mmHg)PaCO23.33-4.0kPa(25-30mmHg)過度換氣副作用是腦血流減少。顱內(nèi)壓增高30

冬眠低溫治療體體溫降至30℃，腦代謝降低50%，CSF壓力降低56%；體溫每下降1℃，腦血流減少6.7%，

CSF壓力降低5.5%；低溫提高ATP含量及腺苷酸激酶活性。顱內(nèi)壓增高31

冬眠低溫治療適應(yīng)癥:中樞性高熱、原發(fā)性腦干損傷或嚴重腦挫裂傷腦血管病變所致腦缺氧、鞍區(qū)及腦室內(nèi)術(shù)后高熱自主神經(jīng)功能紊亂各種原因嚴重腦水腫致顱內(nèi)壓居高不降。禁忌癥:全身衰竭、休克、年老、幼兒嚴重心血管功能不良。顱內(nèi)壓增高冬眠合劑的配方：

氯丙嗪50mg

冬眠一號異丙嗪50mg

杜冷丁100mg

異丙嗪50mg

冬眠二號杜冷丁100mg

海得琴0.6mg顱內(nèi)壓增高

異丙嗪50mg

冬眠四號杜冷丁100mg

乙酰普嗎嗪20mg

冬眠三號

冬眠五號

冬眠六號

顱內(nèi)壓增高34

腦疝brainhernia任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高38

顱內(nèi)壓增高39

分類顳葉腦組織(鉤回，海馬回)移位，被擠入小腦幕切跡下方，壓迫中腦和牽拉同側(cè)動眼神經(jīng)，稱為小腦幕切跡疝或顳葉鉤回疝。幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。一側(cè)大腦半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)大腦半球，稱為大腦鐮下疝或扣帶回疝。

顱內(nèi)壓增高40

臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝進行性意識障礙:疝入

腦組織壓迫中腦，阻斷了腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷、昏迷?；紓?cè)瞳孔散大:先小后大，直接、間接光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球外斜。對側(cè)肢體癱瘓。劇烈頭痛，頻繁嘔吐。生命體征紊亂:Cushing氏反應(yīng)。腦干損害:雙側(cè)肢癱、瞳孔散大，眼球固定。顱內(nèi)壓增高41

枕骨大孔疝劇烈頭痛，頻繁嘔吐頸項強直或強迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙出現(xiàn)晚，沒有瞳孔及肢癱改變迅速出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。顱內(nèi)壓增高42

治療原則腦疝的搶救要求能早期發(fā)現(xiàn)，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內(nèi)高壓，緩解腦疝。脫