小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹本次查房涉及的疾病為小兒病毒性腦炎，這是指病毒直接侵犯腦實(shí)質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎。該病在小兒時(shí)期較為常見(jiàn)，一年四季均可發(fā)病，多由腸道病毒、單純皰疹病毒、腺病毒等引起。病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，會(huì)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)，使神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死，嚴(yán)重時(shí)可影響患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)的有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡、驚厥、意識(shí)障礙等，部分患兒還可能出現(xiàn)肢體癱瘓、失語(yǔ)等癥狀。及時(shí)診斷和治療，并配合精心的護(hù)理，對(duì)患兒的預(yù)后至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，5歲，因“發(fā)熱伴頭痛、嘔吐3天，抽搐1次”入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈稽留熱，伴有頭痛，為前額部持續(xù)性脹痛，同時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日3-4次。家長(zhǎng)未予重視，自行給予退熱藥物（具體不詳），體溫可暫時(shí)下降，但很快又升高。入院前1小時(shí)，患兒突然出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直-陣攣性抽動(dòng)，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，緩解后患兒精神萎靡，嗜睡。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“病毒性腦炎？”收入院?；純杭韧w健，無(wú)傳染病接觸史，按國(guó)家規(guī)定計(jì)劃免疫接種。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般情況患兒入院時(shí)體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓90/60mmHg。神志嗜睡，精神萎靡，查體欠合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)狀態(tài)：嗜睡，呼喚能睜眼，對(duì)簡(jiǎn)單指令有反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍。顱神經(jīng)：瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙眼球活動(dòng)自如，無(wú)斜視、復(fù)視。面部表情對(duì)稱(chēng)，口角無(wú)歪斜。聽(tīng)力粗測(cè)正常，吞咽反射存在。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常。無(wú)明顯的肢體癱瘓及抽搐發(fā)作。感覺(jué)系統(tǒng)：痛覺(jué)、觸覺(jué)等淺感覺(jué)檢查患兒不配合，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估。反射：膝跳反射、跟腱反射等生理反射存在，對(duì)稱(chēng)引出。病理反射未引出。腦膜刺激征：頸抵抗陽(yáng)性，克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例52%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。腦脊液檢查：壓力200mmH?O，外觀(guān)清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)80×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)0.6g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。腦電圖：可見(jiàn)彌漫性慢波，以額顳區(qū)明顯。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。四、護(hù)理問(wèn)題體溫過(guò)高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。急性意識(shí)障礙：與腦實(shí)質(zhì)炎癥導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損有關(guān)。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與抽搐發(fā)作有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與嘔吐、食欲下降有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等。焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情重、預(yù)后不確定有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）體溫過(guò)高的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、頭部冷敷等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如布洛芬混懸液，并觀(guān)察用藥后的效果及不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度55-65%。鼓勵(lì)患兒多飲水，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)散熱。（二）急性意識(shí)障礙的護(hù)理密切觀(guān)察患兒的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每小時(shí)記錄一次。若發(fā)現(xiàn)患兒意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持患兒呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。做好基礎(chǔ)護(hù)理，每日口腔護(hù)理2-3次，保持口腔清潔；定期更換床單、被褥，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（三）預(yù)防受傷的護(hù)理患兒抽搐發(fā)作時(shí)，立即將其平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，清除口腔內(nèi)異物，用牙墊或紗布包裹的壓舌板置于上下磨牙之間，防止舌咬傷。抽搐時(shí)切勿強(qiáng)行按壓患兒肢體，以免引起骨折或脫臼。病床兩側(cè)安裝床檔，防止患兒墜床。保持病室安靜，減少不必要的刺激，避免誘發(fā)抽搐。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒的口味和喜好，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、雞蛋羹、果汁等。少量多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起嘔吐。若患兒嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，并靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸等，以維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。觀(guān)察患兒的進(jìn)食情況及體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（五）預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理密切觀(guān)察患兒的顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢等，若出現(xiàn)上述癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇，以降低顱內(nèi)壓。嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免加重腦水腫。保持患兒大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。（六）心理護(hù)理主動(dòng)與家長(zhǎng)溝通，向其介紹患兒的病情、治療方案及護(hù)理措施，減輕家長(zhǎng)的焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂食、陪伴等，增強(qiáng)家長(zhǎng)的信心。及時(shí)解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，給予心理支持和安慰。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患兒張某因病毒性腦炎入院，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和護(hù)理，目前體溫已逐漸下降至37.5℃左右，意識(shí)狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，神志清楚，精神狀態(tài)有所改善，未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，進(jìn)食量逐漸增加。但仍需繼續(xù)觀(guān)察病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予抗病毒藥物治療，如阿昔洛韋注射液，具體劑量遵醫(yī)囑。維持靜脈輸液，補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，根據(jù)患兒的病情調(diào)整輸液速度和輸液量。密切觀(guān)察患兒的體溫、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，每2小時(shí)測(cè)量一次體溫，每4小時(shí)記錄一次生命體征和意識(shí)狀態(tài)。繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲